营卫运行是睡眠机枢

　　《内经》认为营卫之气的阴阳出入、循环运行，是睡眠的机枢所在，营卫运行出入阴阳之分，是魂魄离合的前提。卫气出于阳而寤，魂魄相合而随神外张，若其离也，即病幻觉、神志失常；卫气入于阴而寐，魂魄亦相合而随神内敛，若其离也，即魂不守舍而梦，亦有魄失所主而睡行者。营卫运行是睡眠的机枢所在，体现在人之营卫循环往复运行与昼夜交替周期相应。《内经》有关营卫之气的运行和会合，除《灵枢·营卫生会》外，尚有《灵枢·营气》、《灵枢·五十营》、《灵枢·卫气》、《灵枢·卫气行》等多篇有载，其说法总结如下。


　　关于营气的运行。营气运行的主体路线是循十二经脉之顺序运行，始于肺，终于肝，复还于肺。其支别的路线则是从足厥阴别出，循督脉，过任脉，复入于手太阴经，即“阴阳相贯，如环无端”。


　　关于卫气的运行。《内经》关于卫气运行的记载，散见于多篇之中。由于卫气为水谷之悍气，不受脉道的约束，所以其运行路线呈现多样化特征。归纳起来有三个方面：一是营行脉中，卫行脉外，二者并行。如《灵枢·卫气》所载：“其浮气之不循经者为卫气，其精气之行于经者为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无端。”二是如《灵枢·营卫生会》所述，昼行于阳，夜行于阴，各二十五度。三是卫行脉外，散行于肌肉、皮肤、胸腹、脏腑，如《灵枢·邪客》所云：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间而不休者也。”此三种途径，第一种为基本方式，第二、第三种为调节方式，体现了卫气 分布广泛、运行迅速，应激能力强的特点，是完成温煦、卫外等功能的前提和基础。


　　关于营卫的会合。营卫的会合可分为营气自会、卫气自会、营卫交会。营气自会指营气的运行始于手太阴，终于足厥阴，而复会于手太阴。营气运行一周在手太阴相会一次，一昼夜相会五十次。卫气自会指卫气昼行于阳，在足太阳会；夜行于阴，在足少阴会。由于足太阳与足少阴互为表里，故每次运行均经历少阴，所以《灵枢·邪客》云：“常从足少阴之分间，行于五脏六腑。”营卫交会，其一是指营卫脉内外交会。营行脉中，卫行脉外，在运行中二气相互感应、贯通、交会；其二是指营卫运行五十周次后有一次大的会合，称为大会。《内经》认为营卫大会是在各自运行五十周之后，于夜半子时而会合于手太阴。


　　睡眠障碍包括失眠、嗜睡等病症，《内经》称为“目不瞑”、“不得卧”、“不得眠”、“多卧”。关于《内经》营卫失常与睡眠障碍，分析其病机不外以下二方面。


　　一是营卫运行失常。《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。”可见外邪侵犯，导致卫气运行不能顺利入于阴分，形成夜晚卫强营弱的病理状态，夜晚阳盛，精神亢奋，故不眠。而多卧则是由于卫气久留于阴分，不能出于阳，导致卫气白天不能完全行于阳分所致，《灵枢·大惑论》云：“人之多卧者，何气使然……肠胃大则卫气留久，皮肤涩，分肉不解则行迟，留于阴也久，其气不精则欲瞑，故多卧矣”。《素问·逆调论》有“胃不和则卧不安”的论述，虽为阐述胃阳明气逆有喘不能安卧而立，胃阳明之气逆，营卫之运行则会受到影响。由上卫气昼夜运行图可以看出，卫气由阳入阴的最后经脉是手阳明大肠经和足阳明胃经，而由阴出阳的最后经脉是足太阴脾经，因此提倡对失眠多卧均应紧紧抓住脾胃调治。后世医家延伸其涵义，认为营卫之产生皆与脾胃有关，凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，均可导致脾胃功能障碍，营卫运行失常，导致昼不精夜不瞑。


　　二是营卫虚衰。营卫之气衰少，气血阴阳相对平衡失调，神志不宁也是发生不寐的基本病机。营卫二气有规律的运行，在人体表现为节律性的寤寐交替。由于卫气有振奋神气的作用，所以当卫气行于阳分时，人的精力旺盛，当卫气行于阴分时则表现为精神困倦，而能目瞑安睡。如少壮之人气血盛，营卫运行如常，能昼精夜寐；老衰之体气血衰，营气衰少而卫气乘虚内争，营卫失和，故昼不精，夜不寐。后世医家赞同此观点，并有诸多论述，巢元方《诸病源候论·大病后不得眠候》云：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”《张氏医通·不得卧》也有“不寐有二，有病后虚弱，有年高人血衰不寐”的论述。


　　值得注意的是，治疗失眠之病，在养心安神等法之外，调节营卫之行，使气血流畅充盛，为其重要途径，张仲景《金匮要略》桂枝龙骨牡蛎汤治男子失精、女子梦交、目眩等，后世用于治疗神经衰弱、失眠就宗于此。


　　另外，由于脾胃之气可以转枢营卫之气的运行，故临床失眠之证，常可通过调理脾胃而获效。《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷（满），不得入于阴，阴虚故目不瞑……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”此失眠证系因邪客五脏，导致卫气不能入于里所致，治疗用半夏秫米汤。半夏汤系半夏、秫米组成，二者均入脾胃之经，善化痰湿之滞，而调畅脾胃之气，从而转枢卫气的运行而起到治疗失眠的作用。后世历代医家治疗失眠证，多取法于此，如张仲景设酸枣仁汤治疗虚烦不眠，所用茯苓、甘草；《本事方》以鳖甲丸治疗胆虚不寐，含党参、黄芪；《千金要方》温胆汤治疗痰热不眠，组方用二陈加竹茹、枳实；吴鞠通用黄连阿胶汤治疗“少阴病……心中烦，不得卧”，方中用鸡子黄，等等，皆体现了通过调理脾胃，畅达卫气治疗失眠的机理。


　　笔者在临床中常用二陈汤加减从调畅脾胃之气入手论治失眠症，疗效肯定。张某，女，41岁，2011年4月10日诊治。主诉失眠伴心悸、气短3个月。现症见：失眠，每晚能睡3~4小时，多梦，心悸气短，面色晦暗，每天傍晚18点~19点间无诱因即感到恐惧，不敢独自出门，月经量少，色暗有血块，大小便可，食欲不振。舌淡暗苔薄白，脉滑数。此属痰湿阻滞中焦阳明而致失眠，治以调畅脾胃，化痰解郁，予二陈汤加减：清半夏10克，青陈皮各6克，茯神10克，枳实10克，竹茹8克，石菖蒲12克，桂枝10克，远志10克，丹参12克，鸡血藤12克，炙甘草10克，黄芩12克，生龙齿25克。二诊：服7剂后，睡眠明显改善，情绪可自控。守方继服7剂，诸症明显减轻。全方陈皮、半夏之力强于半夏秫米汤中的半夏一味，枳实、竹茹之力亦强于上方中的秫米，仿半夏秫米汤之义，化痰湿之滞，而调畅脾胃之气，是谓药证相合。