肝阳化风证与热极生风证鉴别

　　定义


　　肝阳化风证  是肝肾阴虚，肝阳过旺，亢逆无制，阳亢动风而出现眩晕，搐搦，震颤，肢麻等症状，称为肝阳化风证。


　　热极生风证  热邪炽盛，燔灼肝脉，引动肝风，蒙蔽心窍，出现发病急骤，高热不退，神志不清，抽搐，项强等症状，称为热极生风证。


　　病因


　　肝阳化风证  平素多有肝肾阴虚证的病理基础。生理状态下，肝肾同源，又称“乙癸同源”，肾阴为一身阴液之根本，肝木有赖肾水的滋润涵养，才能敛摄肝阳，维持阴阳的动态平衡，若因五志过极化火，耗伤肝阴，或过食辛辣炙煿，劫夺肝血肾阴，或劳累太过，纵欲无度，耗损肾阴，或年逾四十之后，阴气渐衰，使精血不足，肝失所养，筋脉不得濡润，并使肝阳无以制约，风阳上扰，引动肝风。


　　热极生风证  总因邪热鸱张，心火暴盛，火盛热炽所致。若五志过极，大怒气逆，则心火暴张，肝属木属风，木盛则生火，火盛则易动风，风火相煽，风自肝起，风翔头目，气血逆乱，蒙蔽神明。小儿外感热病，高热不退，亦易引发动风之证，俗称“小儿惊风”。若在温热病极期阶段，邪热炽盛，暴损阴液精血，筋膜经脉干涸痉挛，郁遏阳气，引动内风，风窜经络，阻塞窍络，窍失清灵而呈动风之状。


　　病机


　　肝阳化风证  平素多有肝肾阴虚，肝阳偏亢的病理基础，阳亢则易化风，而致肝风内动。临床若因肝阳暴张，内火炽盛，风火相煽，肝风骤起，气血逆乱，上窜清空，神明被蔽，则可出现中风闭证。若肝阳过旺，克犯脾土，脾虚不运，聚湿生痰，痰郁化热，热盛动风，或肝阳化风，肝风挟痰则形成风、火、痰热等病理产物，相互影响，上窜经络清窍的病理转归。若肝阳偏亢，复因暴怒，则肝阳化风，风火相煽，激其气血，并走于上，神明逆乱而为“大厥”。“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”(《黄帝内经·素问》)，亦为内风之证的危重证候。


　　热极生风证  多因邪热内炽，热伤阴液，阴液被劫，筋脉失养，引动肝风，“风主乎动，火得风则烟焰起”(《活幼新书》)。故临床可出现抽搐、高热、项强等热甚发痉的表现。若阳热极盛，热郁气逆，气机被遏，阻塞清窍，也可导致邪热内闭的病理转归，临床既可出现肝风内动之痉证，也可见到热蔽清窍之厥证。若热邪羁留日久，阴液慢性消耗，损伤肝肾之阴，则易转为虚风内动，或肝血、肾精枯竭而发为痿证。


　　总之，肝阳化风和热极生风，总由阳亢或热炽引动肝风使然，临床可出现因风、火、痰诸邪所致之中风、厥证、痉证等病变，盖动风之变，皆属肝木。


　　鉴别要点


　　肝阳化风证  头摇头痛，眩晕难支，肢体麻木，手足抖颤，颈项强直，痉挛抽搐，语言謇涩，步履不正。甚则突然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，喉中痰鸣，口噤不开。舌体偏斜抖动或舌强难语，舌红苔白或黄腻，脉弦数有力。以平素具有头晕头痛、耳鸣等肝阳上亢的表现和突然发作的肝风内动表现为临床特征。


　　热极生风证  高热，躁扰如狂，头痛神昏，肢体抽搐，项背强直，甚则牙关紧闭，两目上视，喉中痰壅，角弓反张，面赤气粗，以及口干口渴，大便秘结，小溲短赤，口唇干焦，舌红或绛，苔黄或黄腻，脉弦数有力。以高热、烦躁等火热内盛证和肝风内动并见为临床特征。


　　鉴别分析


　　肝阳化风证和热极生风证，均属肝风内动范畴，故具备风性动摇的病证特点：眩晕，抽搐，震颤，头痛，项强，牙关紧闭，喉中痰盛，舌红，苔黄腻，脉弦数有力。肝阳化风证，临床表现的病证以中风为主，热极生风证临床表现的病证以痉证为主，故二者病机侧重点不同，肝阳化风证有肝肾阴虚，肝阳上亢的病理基础；热极生风证以里热炽盛为病变前提。


　　肝阳化风证  因肝肾阴液亏虚，不能潜藏摄敛肝阳，阳化风动，上扰清空，则眩晕难支。风阳上攻，气血逆乱，遏阻经脉，则头痛，风性动摇，则头摇不能自持。肝阳化风，肝属木，木生火，火生风，风火相煽，燔灼肝经，肝在体合筋，阳亢风动，热灼筋脉，阴液损伤，筋脉失养，筋脉挛急，可见项强振颤。若肝阳偏亢，阳盛化风，即“风能化火，火能生风”，风火搏于经络，灼伤阴液，筋脉失养，则痉挛抽搐。足厥阴肝脉络舌本，风阳循经上扰，则语言謇涩，肝肾阴血亏于下，阳亢风动，窜行经脉，筋脉失养，则肢体麻木，肝阳偏亢，阳盛化风，风扰于上，阴亏于下，则头重脚轻，走路不稳，摇摆不定。肝阳素盛，横逆犯脾，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，肝风挟痰，上窜清空，气血逆乱，蒙蔽神明，心神昏愦，可见突然昏倒，不省人事。由此可见，导致肝风内动的常见病理因素不外乎风、火、痰、虚。风阳挟痰走窜经络，闭阻气血，使气血运行不畅，则半身不遂，口眼歪斜，“半身不遂之因，或气凝血滞，脉痹不行……”（《症因脉治》）。肝属风木，脾属土，若“风木过动，中土受戕，不能御其所胜……饮食变痰……”（《临证指南医案·华岫云按》），则能导致痰涎壅盛，痰郁化火，而见喉中痰鸣，甚则“风阳上僭，痰火阻窍，神识不清”（《临证指南医案·华岫云按》）。故《证治要决》认为中风皆痰为之：“中风之症，卒然昏倒，昏不知人或痰涎壅盛，咽喉作声，或口眼歪斜，手足瘫痪，或半身不遂，或舌强不语。风邪既盛，气必上逆，痰随气上，停留壅塞，昏乱晕倒，皆痰为之也。”肝风上窜，气血失和，牙关筋脉不得运动，则口噤不能开。肝风挟痰，闭阻舌脉，气机涩滞，故舌体偏斜，阳亢化风，风动则舌体抖动不已。舌红为肝肾阴液亏虚，苔白指邪未化火或里热不甚，若苔见黄腻，脉弦数有力，为肝阳偏亢，肝风挟痰，肝经热盛之象。


　　热极生风证  多因里热壅滞，灼津耗液，筋脉失养而发为痉证。若里热炽盛，蒸腾内外，则可见身发高热，常可见于温热病极期，邪正交争剧烈。若火热邪盛，壅滞上焦，传于心包，扰乱心神，心神愦乱，清窍闭阻，可见神志昏糊，躁扰如狂。热邪极盛，窜扰经脉，血脉壅遏，气血运行逆乱，则头部灼痛。阳气亢盛，里热弥漫，热极动风，则肢体抽搐。高热灼伤阴津，热邪燔灼经脉，筋脉失养，则项背强直，牙关紧闭，两目上视，小儿有此者，为惊风急作。热盛则呼吸机能亢进，故呼吸气粗；气血上壅头面，则面红目赤；邪热炽盛，阴液耗伤，故口干口渴，大便秘结，小溲短赤，口唇干焦，舌红或绛，苔黄。邪热也可炼津为痰，随热上攻，则喉中痰壅，苔黄腻；脉弦数有力，为实热壅盛，引动肝风之证。


　　肝阳化风证与热极生风证，就其临床症状而言，二者除具备“动风”的共证外，肝阳化风证，往往可见有突然昏倒，不省人事和口眼歪斜，舌强语謇，半身不遂等肝风挟痰，蒙蔽清窍，窜扰经络，阻滞气血运行的证候，且昏迷清醒后，常可见有后遗症存在，如肝阳上亢，瘀血内停脉络的半身不遂；痰浊阻蔽清窍的语言不利和风痰阻络的口眼歪斜。热极生风证，以颈项强直，手足抽搐，甚者角弓反张为特征。但肝阳化风证，若进一步发展为中风闭证（阳闭）时，可有与其相似之处，但不同的是，热极生风证，一般没有突然昏倒，不醒人事，半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩舌强之证候。若因邪热鸱张，也能蒙蔽心窍而发为厥证，也可出现突然昏倒，不省人事，甚则谵妄，但厥证发病后常能渐渐苏醒，而醒后没有舌强语謇、半身不遂、口眼歪斜等后遗证。


　　肝阳化风证与热极生风证，就其病机病势而言，前者病机是肝肾阴亏，阴不潜阳，则肝阳亢逆升动，化火生风，风藉火势，火助风威，风火相煽，挟痰窜扰，故有“内风乃身中阳气之动变”之说；肝肾精血亏虚，不能濡润滋养经脉，阳热灼阴。后者病机是热邪蒸腾，内损营阴，燔灼经脉，阴液被伤，筋脉失养，热传心包，扰乱心神，心神愦乱，清窍闭阻，热壅气血，气血逆乱，热胜风搏，风动不宁，风火相乘。肝阳化风证是肝肾阴虚，肝阳上亢证的进一步发展，为本虚标实证。即风火亢盛于上，阴液亏损于下，又谓“上盛下虚”，而热极生风证，因邪热鸱张，燔灼肝经，引动肝风，故临床多表现为里实热证。


　　肝阳化风证与热极生风证，就其病史病程而言，肝阳化风证，多在40岁以后发病，有肝肾阴虚，肝阳上亢的病史，如眩晕，头胀痛，耳鸣，面红目赤，腰膝酸软，头重足轻等症状。热极生风证，无明显的年龄特征，小儿惊风，常可由于高热引起。热极生风证，常可因温热病邪侵袭机体，渐次深入，热伤心营。或外感寒邪入里化热或热邪由表入里，邪热炽盛，灼伤阴液，风自内生。故多因热病伤阴，损伤精血，多见于急性热病的中期。肝阳化风证与热极生风证，均为肝风内动，动风之后，余热未清，气阴两伤，而为虚风内动，其动风的幅度将大为降低，而伴有血虚或虚热证。


　　肝阳化风证，临床治疗应镇肝息风，滋阴潜阳，方用镇肝息风汤(《医学衷中参西录》)。热极生风证，治疗宜清热息风，滋养筋脉，方用羚角钩藤汤(《重订通俗伤寒论》)。