慢性咳嗽病源风痰瘀

　　咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病证。它既是一个症状，又是独立的一种疾病。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声称为咳嗽。因痰、声多并见，故以咳嗽并称。临床上通常将以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。现代医学认为慢性咳嗽病因尚不完全明确，治疗上无针对性，导致患者反复就医。


　　中医学对慢性咳嗽有“久咳”、“久嗽”、“久咳嗽”、“内伤咳嗽”等多种不同表述，在历代医籍中多有记载，《素问·咳论》曰：“五脏之久咳，乃移于六腑”，“久咳不已，则三焦受之。”《诸病源候论·久咳嗽候》曰：“久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。”《医学三字经·咳嗽》认为：“肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”慢性咳嗽病因病机甚为复杂，外感内伤皆可致咳，然详加审之则风痰瘀乃为其久稽不愈之根源。


　　风


　　《素问·玉机真脏论》：“风者，百病之长也，今风寒客于人……病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”风为百病之长，六淫之首，常兼挟他邪克于肺脏，“风盛则挛急”，以致肺失宣降，上逆而咳。程钟龄《医学心悟·咳嗽》：“咳嗽之因，属风寒者十居其九。”刘完素《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气皆令人咳。”张仲景《金匮要略》云：“风舍于肺，其人则咳。”巢元方《诸病源候论》：“风邪中于肺，故咳也。”皆论述风邪致咳。故诊治慢性咳嗽，世人多从风邪入手。


　　风有内外之别，外风自外受之，内风自内生之。肺为华盖，主呼吸，外邪入侵，首当其冲。正如《杂病源流犀烛》云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”风邪袭肺，治不得法，邪易留恋，风性走窜，肝气有余，内风易动，同气相求，内外相引，外风可以引动内风，内风也可夹杂外风。应叶天士“久病入络”之说，久病风邪不散，内伏络脉，与瘀相搏，气道挛急，咳嗽时作，缠绵不愈。


　　风邪不在肺卫之表而深伏肺络，故疏风解表罔效且久咳难愈，治疗时当遵《素问·至真要大论》“疏其血气，令其调达，以致和平”及叶天士“久则邪正混处其中，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”之训，藉“虫蚁血中搜逐以攻通邪结”为指导，“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类。”故临证时当以逐风通络为要，注重运用虫类药物。如僵蚕辛咸平，入肝肺胃经，有祛风解痉、化痰散结之用；全蝎咸辛平，其息风止痉之力较强，化痰之力也佳，有稀释痰液的作用，常用于痰稠难咯者；娱蚣功同全蝎，唯性味辛温而异，因秉辛散走窜之性，息风止痉平喘、通络解毒散结力强。


　　痰


　　痰饮瘀血，阻于肺窍，均可出现咳嗽。张仲景列专篇论述了痰饮咳嗽，《金匮要略》：“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。”《伤寒论》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳。”后世医家亦多有此论，《圣济总录》曰：“论曰伤寒咳嗽者，寒气留客于肺也，肺虚受寒，微则为咳嗽，然又有邪热客于上焦，其人必饮水，水停心下，水气乘肺而咳嗽者，当熟察之。”《太平圣惠方》云：“夫肺气壅实，上焦有热，饮水停留，在于胸腑，与热相搏，积滞而成痰也，肺主于气，今邪热搏于气，气道否塞，不得宣通，但心胸烦闷，痰滞不利，故令咳嗽痰唾稠黏也。”《医门法律》“咳嗽必因之痰饮，而五饮之中，独膈上支饮，最为咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即无外邪，而支饮渍入肺中，自足令人咳嗽不已。”均阐述了咳嗽与痰饮的密切关系，故慢性咳嗽治疗中治痰尤为重要。


　　痰有寒热之异，证有虚实之殊，求咳之寒热虚实在四诊中莫贵于辨痰之色、质、量、味、形、嗅为之可靠，因咳嗽病位在肺，且肺又为贮痰之器，由器而排出之痰，常能真实反映病证之症结所在，倘能与他诊密切结合，合理取舍，则咳嗽机因在握，病无遁形，为治疗提供了确切依据，故慢性咳嗽之诊治中尤应注重辨痰治痰。据痰之性质之不同，又当疏风化痰、温肺化痰、清热化痰、理气化痰、燥湿化痰、宣肺化痰、润燥化痰、行气化痰等分用之。


　　瘀


　　《素问·经脉别论》云：“肺朝百脉。”百脉之精气朝会于肺脏，血脉和则肺气畅，肺的生理功能正常，气血津液散布全身。肺气壅塞郁闭则血行不畅，气滞血瘀。慢性咳嗽病程较长，耗伤正气，肺病既深，气虚气滞，血液迟缓，滞塞壅遏，瘀阻肺络咳而不已。瘀血为病理产物后也成为致病的因素。肺的宣发肃降功能失司则水湿停聚成痰，痰浊阻于脉络则血行不畅为瘀，痰浊阻滞气机亦成气滞血瘀。痰为阴邪，其性湿浊，湿性黏腻，致病难愈。病久入络，脉络瘀滞，痰瘀互结，阻塞肺络，肺失宣降而致咳。慢性咳嗽原因虽多，然由肺之主气乏权，呼吸吐纳不利，而有咳逆上气则同，故止咳宁嗽降气化痰为历代医家所习用，少验罔效之例虽由病程过长，机因烦杂之客观原因外，与肺主气为多气多血之脏，诊治者常用补泻肺气，很少辅以活血调营不无关系。叶天士亦认识到咳嗽“初病在气，久病在血”，故慢性咳嗽临证常辅以活血调营，通络逐瘀之法。俾气血调和，肺之生理功能便可顺利恢复。正如唐容川在《血证论》所说：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”


　　慢性咳嗽经久不愈，机因繁杂，风痰瘀交错为患，脏腑功能失调，常表里同病，虚实一体，寒热错杂，临证时当详辨病机，审因论治，切忌见咳止咳。