《内经》对五脏气机输布的认识

　　脏腑气机的升降出入特性是通过脏腑的生理活动所体现的。人的生命活动，即是气的升降出入运动。如《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可见，气的升降出入须协调平衡，才能维持人体正常的生理活动。


　　《素问·禁刺论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”此处所言，即从气机输布运行论五脏功能特点。气机输布运行是五脏功能的重要特征，肝气从左生升，肺气从右肃降，相反相成；心属火性炎散其气布于表，肾属水性内沉其气治于里；脾主运化如信使之运行不息，胃主受纳如市之百物汇聚。具体分析如下。


　　肝生于左，肺藏于右


　　《素问·阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也。”张介宾注：“阳左而升，阴右而降。”即说明就自然界而言，左为天地之气升发之途，右为天地之气收降之路，故称左右是阳升阴降的道路。比拟于人体，亦是如此。


　　“生”之本义，《玉篇》谓“起也”，王冰注：“生，动出也。”张介宾曰肝木主“发生”。显然，生，即生发上升之意。肝生于左，说明人体升发之气由左上升，归肝所主。其临床意义在于，肝病多见左侧部位的疾病，如《素问·刺热》“肝热者左颊先赤”；《灵枢·邪气脏腑病形》“肝脉微急为肥气，若覆杯”；《难经》认为肥气的部位在左胁下；孙思邈《备急千金要方》“肝咳者，其状左胁痛”。


　　同样，肺藏于右的实质，是通应金、秋的生理特性，说明人体肃降之气由右下降，归肺所主。其临床意义在于说明，肺病多表现为右侧部位的病变特征，如《素问·刺热》说：“肺热病者，右颊先赤。”陈复正《幼幼集成》言“右颊配肺”，“以候脏气之强弱耳”；《难经·五十六难》认为“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯，久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅”。同时，亦有人认为此句对脏气位置的描述是“河图”象数模式在医学中应用的体现。


　　心部于表，肾治于里


　　有从属性上注解，认为表里为阴阳之意，如张志聪注：“心为阳脏而主火，火性炎散，故心气分布于表；肾为阴脏而主水，水性寒凝，故肾气主治于里。”亦有人从解剖位置上理解，认为表里为外内、上下，如马莳注：“心属阳，居于膈上，故心部于表；肾属阴，居于膈下，故肾治于里。心为五脏部主，故称曰部；肾间动气内治，故称曰治。”《素问·太阴阳明论》云：“阳者天气也主外，阴者地气也主内。”故可说明此句经文是指心为阳脏，位居膈上，其性属火，其气部于表；肾为阴脏，位居于下，其性属水，藏精而主内。朱震亨在《格致余论·臌胀论》中提到：“心肺之阳降，肝肾之阴升。”以水火而言，“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷己”。


　　心肾功能正常，互相协调，保持动态平衡，就称为“心肾相交”，也叫做“水火既济”。升降失常，则出现各种病证，当治以恢复水火升降之常。如用治心火偏亢，心肾不交之怔忡、失眠的交泰丸，方出《韩氏医通》，由黄连、肉桂心两味药物组成，共奏交通心肾，清火安神之功。


　　而皮肤感知觉异常的表病多从清心开窍来论治，疗效确切。笔者早年侍诊王洪图教授，曾遇一病人患全身皮肤刺痛之证，现详述如下。张某，女，51岁，主诉全身皮肤刺痛1月余。触摸皮肤刺痛更甚，腰及颈项部皮肤刺痛更加剧烈，持续性刺痛，无论坐卧不得缓解，伴心慌、心烦、睡眠欠佳、盗汗，食可，二便调。舌质暗，苔薄白略腻、舌中间有剥落，脉象节律欠调、左弦细略数、右弦滑。观其皮肤颜色无明显异常。证属心经郁热，拟用凉血清心之法。方药多选用黄连、丹皮、赤芍、炒栀子等清心热而凉血，以清除其在表之邪，药与证应，服用6剂后皮肤疼痛基本消失，继服6剂即告痊愈。因此，皮表之病，不应忽视从心论治这一途径。


　　脾为之使，胃为之市


　　“之”指五脏。趋走不息谓之使，百物聚集谓之市，如高世栻云：“脾主为胃行其津液，以灌四旁，故脾为之使。胃为水谷之海，众物所聚，故胃为之市。”由于使、市也就是畅通无阻之意，可引申为转枢，故后世医家将此引申为脾胃的转枢功能，即脾胃有转枢五脏气机的作用。肝升肺降，心表肾里，脾胃居于中焦以转枢，如此脏腑气机输布构成了一个动态的、连续的、完整的系统，而这个系统中脾胃位居中焦、有升有降、通连表里内外上下，是其关键，不仅帮助各脏气机输布，也制约各脏气机的过度升降，而且维持其和谐状态，起着调度、协调的作用。


　　由于脾胃对人体五脏之气的这种转枢、斡旋作用，一方面脾胃之病可以表现为五脏气机的升降失常，黄元御在《四圣心源》中所说：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”中气一病，则气血精神无所不病。


　　另一方面，五脏气机升降失常的病证，往往可以通过治疗脾胃而获效。周慎斋《慎斋遗书》所谓：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，万无一失。”如李东垣《医学发明·两肾有水火之异》中三才封髓丹（天门冬、熟地、人参、黄柏、砂仁、甘草）为“降心火，益肾水”而设，而制方则苦寒与辛甘温并用，用黄柏之苦寒坚肾清火，天门冬、熟地滋肾阴，人参、甘草温补脾胃，用砂仁行脾胃之气。其人参、砂仁、甘草的用药目的，在于通过脾胃之气的健运，使肾精下泄之证得以治疗。本方不单可治遗精、下泄之证，凡属心肾不交，水火不济的病证，皆可使用。故《蒲辅周医疗经验》中治疗口疮时，药味虽有加减变化，但“皆用补土伏火之封髓丹”。汪讱庵《医方集解》载七气汤，治疗“七情气郁……胸满喘急”证，即肝气郁结不升、肺气失降的喘证，但其用药为半夏、厚朴、茯苓、紫苏、生姜、大枣。根据1990年版《中药大辞典》，方中除紫苏、生姜，其余均非升肝气、降肺逆之品，而是皆入脾胃之经。考其用药目的，亦不外通过脾胃之气的调畅，而使木气得疏，金气得降。其他如《伤寒论》桃花汤治疗少阴虚寒、下利脓血，用甘草、粳米补益中气，柯韵伯《伤寒来苏集》云：“故此制方，不清火，不利水，一惟培土，又全赖干姜转旋，而赤石脂、粳米得收平成之绩也”；张仲景在《伤寒论》中不仅将黄疸归入阳明经病中，而且在治疗的主要方药茵陈蒿汤中用大黄行胃腑之气，等等，其原理皆为通过调脾胃之气治疗五脏气机运行失常。