百日咳从肝论治

　　郑启仲教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事儿科临床、教学、科研40余年，擅用经方治疗小儿急、重及疑难杂症。坚持“读经典做临床，用经典促创新”，对不少疾病理论见解独到，临床疗效卓著，使后学耳目一新。现将其治疗百日咳经验介绍于下。


　　百日咳是由百日咳嗜血杆菌引起的呼吸道传染病。中医称顿咳、顿呛、疫咳等。病程可达2～3个月以上。“最难速愈，必待百日后可痊”（明·沈时誉《治验·顿嗽》）。郑启仲运用《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳”等理论，结合自己的临床实践，于1986年提出了“顿咳从肝论治”的见解，认为百日咳“其感在肺，其病在肝；木火刑金，风痰相搏；其咳在肺，其制在肝”，应“治从肝论，镇肝止咳”，并创拟了“镇肝止咳”一法及“镇肝止咳汤”一方，应用于临床取得了满意疗效。


　　其感在肺  其病在肝


　　郑启仲认为，百日咳系感受时邪为患，虽肺先受邪而证多系肝。首先从发病季节看，百日咳多在春季三、四月发病。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……五脏各以其时受病，非其时各传以与之……乘春则肝先受之。”发病季节正应肝气。其临床见症颇具特点，百日咳初感，始见微热恶风，咳嗽流涕，继则咳嗽加剧，“从少腹下逆上而咳，连咳数十声，少住又作，甚或咳发必呕，牵制两胁”（《本草纲目拾遗》）；阵咳发作时，两手握拳随咳而挛动不止，弓背弯腰，满面红赤，颈脉怒张，涕泪交迸，呕吐痰涎、胃内容物与胆汁，最后发出一鸡鸣样回吼声，其咳方暂止，甚者抽风昏厥，窒息气闭。“咳之至久，面目浮肿，或目如拳伤，或咳血，或鼻衄”（《治验·顿嗽》）。阵咳之后身疲无力，蹲之久不能立，较大儿童自诉胁腹作痛。


　　郑启仲认为，握拳挛动、弓背弯腰、抽风昏厥皆属风动之状，“诸风掉眩，皆属于肝”（《素问·至真要大论》）。“肝气通于目”（《灵枢·脉度》），“肝藏血”（《素问·调经论》），肝气上迫，肝液上涌则为泪；肝血上逆则面赤而颈脉怒张；肝火伤及目络则目睛充血；肝火灼伤肺络则咯血、鼻衄；咳引两胁作痛为肝咳之征。《素问·咳论》曰：“肝咳之状，咳则两胁下痛……肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”肝气犯胃，胃气上逆则为呕，肝病及胆则呕吐胆汁。百日咳发作的另一个特点是，午后至半夜为重，半夜后至午前发作明显减少，这与《素问·脏气法时论》：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”相符。百日咳多在三、四月起病，而痊愈则多在六、七月，这也与“病在肝，愈于夏”（《素问·脏气法时论》）相一致。以上可以看出百日咳与肝密切相关。


　　木火刑金  风痰相搏


　　肺属金居于上焦，为阳中之阴脏，而主肃降；肝属木位于下焦，为阴中之阳脏。“肝足厥阴之脉……属肝，络胆，上贯膈……连目系……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”（《灵枢·经脉》）。肝气升发而主疏泄，在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，肺气的肃降正常也有助于肝气的条达。在病理上则相互影响，若肝郁化火，循经上行，灼伤肺络，则可出现胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺（木火刑金）之证；反之，肺失肃降，燥热下行，亦可影响到肝，则肝失条达，在咳嗽的同时而见胸胁胀满引痛、头晕头痛、面红目赤等。王肯堂曰：“火乘肺者，咳嗽上壅，涕唾出血，甚者七窍出血”（《证治准绳》）。郑启仲认为，小儿肝常有余，患病极易化火生风，顿咳初感在肺，继则化热化燥，引动有余之肝火，肝火循经犯肺，火灼肺金，炼液成痰；肝热则生风，风痰相搏，痰阻气机，气机不利，则痉咳剧作。阵咳之后，痰与胆汁呕出，则肝火得泄，气机暂畅，故咳休止。肝火再逆，风痰再动，则痉咳再作，这就形成了百日咳之典型见症。郑启仲把这一病机概括为：木火刑金，风痰相搏；其咳在肺，其制在肝。


　　治从肝论  镇肝止咳


　　“治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》）。本病初感，其治法与风邪犯肺同，所谓“时医到此，束手无策”（《治验·顿嗽》），是指痉挛性咳嗽而言。对于百日咳痉咳期的治疗，郑启仲在继承前人的基础上，根据自己的上述理论见解和临床体会，提出了“镇肝止咳”的治法，创制了镇肝止咳汤一方：柴胡6克，生白芍10克，代赭石10克，青黛1克，炒僵蚕6克，胆南星3克，甘草3克。为3～5岁用量，可随年龄增减。日1剂，水煎，分2～3次服。


　　方中柴胡疏肝以散肝热；白芍平肝缓急；赭石重镇肝逆；青黛清泻肝火；僵蚕为治风痰之圣药，化痰息风止痉；胆南星清热化痰；甘草泻火以调和诸药。诸药配伍，共奏清肝泻火，平肝降逆，化痰息风，镇肝止咳之效。热重者，加黄芩；呕吐者，加姜半夏；目睛充血者，加黑山栀、赤芍、丹皮；鼻衄、咯血者，加白茅根；咳久而出现阴虚者，加沙参、麦冬；面目浮肿而出现脾虚者，加白术、茯苓。


　　典型病案


　　张某，男，3岁10个月，2009年5月10日初诊。痉挛性咳嗽已月余。患儿1个月前出现咳嗽，经当地医院用抗生素及止咳中成药不效。刻下阵发性痉挛性咳嗽日发10余次，咳时两手握拳，面赤屈腰，颈脉怒张，涕泪交迸，痉咳后呕吐痰涎及胃内容物，食少纳差，大便干。舌质红，苔黄，脉滑数。诊为百日咳痉咳期。证属木火刑金，痰热壅肺。治以清肝泻火，化痰止咳。方用镇肝止咳汤加减。


　　处方：柴胡6克，生白芍6克，代赭石6克，青黛1克，炒僵蚕6克，胆南星3克，黄芩6克，大黄3克，甘草3克。3剂，日1剂，水煎服。二诊（5月13日）：痉咳次数减为5～6次，呕吐痰涎减少，大便通，舌红减轻，黄苔变薄。上方去大黄，再进3剂。三诊（5月16日）：痉咳已止，精神好转，便通食增，舌淡红苔少。上方去青黛、胆星、黄芩，加沙参10克、麦冬6克、五味子3克。4剂而愈。


　　按：咳嗽一证多从肺论治，见咳止咳，咳反不止。《素问·咳论》曰：“肝咳之状，咳则两胁下痛……肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”肝气升发而主疏泄，在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，肺气的肃降正常也有助于肝气的条达。在病理上则相互影响，若肝郁化火，循经上行，灼伤肺络，则可出现胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺（木火刑金）之证。本例患儿出现痉挛性咳嗽1月有余，因热盛便干故投镇肝止咳汤加黄芩、大黄，3剂症减，6剂痉咳止，三诊去青黛、胆星、黄芩，加沙参、麦冬、五味子养阴敛肺而收全功。