通里攻下法的历史演进

　　通里攻下法是运用通便下积，荡热除实，或泻水逐饮类方药，促使停留于体内的宿食燥屎、瘀血、水饮从下窍而出，达到里气和通、邪实外泄的一种治疗大法。


　　《素问·阴阳应象大论》明确指出：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”说明里热内结、腑实腹满者当用攻下之法，尽管《内经》未论及具体方治，但这对后世掌握通里泻下治法的运用原则，显然具有指导意义。


　　汉末张仲景于《伤寒论》、《金匮要略》中匠心独运，组制承气汤泻实，大陷胸汤、丸逐水，十枣汤涤饮，抵当汤泄瘀，开泻下法用治阳明腑实、瘀结、水饮诸变之先河。这些方剂巧思效宏，药应证情，丝丝入扣，无疑值得后人进一步探幽索微，借鉴效法。


　　宋金时期刘完素论治外感病颇多创见，提出“表证未解，可攻里”的理论，自制防风通圣散主治风淫外袭，邪郁不解，化热成实，形成表里俱实，风火壅盛之候，疗验卓著。张从正尤以攻下法名震于世，临床疗疾推崇下法，认为“积聚陈垄于中，留结寒热在内”均应尽逐，宜用下法。泻下能使“陈垄去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中有真补焉”。所著《儒门事亲》进一步扩充下法具有磨积、逐水、通经、降气及催生、下乳等多方面效应，诸如浊水停积、壅结不去、疮肿锨痛、打仆闪挫、汤沃火烧、车碾犬伤等俱可投用泻下之法。


　　时至明清，随着温病学的兴起、昌盛，本法日趋发展完善。明代吴有性鸣高立异，灼见粲然，吴氏《温疫论》首倡“温病下不厌早”，“客邪贵乎早逐”。强调“邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏”，务“知邪之所在，早拔去病根为要”。认为通里泻下不仅是通便泻实，且乃荡热清燥，属治本之举。指出“温疫可下者，约三十余症”，总结出一套攻下宜忌理论，立说精当，示人规范。陶华鉴于燥实内结，气血已衰之邪实正虚病证，泻下则元气不支，补正则邪实益壅，遂组制黄龙汤等，藉以攻补兼施，正邪并顾，临床运用颇广。应用攻逐法治疗水肿杂病，明代名医张介宾独具心法。张氏治水治肿，既注重温阳补肾，以奋气化法，又推崇“古法”治肿，大剂攻逐，导水浚利，以泄壅滞。他在《景岳全书·肿胀》说：“古法治肿，大都不用补剂，而多用去水等药，微则分利，甚则推逐……如舟车、神佑丸、浚川散、禹功散、十枣汤之类，皆所以逐水也”。张氏认为只要“审证的确”，“则此等治法诚不可废”。


　　温病里实内结，其通里泻下乃必用之法。清代著名医家叶桂《温热论》指出：“三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法”。并针对三焦湿热蕴蒸不解，与肠腑积滞交相搏结的病理特点，叶氏提出“下之宜轻”，法应轻下、频下，至便燥为止，“必大便硬，慎不可再攻”的运用方法。确实思虑缜密，所论切合因机，值得师法。吴瑭著述《温病条辨》，承仲景之旨，发承气之微，在《伤寒论》大承气汤、小承气汤、调胃承气汤的基础上，灵活变通，广为制方，化裁成宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤诸方，极大地丰富了本法的证治内容。清代名医陈士铎倡导阳水肿甚，证实邪实，正尚未衰，而当下脉症俱见，务应抓紧时机，主以攻逐，“直夺其水势”。在《石室秘录·水肿治法》阐析说：“水势滔天，必开决其水口；，则水旋消”。可见，湿热壅结三焦，隧道闭塞的阳水实证，堪从荡下逐水立法。   


　　近几十年来，为了阐明通里泻下法的作用机理，我国中西医药界的有识之士，对其进行了广泛深入地研究。业已证实本法所属的大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等有泻热、通便、抗菌、抗病毒、抗炎、排毒、解痉、利胆等效应，能加速胃肠道蠕动，增加胃肠道容积，明显地改善胃肠道血运供应，增强组织灌流和氧利用，抑制内毒素引起的肠壁血管通透性增高，维持跨膜电位差，保护肠黏膜屏障，促进腹腔内陈旧性出血迅速吸收，预防术后腹腔内粘连，以及促进胆囊收缩，使奥狄括约肌松弛，胆汁分泌增加，改善呼吸功能，防止肺损伤和消除肺水肿，并对肝肾功能具有良好的调节和保护作用。


　　概言之，其三承气汤通腑泻热的疗验机理有四点：一是增加大肠蠕动，软化粪块，以排除肠内容物，运用于多种病证发生的不大便，或大便干硬，艰结难下；二是通过肠道排出有毒物质，消除和杜绝相关有毒物质为消化道吸收，继而发生神经中毒症状；三是刺激大肠，使之充血，从而诱导性地消退其他部位发生的充血症状和炎症；四是排除肠道内发酵之腐败物，而用于胃肠消化不良，食物发酵腐败，刺激肠壁引起的肠炎、痢疾等。


　　此外，药理研究证实，由甘遂、京大戟、芫花、牵牛子等组合的十枣汤等方，药效峻猛，对肠黏膜有强烈刺激作用，不但可引起峻泻，且兼有利尿效应，从而使大量水分从大小便排出，适用于水肿、胸水、腹水等病变。  


　　目前，通里攻下类方药主要用于治疗流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、急性肠梗阻、急性阑尾炎、胆系感染、胆石症、急性胰腺炎、病毒性肝炎、重症肺系感染、脑血管意外、急性出血坏死性小肠炎、中毒性细菌性痢疾等，还可应用于渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎、肾病综合征、急慢性肾功能衰竭等所致的全身水肿、胸水、腹水等疾病。