阴虚水肿理论探讨

　　现行普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》中对于水肿一病证治分型中并无阴虚水肿一证，临床中却不乏此种证型的患者，现对其相关的病因、病机、临床表现、治疗原则、临床应用阐述一下个人的观点。


　　病因病机


　　阴虚水肿的成因大致有三：


　　一是患者本身属阴虚体质，水液运化失常而停聚。阴虚导致水肿的形成从脏腑功能看，津液代谢需要肺脾肾等脏腑功能正常，无论阳虚，还是阴虚，都能使脏腑机能减退，不能正常发挥其效能，即阴虚可以使脏腑机能减退而导致水肿，此符合中医整体观；从阴阳互根看，《灵枢·本神》言：“阴虚则无气”，阳气的化生是以阴精为基础，阴虚则阳气化生不足，即阴虚使阳也虚，从而导致水肿形成。《血证论》所言的“阴虚不能化水，则小便不利”即是此意。临床上经常可以见到无论是何种原因所致的血虚型贫血，日久皆可出现水肿，此即为一种典型的阴虚致水肿的疾病。


　　二是水肿反复发作，经用大量利尿剂，利水伤阴可产生此证水肿。津液正化生成阴津，异化可形成水肿，从该意义上讲两者同源不同化，在水肿形成过程中必然使阴津化源不足而阴亏。水肿与痰饮都是津液异化产物。《锦囊秘录》所谓“津液生痰则不生血”同样可以用来解释水肿形成而导致阴虚。水肿形成后，水湿作为病理产物必然阻碍津液生成、输布、排泄，加重阴亏，《金匮要略·水气病脉证并治》云：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”，此即水肿形成后，水湿困脾，脾失健运，津液不生而阴亏。水肿治疗采用发汗、利尿、逐水及温化皆能导致伤阴，同时水湿之邪，郁久化热而耗阴，水肿常伴呕吐，食欲不振也使阴亏。总之，水肿在形成、停聚、治疗、转化过程中皆能导致阴虚。临床上肾炎初期可出现下肢及颜面浮肿，甚至胸水、腹水，久之可导致贫血等阴亏症状。此为典型的水肿导致阴虚的疾病。


　　三是药物毒性所伤导致阴虚水肿。药物包括中西药物。中药方面多是秉承“温药和之”之略，应用温燥辛香之品治疗阴水，利水同时导致阴伤，日久形成阴虚水肿。临床中更为多见的药物毒性所致水肿则由于西药糖皮质激素不良反应所致。水肿患者长期应用糖皮质激素治疗，多出现面颊潮红烘热、腰酸遗精、口渴干燥、五心烦热、头晕目眩、舌红脉细数临床表现。特别是冲击疗法，大剂量的糖皮质激素从中起到了添加剂的作用，容易促使寒湿之邪化热、生火、蕴毒，轻则伤津耗气，重则灼阴炼液，伤阴的证候颇为明显。应用激素治疗，水肿虽然消退较快，但伤阴的情况更加突出。


　　临床中以上三者往往可互相影响导致阴虚水肿。阴虚水肿的病理可概括如下：或因脾阴不足，运化功能障碍；或肝肾阴虚，濡养失灵，影响三焦气化；或药物耗伤阴津，导致水液代谢紊乱而成。如《诸病源候论·水肿病诸候》指出水肿“皆由营卫否涩，三焦不调，府藏虚弱所生，虽名证不同，并令身体虚肿，喘息上气，小便黄涩也”。其中尤与肾阴虚密切相关，由于肾精亏竭，气失化源，肾之气化功能既失，无以蒸腾布散，水湿泛溢于肌肤而为肿；另一方面，肾阴为一身阴液之本源，肾阴既然亏竭，肺脾肝心失于滋养而阴亦亏，脾阴虚不能散精于肺，肺失清润不能通调水道，下输膀胱，水液不走正道，泛溢肌肤而为水肿。张景岳所说的“惟下焦之真水得位，始能分清”从肾精充盛角度也佐证了阴虚水肿的产生。


　　临床表现


　　临床上现代医学的许多疾病皆可出现阴虚水肿，如心病性、肾病性、肝病性水肿，垂体前叶功能减退、库兴氏综合征、特发性水肿等。临床表现是原发性疾病所出现的水肿以及全身性阴虚的诸多证候。主要有口唇或咽部干燥，喜饮而不多饮，颧红，头晕目眩，五心烦热，少气乏力，全身或局部水肿，小便少且黄。舌红少津或色绛、无苔或少苔。临床往往有口服利尿或皮质激素类药物史，水肿多有反复发作，且往往以年龄偏大患者为多。


　　治疗原则


　　笔者认为阴虚水肿的治疗原则应定为育阴补气、淡渗利水。气属阳，补阴要配阳。育阴的基础上补气，既加强育阴之效，又增大利水之力。


　　育阴包括护阴和养阴两个方面。在水肿形成过程中不可能不损失阴津，只是程度轻重不同而已，因此，治疗水肿应注意护阴。其原则是：无论采用哪种治法，以阴津损失最低为好。其一对水肿壅盛，证偏实者，宜速战速决，但应衰其大半而止，邪去则阴存，祛邪即是护阴，如葶苈大枣泻肺汤等。其二水肿不甚，宜温化，温而不燥，以防劫阴，即可宗治痰饮之“温药和之”而施治。其三加强消肿后的调养。


　　养阴又分为辅以养阴或以养阴为主。此分为两个方面：其一已有阴虚症状，应养阴以祛邪。正如《血证论》所言：“水阴不滋，水邪也不能去。”如治疗重度贫血所致水肿，无论水肿多重，只有贫血纠正，水肿才能消退。其二阴虚症状不明显，辅以养阴，《金匮篇解·水肿》所言的“利水当顾其阴，阴复而溲自利”即是此意。真武汤中芍药即属此例。


　　临证备要


　　一是滋阴药药味不宜太多，分量不宜过大，避免滋腻之性碍水滞湿；补气药物尽量选甘温平和之品，忌温燥伤阴之弊；利水药取平淡之味，避峻烈攻逐之性再伤阴液。


　　二是宜根据现代医学研究结果指导临床。如提高血浆胶体渗透压以利尿，滋阴药选阿胶、龟胶等；木通可损害肾功能，甘草有引起钠水潴留，对此证反复发作的患者最好不用或少用。若能取气阴双补功效的药物更佳。如黄精，既可养阴，又可补气。


　　三是要伍用少量活血化瘀药物，长期阴液耗损可导致瘀血的产生，加用较为平淡的活血化瘀药物后，有利于滋阴药物发挥效应，以及有化瘀利水之效。


　　四是此证患者成病时间相对较长，用药往往不能立竿见影。因此要在辨证准确的基础上尽量做到守法守方，切忌任意改弦更张。


　　五是要注意原发病的治疗。若忽视这一根本问题，单用育阴利水法仍然有它的片面性。


　　六是除药物治疗外，饮食、护理要密切配合。宜选既有营养又不碍于脾胃运化，既有利治疗又容易消化吸收的食物，切忌暴饮暴食及过食肥甘之味。注意寒温变化，防止外邪再次罹害。注意皮肤受损，防止感染发生。