对中医药治疗幽门螺杆菌感染相关性胃肠病的思考

近10余年来在中医理论的指导下，结合现代医学的新成果，对幽门螺杆菌(Hp)感染性胃病的中医病因病机、辨证诊断、治则方药、基础实验等方面进行了广泛而卓有成效的研究，取得了可喜的成果，但现代医学治疗Hp的标准已摒弃了清除的概念，要求达到根治，且现代医学“三联”、“四联”疗效的高根除率均对中医药治疗Hp带来新的挑战，同时也带来了机遇。本文就近10余年来中医药治疗Hp相关性胃病存在的问题和今后的发展提出几点不成熟的看法。


1 中药体外抑杀Hp实验的局限性


国内外学者运用细菌培养的方法对具有抑制或杀灭Hp作用的中药进行了筛选。采用单味中药如黄连、黄芩、大黄、大蒜、鸦胆子等进行抗Hp的实验，结果显示单味中药对Hp有明显的抑制作用n]。复方中药体外实验显示，猴头菇口服液能抑制Hp刺激TNF—a产生，对该菌所致的脂质过氧化具有抗氧化能力，从而起到保护胃上皮细胞，促进胃炎愈合的作用。此外，该口服液也具有一定的刺激淋巴细胞的作用，从而在某种程度上增强人体免疫功能，最终起到抗Hp感染的作用_2]。徐艺等-3 对脾胃常用方剂及清幽养胃方做抑菌试验，显示高度敏感为左金丸，其最小抑菌浓度(MIC) 是1：320，中度敏感为香连丸和清幽养胃方，MIC分别为l：8O和1：20。韩玉山、张淑琴等[4 对龙黄合剂进行抑菌试验，表明此方有较好的抑Hp的作用。


综上所述，虽然中药的单味药和复方对Hp的体外抑菌试验取得了可喜的进展，表明其对Hp体外有良好的抑杀作用，但其局限性显而易见，Hp借助细菌动力、尿素酶活性及黏附机制等，使其定值于胃内胃型黏膜上皮表面和黏液底层，体外的抑菌试验和胃内的环境有着很大的差别，其体外作用的中药有效成分，能在体内发挥作用，必须在胃的酸环境下稳定不被胃酸破坏或很少被破坏，且能透过胃黏液屏障在胃黏液下层和胃黏膜上皮表面达到有效的抑杀浓度。另外，体外的抑菌试验忽视了中药制剂经肠胃吸收后所起的通过调节机体的整体功效达到抗Hp的作用。由于体外抑菌试验受多方面因素影响，无法从本质上来解释中药抗Hp真正的疗效机制。借助动物模型进行体内抗Hp的研究是以后发展的方向，从细胞动力学、分子生物学角度研究Hp对胃黏膜的作用机制已成为热点。


2 Hp感染临床辨证分型的多态性


许多学者进行了幽门螺杆菌感染与中医证型关系的研究，结果却见仁见智。Hp相关性胃病属中医“胃脘痛”范畴，对其辨证分型与Hp感染的关系，中医临床工作者作了大量尝试。如王立等 对1 366例慢性胃炎、消化性溃疡患者进行胃黏膜和Hp检测与中医证型关系分析，Hp阳性者以实证多见，Hp阳性率在不同中医证型中依次为脾胃湿热> 胃络瘀血>肝胃不和>脾胃虚弱，胃黏膜病理活检显示，其炎症程度越重，Hp阳性率越高；湿热、瘀血明显的Hp检出率高于单纯脾虚证。冯莲君等I7]对210例胃脘痛的不同中医证型与Hp感染及胃黏膜的组织病理变化进行了观察，结果表明，中性白细胞浸润及渗出坏死越明显，Hp阳性率越高，脾胃湿热型Hp阳性率(87．14 )明显高于肝胃不和型(42．85 )及胃阴亏虚型(54．05 )。脾胃湿热型61．43 表现为慢性活动性胃炎，肝胃不和型64．29％表现为浅表性胃炎，脾胃虚寒型60．78％表现为消化性溃疡，提示Hp感染继而引起的胃黏膜组织病理改变与中医分型有一定关系。通过以上中医分型可以看出，Hp的感染与中医分型之间的关系，各家报道存在一定的差异。其一，与各自选择的病种的不同有关，因为Hp相关性胃病包括慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡、MALT淋巴瘤、胃癌等，尚与胃炎与溃疡是否是活动期有关。其二，笔者推测可能与各自感染的Hp的菌株的不同血清型是否含cagA基因和是否表达cagA及vacA蛋白有关。再者还可能跟各自的证型分类标准和各自的辨证经验有关。但不管怎样，Hp阳性者以实证多见，其中湿热(毒)明显高于脾胃虚寒者和其它证型。Hp属中医“邪气”的范畴，且多具“热毒”的性质，这是多年来中医在该领域研究中所达成的共识。中医对疾病的认识是一种整体的概念，但仅限于“邪”、“毒”的狭隘范围而径投清热解毒药，常致苦寒败胃而损伤脾胃。我们通过多年的研究认为，Hp感染，邪气侵袭，正邪相争，终致正虚邪实，所以当活动期后往往表现为正虚邪实、虚实夹杂证，这也是有人报道Hp相关性胃病中医分型以脾胃虚弱为多的原因。鉴于本病的中医病证诊断标准不一，临床辨证往往因个人经验水平的不同而辨证结果各异，主观随意性大，难以准确定性、定位、定量，这是当前探索I临床证治规律，科学评价疗效，并提高可重复性的障碍。据不完全统计，国内文献见诸报道的分型有10余种，因此，采取多中心、多因素、大样本Hp流行病学调查，用Fox Base 建立数据库，用SAS统计软件对临床资料进行描述性分析，对所调查相关症状进行单因素条件logistic回归分析，筛选有意义的变量，再对有意义的变量进行多因素逐步logistic回归分析，寻求本病中医证的金标准特异性指标或关键指标，使其对证的定位、定性及定量更加规范化和科学化是解决中医分型多态性的有效方法。


3 疗效判定的规范性和敏感性


目前存在着Hp清除和Hp根除两个概念，前者系指治疗结束时复查Hp阴性，后者是指停止治疗4周之后复查Hp阴性。清除只是抑制，停药之后Hp很快再现，根除是Hp感染治愈，停药后不易复发。目前现代医学在评价治疗Hp的疗效时已摒弃了“清除”的概念，而以根除作为评判的标准。迄今为止的中医药治疗Hp的疗效报道，大部分只提供清除率的数据，根除率资料很少，同时大多数的临床试验样本含量少，且未采取随机双盲的分组方法，缺乏大样本多中心的前瞻性研究，降低了其疗效的可信性。同时各家的Hp感染的诊断标准和疗效的判定标准不统一也影响了中药治疗Hp研究的进展，大多数普遍采用快速尿素酶试验来判断Hp感染与否，但胃内产生尿素酶的细菌并非只有Hp，此外胃内Hp少时可使尿素酶试验呈假阴性。组织切片染色的病理组织学检查固然可靠，但Hp在胃内并非弥散性分布，因此，有可能取到的某块胃黏膜活组织不含Hp，所以在判定疗效时，必须采取组织切片染色的病理组织学检查的方法，在胃窦和胃体同时取胃黏膜活组织进行检查，培养和组织切片染色要求在胃体和胃窦各取2块，只有两处Hp检查均阴性才能认为被真正根除。这是由于Hp治疗时，胃内环境发生了改变，细菌可由胃窦移行到胃体部。以往在胃窦部活检Hp阴性而误认为Hp已根除，实际上胃体部仍存在Hp，以后可回到胃窦部，所以判断抗Hp感染的疗效，要求胃窦和胃体同时取材送检，而目前中医药治疗Hp的报道大多不能做到这点。

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