姜良铎论伏邪与透法

　　伏邪学说首应溯源于《内经》，砥定于王叔和，发展于明清时代。伏邪亦称为“伏气”。伏邪顾名思义，“伏”是隐藏、潜伏；“邪”是指随着气候变异所产生，并具有一定毒性的致病因素。《灵枢·邪气脏腑病形篇》指出：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”《素问·阴阳应象大论篇》云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”


　　伏邪学说这一概念，历来学者见解不一，有的本于《内经》理论，认为病邪的伏藏，都是前一季节感邪，后一季节发病；有的认为风寒无伏邪，温暑也有随感即发的；有的学者甚至不承认《内经》对病邪能够伏藏的认识；亦有把“伏邪”当作特有的病因或病类来认识。尤其在邪伏的部位上，医家们各执己见。


　　晋朝王叔和认为寒毒藏于肌肤。他指出，寒毒中而即病者为伤寒，中而不即病，寒毒藏于“肌肤”，至春变为温病，至夏变为暑病。宋庞安常认为邪伏少阴，他指出：“伏气为病，谓非时有暴寒而中人，伏毒气于少阴经，始虽不病，旬月乃发。”自庞安常提出后，周禹载、叶天士、张路玉、章虚谷、王孟英、柳宝诒等都与庞氏所说一致。吴又可认为邪伏膜原，他在《温疫论》中指出，邪自口鼻而感，入于“膜原”，伏而未发，不知不觉。其后蒋问斋、俞根初亦持此说。　　


　　毒邪的伏藏时间的长短，是受人体正气强弱所左右，不是一律都要经过一季或两季。只有在受到有关因素激发、引动时才从体内发出而发病。


　　伏气温病宜透解为其大法，“透”者，通也，显也。透邪法在于促进气血流畅，保证病邪向外出表的管道通畅，使怫郁之邪热由里向外转化，或径透出表卫而解。故姜良铎治疗伏气温病特别强调透邪。伏温毒邪易灼阴伤津，易致正虚，清泄里热、固护阴液、先表后里为其常法，而本病变化繁纷，治疗又须辨证求因，灵活施治，是为变法。


　　宣透膜原法


　　此法用于温疫初起，湿热秽浊伏于膜原，见憎寒壮热，寒热如疟，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，舌边深红，胎白腻如积粉，脉弦数。清代周学海补充描述了邪入膜原的证候，《医学随笔》中有云：邪入膜原，身中即隐隐常不自在，或头常晕眩，或身常汗出，或常畏寒畏热，或骤苦气短，不能任劳，或四肢少力，或手心常热，或小便赤涩，或大便常泄，或大便常秘，或饮食不消，或饮食倍增，或口常渴，或口淡少味，或舌苔倍厚，或夜不成眠，或多梦纷纭。


　　此时邪不在表，忌用发汗，胃腑不实，不宜攻下。宜化湿去浊透邪为主。薛生白指出：“初入膜原，未归胃腑，急急透解。”


　　方用达原饮。以草果仁辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪；厚朴芳香化浊，温开中宫，祛湿理气；槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，三药气味辛燥，可直达膜原，一宣透，一温开，一破结，调理气机，以复脾运。配黄芩清热燥湿，治内遏之湿热，知母清热滋阴，以防温邪化火伤津，白芍敛阴和里，以防诸辛燥药之散耗伤阴，配甘草清热解毒，调和诸药。使秽浊得化，热毒得清，阴液得复，病邪得解。


　　急透郁热法


　　伏气春温，伏热久郁阳明，故初起即呈现阳明郁热实证，如壮热，口渴，谵语，舌苔较黄，脉洪大。郁热当从外泄为易，法当以治里为主而解肌兼之。温热之邪郁遏阳明，里热炽盛，宜清解郁热为主，郁热一清，其邪自散，所以有治里而表自解者。


　　方用白虎汤加透肌之品，如葛根、连翘、蝉衣等，方重用生石膏，辛甘大寒，既解肌热，透邪外出，又可生津止渴，以制阳明郁热，而重在清泻肺胃，除烦热。配知母清肺胃气分之实热，则津液不耗而阴液暗长，既助生石膏以清热，又滋养热邪已伤之阴。甘草、粳米和胃护津，以防寒凉伤中之弊。配葛根、连翘、蝉衣以增清热解毒，引郁热之邪达表而解。


　　扶正透邪法


　　伏邪久郁少阴，邪入既深，不能遽出，且初起即见，身重，嗜卧，倦语，脉沉。始先用药深入肾中，领邪外出，则重者轻，而轻者即愈矣。少阴阴阳两虚，不能鼓邪外达，邪机深伏者。如果只助其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐其邪机仍深伏而不出。于大剂养阴托邪之药中，必须佐以鼓荡阳气之品，使伏邪外达三阳。若能在大队清滋之中加入一二味助阳之药，往往立见正复邪溃，常用药物有西洋参、玄参养阴益气，黄芩、黄连、羚羊角清热解毒，生地黄佐少量制附子补托少阴，配生地、淡豆豉滋阴透邪，桂枝、独活透邪外达。以奏益气助阳，寒热并用，扶正透邪，邪祛正复之效。


　　养阴托透法


　　邪热深伏少阴，耗液伤阴，正气亏虚，无力托邪外达，宜采用养阴托透之法，以促伏邪外达为顺。姜良铎从喻嘉言仿仲景麻黄附子细辛汤以透邪中悟出，其法可遵，其方不可泥。伤寒伤人之阳，温病灼人之阴，宜师其意而变其方药，倡养阴透邪之法。姜良铎治伏邪温病遵叶天士之经验，善用黄芩汤加味，黄芩汤清热坚阴，配元参、淡豆豉养阴领邪外达，热得清，邪得透。黄芩汤去大枣加生地、淡豆豉滋阴透邪；加白薇、粉丹皮清泄伏热；加青蒿、白茅根疏透少阳春生之气；加蝉衣、荆芥辛透达邪；加枇杷叶、海蛤壳清肃肺金，共奏养阴托透之效。


　　疏达托透法


　　邪热郁伏少阴，伏邪多由三阳或肺胃而出，临床可见少阴表现，又可见三阳或肺胃症状。一面助阴托透在里的少阴之邪，一面乘势疏透三阳或肺胃外达之邪。疏透不仅为祛散外达之邪所必须，亦能保证少阴之邪外透之管道畅通，使深伏阴分之邪顺利外透。疏达托透，相须为用。


　　伏邪未动者，伏于少阴；已动者，郁于少阳。托透少阴之邪，选药多用玄参、生地、淡豆豉、生牡蛎等；疏透少阳之邪，多选白芍、黄芩、青皮、柴胡、鳖甲等；加白茅根以助柴胡疏少阳生发之气。少阴伏邪，由三阳而发，法当透少阴之邪，外泄三阳之路。宜用生地、豆豉、玄参托透于少阴，桂枝开透太阳，领邪外出。柴胡、白茅根疏透少阳枢机而达表。大黄荡涤阳明郁热，配生石膏、薏苡仁、杏仁清气渗湿，以宣展气机。法度严紧，药证合拍。


　　疏达外透，应注重斡旋少阳枢机，疏发一阳春生之气，意在调动机体自身抗病祛邪能力以透邪外达。取太阳为少阴出路之说，即使太阳证不显，亦应在滋阴或益阴扶阳的基础上，加桂枝等开透太阳，使邪外透。姜良铎吸取叶天士、柳宝诒二氏伏气温病应用透邪法的经验，对于该病发热期呈现少阴伏气外发于太阳或三阳之证；低血压期表现少阴虚损无力托邪外出而内陷之逆证，早期多采用凉血散血、解毒透邪法治疗，取得了较好的临床疗效。