《内经》论正治法与反治法

　　“正治法与反治法”是《内经》最重要的治疗法则，出自《素问·至真要大论》，论曰：“逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也。”张介宾注曰：“以寒治热，以热治寒，逆其病者，谓之正治。以寒治寒，以热治热，从其病者，谓之反治。”正治法与反治法是治病求本的两种表面相反而实则归一的表现形式，正治法逆其表象而治，反治法顺其表象而治。《内经》中特意提及反治法并非无的放矢，实为提醒后世医家临证采集资料时必须重视疾病的表象，并且需要明辨表象与疾病本质的关系，才能透过表象抓住本质。可见，治病求本是中医学治疗法则的总纲。


　　“正治法与反治法”治疗法则


　　正治法


　　正治法又名“逆治”法，是指治疗用药的性质、作用趋向逆着病证表象而治的一种常用治则，所谓“逆者正治”。适用于病情轻浅而单纯，疾病性质与所表现的病象相一致的病证。举例如下。


　　寒者热之   寒性病证表现为寒象，用温热性质的方药进行治疗，即以温热药治疗寒证。例如采用辛温解表的方药治疗表寒证，使用辛热温里散寒的方药治疗里寒证等。


　　热者寒之   热性病证表现为热象，用寒凉性质的方药进行治疗，即以寒凉药治疗热证。例如用辛凉解表的方药治疗表热证，采用苦寒清热或者泄热的方药治疗里热证等。


　　虚则补之   虚劳之病的表现为虚象，需用补养类方药进行治疗，即以补益药治疗虚证。例如阳气虚衰用温阳益气的方药，阴血不足用滋阴养血的方药等。


　　实则泻之   邪实之病的表现为实象，需用攻邪泻实类方药进行治疗，即以泻实药治疗实证。例如采用消食导滞的方药治疗食滞，采用活血化瘀的方药消除瘀血，采用祛痰除湿的方药化痰利湿等。


　　此外，如坚者削之、客者除之、劳者温之、结者散之、留者攻之、燥者濡之、急者缓之、散者收之、损者温之、逸者行之、惊者平之等均属正治法范畴。


　　反治法


　　反治法又名“从治”法，是指治疗用药的性质、作用趋向顺从病证的某些表象而治的一种治则，所谓“从者反治”。适用于病情复杂、表象与本质不完全一致的病证。正由于表象与本质不一致，顺从病证的表现则逆其本质，故反治法亦为治病求本精神的贯彻运用，其中又包含着知常达变的观念。举例如下。


　　热因热用   指用温热性质的药物治疗其表象为热的病证。《伤寒论》317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”利用回阳救逆的姜附剂，治疗身热而赤之阴盛格阳证，即用温热的通脉四逆汤顺从表热之象而逆其阴寒之本。又如气虚发热之证，因脾胃气弱虚损，水谷精气当升不升，反流于下焦，化为阴火，阴火上扰而发热，治用甘温之补中益气汤，升发脾阳，升举下陷精气，即甘温除热法，亦属热因热用的范畴。


　　寒因寒用   指用寒凉性质的药物治疗表象为寒的病证。《伤寒论》350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，利用辛寒之剂白虎汤，治疗表象手足厥冷实则里大热之证，即用寒凉的白虎汤顺从表寒之象而逆其里热之本。


　　塞因塞用   指用补益药物治疗具有闭塞不通症状的类似于“实证”，而实则为虚性的病证，亦称“以补开塞”。《伤寒论》273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，利用补益温中之剂理中汤，治疗表象腹满实则里虚之证。又如精气不足，冲任亏损的闭经，治当填补下元，滋养肝肾，养血益气以调其经。另如小便不利，或由于肺气不足，通调无权；或由于中气下陷，清气不升，浊阴不降；或由于肾阳亏虚，命门火衰，膀胱气化无权等，治疗当分别予以补益肺气，复其通调水道之权；或补益中气，使脾气升运；或温补肾阳，化气行水。以上数种，亦属塞因塞用之例。


　　通因通用   指用通利药物，治疗具有通泻症状的类似于“虚证”，而实则为实性的病证，亦称之为“以通治通”。《伤寒论》321条“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”，利用攻下之剂大承气汤，治疗表象下利实则热结旁流之证。又如湿热蕴结大肠之下痢，虽日下十数行，治疗仍不宜止涩，当清热通肠，调气行血。张洁古所创芍药汤治疗早期痢疾，药选大黄，亦为“通因通用”之义。


　　临床指导意义


　　“正治法与反治法”的提出便于临证时警惕并且识别假象，抓住本质辨证，正确施治。除了上文提及的主要治则外，又如：气血郁结，或痰浊，邪气内结等，用消散法，如用半夏厚朴汤治疗梅核气。病邪留滞而不去的，如痰饮、蓄血、停食、便秘等，用攻逐攻下法，如用抵当汤治瘀血等。津液亏乏，内外干燥一类病证，用滋润生津等濡润之法，如用清燥救肺汤治燥咳。筋脉拘急痉挛一类的疾病，用舒缓法，如用芍药甘草汤治脚挛急。精气耗散，不能约束之病，如自汗、盗汗等，用收敛法，如用牡蛎散止汗。虚损怯弱之病，用温养补益法，以“少火生气”，如用人参养荣丸治精气虚证等。气血停滞，肢体痿废，用行气活血之法，如用补阳还五汤治疗半身不遂之类。惊悸不安类病证，用镇静安神之法，如用朱砂安神丸治失眠怔忡。病邪在上者，使之上越，用涌吐法，如瓜蒂散。病邪在下者，使之下出，用导下攻下之法，如五苓散利小便、承气汤下实邪之类。


　　笔者曾侍诊《内经》学家王洪图教授，临证运用“通因通用”法、“塞因塞用”法进行治疗，取效明显，现叙述如下。


　　范某，男，51岁。数日来连续赴宴饮酒，又过于劳累，自昨日上午开始咽干腹中不适，矢气频繁，排气时则有黏液从肛门流出，其状如油。入厕时却无粪便排出，仅流出少量液体，两日大便未行。舌苔薄黄腻，脉弦滑略数。辨证为热结旁流之证，予牛黄解毒丸3粒，每服1粒，清茶送服，日3次。忌食辛辣油腻之物。药后大便得下，诸症亦除。（《王洪图内经临证发挥》）


　　按：患者实邪在内，湿热中阻，气机升降失宜，里急后重，热郁肺与大肠，当急下之。选用通因通用之法，予具有清热解毒功效的中成药牛黄解毒丸，服后大便得下即痊愈。


　　张某，女，41岁。患皮肌炎、类风湿多年，服用激素类药物治疗。皮肤肌肉以及周身关节疼痛，大便不通，须使用“开塞露”才能每周1行。舌苔薄白，脉弦细。辨证为精血不足，无水行舟，治宜补益精血，方药以济川煎加减：当归、泽泻、牛膝、肉苁蓉、升麻、枳壳、杜仲、菟丝子、炙甘草、丹参、麦冬等。3剂，水煎服。3剂服用后无须开塞露即可排便。再以原方数剂治之，数日后大便基本正常，隔日一行。乃以原方倍其量，制蜜丸常服。（《王洪图内经临证发挥》）


　　按：患者虽大便不通，实乃因正气虚，阴血不足所致。采用“以补治塞”之法，以《景岳全书》济川煎加减治疗，其中当归、牛膝、肉苁蓉、杜仲等，均为补血益肾之品，为主要药物；升麻、枳壳属升提之药，欲其降而反升之；丹参、麦冬等养阴血，既是治本之药，又针对患者长服激素而致的阴虚内热。因此，方药对证而取效。