肝胆湿热证与胆郁痰扰证鉴别

　　定义


　　肝胆湿热证   湿热之邪，内蕴肝胆，使肝胆疏泄失职，或横逆侮土，脾胃运化障碍，或湿热下注，或枢气不利所导致的胁肋胀痛，口苦，纳差，尿短赤等症状。


　　胆郁痰扰证   因情志不遂，胆气郁滞，疏泄失职，生热化痰，胆气不宁所导致的惊悸不寐或头晕耳鸣等症状。


　　病因


　　肝胆湿热证  外感湿热之邪，熏蒸肝胆，疏泄无权，或居处潮湿，冒雨涉水，湿邪内困，日久酿浊化热，或素体阳盛，感受湿邪则湿热粘合，互结为患。或中焦湿热，浸淫脾胃，熏蒸肝胆，或暴饮暴食，宿食内停，或脾胃虚弱，不化饮食，食积内停，郁而生湿化热，湿热内蕴肝胆，或过食辛辣肥甘厚腻之品，“有饮食之湿，酒水乳酪是也，胃为水谷之海，故伤于脾胃。”湿困太阴，酿湿化热，上蒸肝胆，而为肝胆湿热证。


　　胆郁痰扰证  素由精神抑郁，情志不遂，导致肝胆气滞，疏泄失职，气郁生痰化热，痰热内扰。肝与胆互为表里，胆附肝中，胆汁由肝之余气所化生。胆汁的排泄和发挥正常作用，有赖于肝的疏泄功能，故肝气郁滞，疏泄不及，常可影响胆汁的排泄功能，导致胆气郁滞，胆气不宁，胆汁排泄不畅等。


　　病机


　　肝胆湿热证  其主要病机是湿热内蕴脾胃，熏蒸肝胆，肝失疏泄，枢机不利，胆汁外溢，肝横乘土，脾胃运化功能失职，或湿热内蕴胃肠，或湿热下注膀胱及二阴等。若湿热浸淫，内蕴脏腑，不仅使肝胆、脾胃的功能发生障碍，同时，也可外溢肌体、肤表，出现黄水疮，或局部红肿糜烂，皮肤湿疹，痈疮等；若湿热之邪流注经络关节，痹阻经脉，导致气血运行不畅，则可发为痹证：肢体关节红肿热痛，屈伸不利，发病势急。“湿热流著，四肢痹痛”(《临证指南医案》)，甚则腰椎热痛，“湿热腰痛之症，内热烦热，自汗口渴，二便赤涩，痠痛沉重”(《症因脉治》)。脾主四肢肌肉，湿热内著，浸淫筋脉，则肌肉失于营养，痿废不用，发为痿证。若湿热阻塞，壅滞经脉，气血运行不畅，筋脉失于濡养，则挛急发痉，“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中”(《温热病篇》)。若湿热交蒸于内，使肝失疏泄，气滞湿阻，或脾不制水，水气壅滞，或膀胱气化无权，则可发为水肿。若湿热上冒，蒙蔽清窍，则易致头痛。若外感湿热，上扰于头，清窍失于正常功能，也可形成眩晕。总之，湿热为患，不仅可影响肝胆，也能影响筋脉、气血、清窍等，出现气滞湿阻，筋脉拘挛痿痹，头痛，眩晕等病理转归。


　　胆郁痰扰证  其主要病机多因情志不畅或精神刺激，导致肝胆气滞，气郁生痰，痰郁化热，胃失和降，心神不安。痰浊中阻，也可随肝气上升，上犯神明，而发为头痛。或因痰浊内盛，阻痹胸阳，也可发为胸痹，出现胸部闷痛，身痛彻背或背痛彻心，若痰浊阻滞经筋脉络，则痰凝气滞，痹阻不通，气血运行不畅，经脉筋络失于濡润滋养而发为痿证或痹证，若痰浊内聚于心，或蒙蔽心窍，阻闭心神，或痰郁化火，痰火上扰心神，或痰火炽盛，引动肝风，则可形成癫、狂、、中风等证。总之，胆郁痰扰证虽由胆气郁滞而起，但临床证候实由痰热所扰，故痰邪作祟，百病丛生，可以出现头痛，痿痹，心痛胸痹，癫狂，中风等痰浊蒙蔽清窍，窜扰经络，痰凝气滞，化热化火等病理转归。


　　鉴别要点


　　肝胆湿热证   胁肋部灼热胀闷疼痛，腹胀，厌食，或胁下痞块，恶心呕吐，口苦，大便溏泻或大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。或伴有皮肤、白睛黄染，或寒热往来，或阴部湿疹，瘙痒难忍，或睾丸肿痛，或带下色黄味臭等。肝胆湿热证，以胁肋部灼热胀痛，口苦厌食，舌红苔黄腻为临床特征。


　　胆郁痰扰证   惊悸失眠，胁痛胀闷，眩晕耳鸣，急躁易怒，太息，口苦呕恶，心烦胸闷，舌红苔黄腻，脉弦滑。以惊悸失眠，口苦胁胀，眩晕耳鸣，舌苔黄腻为临床特征。

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