血管性痴呆的中医临床诊治认识与思考

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是由一系列脑血管因素(缺血或出血及急慢性缺氧性脑血管病)导致脑组织高级神经认知功能障碍为主的一组临床综合征。近些年来，随着对VD研究的不断深入，人们认识到早期发现、早期治疗Vii)，可以显著提高患者生活质量。


中医药在治疗血管性痴呆方面具有一定特色与优势，中医遵从“审证求因，辨证论治”的原则，将VD进行系统分型分期论治，取得了较好的疗效。现就近年来中医药治疗血管性痴呆的研究进展，包括病因病机、治则治法、辨证论治、以及单方单药治疗作系统回顾。


病因病机


VD属于中医“呆病”、“痴呆”范畴，病机可归纳为以下三点。王雅轩ll J认为，痴呆病位在脑，其本在肾，人体的形衰神衰皆由肾衰所致。颜德馨|2 J认为清灵之腑因瘀不能与脑气相接，即腑气不能与脑气相续，脑失所养，遂致发病。王四平等_3j认为痰瘀是vD基本病机，痰浊既可扰乱心神，亦可蒙蔽清窍，出现神识异常，心悸失眠，健忘痴呆，神昏谵语。王永炎院士[ j提出毒损经脉、脑髓的病机假说，指出本病与中风有共同的体质因素，中风后脑络瘀阻，浊毒内生，败坏脑髓，神机失用发为痴呆。因此浊毒是VD的重要致病因素。


治则治法


1．滋补肝肾益精填髓法 肾虚精亏是血管性痴呆发生的根本，为各期各型发展的基础病因。姚培发l5j认为治呆必补肾，肾精足则髓海充，治呆须开窍，开窍责求痰瘀，窍开则神明，常用补肾填精法、补肾豁痰开窍法、补肾化瘀开窍法。


2．活血化瘀涤痰开窍法 颜德馨教授l6J以瘀血为VD的基本病机，治疗上以理气活血、涤痰开窍为根本大法，采用气血双治、痰瘀同治的方法，同时佐以风药治疗。王四平等[ ]提出瘀血入脑与精髓错杂，致使清窍受蒙，灵机呆钝。治疗上应以涤痰化瘀为基本治疗原则。


3．降浊解毒法谢颖桢等 j认为在疾病的下滑期，病证以浊毒壅盛为特征，出现以痰浊、火热壅盛，腐化秽浊，蒙窍扰神，内风扰动为特点的病理改变。治疗上应疏通诸邪，调畅气机，降浊解毒，醒神开窍。


辨证论治


1．辨证分型及分期2000年4月中国中医药学会内科分会将VD的中医辨证分为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、肝阳上亢证、瘀血阻络证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证7种证型_8_，该辨证分型一直沿用至今。于存娟等_9一将VD分为4型：肝肾阴虚型，治以滋补肝肾、安神定志；脾肾阳虚型，治以温补脾肾、健脑生髓；痰浊阻窍型，治以健脾化浊、豁痰开窍；瘀血内阻型，治以化瘀活血、醒神开窍；孔繁林_l0j等将本病分为55型：心肝火盛、痰热内扰型，治以清心凉肝、通腑化痰；肝气郁结、气滞血瘀型，治以舒肝解郁、活血化瘀；水亏火旺、痰浊阻窍型，治以滋阴降火、化痰开窍；心脾两虚、气虚血瘀型，治以益气活血、健脾补肾；髓海不足、痰瘀交阻型，治以健脾补肾、化痰去瘀。谢颖桢等 j对vD病情及证候的系统观察发现，其病情演变存在平台期、波动期和下滑期。对VD临床辨证提出分期辨证(先分期，再分型)：平台期肝肾精亏、痰瘀阻络、脾肾不足为常见证型；波动期肝肾阴亏、风痰瘀阻、脾肾不足、痰浊瘀阻、痰火扰心、心肾不交等为常见证型；下滑期风火上扰、浊毒壅盛为常见证型。


2．专方朱风梅等【ll_报道治疗血管性痴呆初期宜先去邪，以开窍醒脑为关键，使用清开灵注射液治疗血管性痴呆46例，治疗组总有效率84．78％。李贯彻l】 以补阳还五汤加味治疗老年脑血栓形成后痴呆(气虚血瘀证)12例，总有效率83．3％。刘红健等_l ]以华佗再造丸治疗vD患者92例，治疗组52例，对照组4o例，总有效率90．4％。王发渭等【 ]以参龙汤(由人参6g，何首乌15g，仙灵脾12g，地龙15g，川I芎10g，益智仁15g，生神曲10g等药物组成)治疗VD患者36例，随机分为2组，疗程3个月，结果表明参龙汤治疗VD临床总有效率为75％ ，对VD患者的认知障碍和行为均有明显改善，尤对辨证髓海不足、气虚血瘀者为佳。苏春芝等[ ]以益智金丹(由熟地黄、山茱萸、淫羊藿、巴戟天、紫河车、茯苓、黄芪、人参、当归尾、川I芎、灯盏花、菖蒲、远志、益智仁、水蛭等组成)治疗VD患者100例，随机分为2组，治疗组总有效率82％ ，而对照组仅为36％ 。


3．单味药物① 单味中药提取物：石杉碱甲：为中草药蛇足石杉提取物，文献报道 一石杉碱甲较他克林(tacrine)、安理申(donepezil)、卡巴拉汀(rivastigmine)更易通过血脑屏障，抑制AChE，可明显改善老年人记忆功能。银杏叶提取物：邓医字等ll 报道动物试验证明银杏叶提取物对VD大鼠有显著的治疗作用，其机制可能与增加海马胆碱能纤维的密度有关。淫羊藿苷：徐瑞霞等一 一报道淫羊藿苷连续灌胃3个月，可改善VD大鼠的学习记忆能力，其作用机制可能与升高SOD活性、减少MDA生成，抑制神经细胞内脂质过氧化作用，促进神经细胞功能的恢复，增强线粒体的功能，抑制神经细胞凋亡有关。刺五加皂甙：葛许华等_l 报道刺五加皂甙可减轻VD大鼠海马CA／区锥体细胞的破坏，改善血管性痴呆动物的学习记忆功能。苁蓉总甙：皋聪等[20 J报道苁蓉总甙对VD大鼠学习记忆障碍有预防和治疗作用，为抗痴呆的有效成分。绞股蓝总皂甙：齐刚等l2 报道绞股蓝皂甙对vD大鼠海马一氧化氮合酶及核酸具有保护作用，可改善VD学习记忆障碍。葛根素：吴海琴等 j动物实验研究通过葛根素对血管性痴呆大鼠海马中低诱导因子一1a和红细胞生成素表达的影响，并根据造模后动物的自发活动、反应速度等一般行为学情况以及大鼠的学习记忆等方面直接证实了葛根素对VD具有确切的保护作用。姜黄素：张书刚等 J报道动物实验表明姜黄素是有效的抗炎、抗氧化及自由基清除剂，实验证实了姜黄素通过减少自由基的产生来减少神经元损伤，并无肝肾毒性。②单味中药饮片：经检索使用频率较高的药分别是菖蒲、川芎、丹参、何首乌、生炙黄芪、远志、枸杞子、郁金、水蛭、胆南星、当归 j。药物大多以甘辛中药为主，甘味药物具有补益功效，多为补益肾气、肾阴之药物，辛味药物多芳香走窜，活血化瘀，醒神开窍，不离其辨证宗旨。


认识与思考


VD的治疗无论在西医及中医治疗中均取得了一定的进步，随机大样本研究表明，部分西药可以减少远期痴呆发生率并达到良好的延缓病程的作用。而中医诊断的标准性、实验结果的有效性尚缺乏统一的标准，需进一步科学完善，制定统一诊疗标准。但目前的中医辨证分型分期更加深入地考虑延缓VD患者发展的平台期阶段，提示中医辨证论治的同时应注意VD患者的各型发展阶段。中医采用辨证论治原则，针对不同病人采取不同的治疗方案，总体仍从虚实、气血、脏腑、阴阳论治，今后应有效地将中西医结合，用两种不同的理论体系研究作用于全身及大脑局部的药物，同时努力寻找中药有效成分，提取专味药物，加大临床适用性。此外，对于VD患者我们应该尽量给其创造一个宽松、单纯、包容的环境。医生应与患者家属密切配合，不断鼓励患者强行记忆、形象记忆、语言交流，同时进行心理宽慰，改善病室的环境，播放舒缓的音乐改善患者的情绪，以达到有效治疗的最终目的。