阳黄转为阴黄病机初探

中医把黄疸分为阴黄与阳黄。阳黄者，以面目黄色鲜明，病程较短为临床特点，多由湿热或疫毒引起；阴黄者，以面目黄色晦暗，病程较长为特点，多由寒湿或瘀血引起。临床上由阳黄渐变为阴黄者屡见不鲜。这与湿热疫毒变异，体质虚弱无力祛邪等因素有关。张仲景在《伤寒论》中，把这种情况称之为“寒湿发黄”，原因是“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。”治疗时“不可下也，于寒湿中求之。”《金匮要略》中提出的茵陈术附汤，是对这一病证的补充，临床一直沿用至今。笔者从中西医角度，将阳黄转阴黄的机理分析归纳如下。


1 中医有关证型的分析


1.1 湿热疫毒的寒化 黄疸发病，与湿热疫毒之邪有关，治疗上用苦寒燥湿之大黄、栀子、茵陈、虎杖、板蓝根为主。病人脾胃虚弱，或过食生冷，复感寒邪直伤脾胃；或长期过量饮酒，既病湿热，又病脾虚，加之久用苦寒，必伤阳气。寒为阴邪，寒性凝滞，使脾阳不振，胶着湿热，水湿输布失调，故而出现本虚标实之阴黄。病人症状由身热不扬、口干喜饮、大便干结、厌油纳差、黄色鲜明如橘色，舌质红、苔黄腻、脉弦数，而转变为畏寒、口干不喜饮、大便稀溏或夹不消化食物、恶心、顽固性呕吐、面色晦暗如烟熏，舌淡、苔白腻、或舌胖边有齿痕、脉弦滑，病程长达数年。肝功能反复异常，乙肝或丙肝病毒比值不降反升，B超提示肝硬化腹水等。由阳黄转阴黄后，最易发展为积聚、鼓胀，甚至肝癌。预后不好，危及生命。


一般来说，临床上采用温化寒湿、扶助阳气治法，用茵陈术附汤加减。药选茵陈、大黄、附片、白术、猪苓、泽泻、赤芍、丹参等。水煎服，1剂/d，1日服2次。


1.2 肾脏虚损、阳气不足 肾与膀胱相表里，黄疸下泄膀胱，久病及肾。宋《太平圣惠方》首提肾黄一证：“肾黄者，面色青黄，腰背疼痛，耳中飕飕，百般声响，脚膝无力，多睡呕逆，不能下食，悲而不乐。若两脚浮肿，齿黑如大豆者，难治。”随后提出，治肾黄附子散方：附子五分，干姜一分，生干地黄二两。这说明在黄疸病中，出现肾之阴阳两虚证是很常见的。


1.3 肝肾不足、阴虚火旺 理论上肝肾同源，肾水上济，肝火下移，而有水火既济之说。若用苦寒药太过，伤及肾阳，或素体肝火旺盛，从而阳黄转为阴黄。症状除有面目黄色晦暗外，还有口干喜饮、肝脏灼痛、心中烦热、夜梦惊怒、小便短黄，或两颧潮红、五心烦热、舌红绛、少苔、脉细数。此证既有湿邪留于两胁，又有阴虚火旺。治以滋补肝肾、养阴泻火，用一贯煎合小柴胡汤加减。选用柴胡、川楝、黄芩、芦根、女贞子、沙参等甘寒养阴清热之品，能改善症状，促进肝功能的恢复。


1.4 瘀血阻滞、水湿内停 中医认为，久病必瘀。黄疸迁延不愈，湿热疫毒蕴结，由气入血，积聚日久不消，瘀血阻滞，胆汁外溢而产生阴黄。《张氏医通。杂病门》云：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦”，指出了该证的证候。《伤寒论》曰：“太阳病身黄，脉沉结，少腹鞭，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证是也，抵当汤主之”。也说明黄疸血瘀之证，尤其在阴黄中最常见。临床可见有些病人面目黄而发黑，眼睛青晦，唇甲紫绀，或面部色素沉着，或见蜘蛛痣、朱砂掌，腹部青筋赤缕，舌紫暗，苔少，舌背筋脉青晦，脉弦涩。治以活血化瘀、行气利水为主。抵当汤由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成，用虫类活血破瘀。临床也选用益母草、地龙等，也能使面色由黑转黄，色素消退。


2 西医认识


2.1 营养不良学说 慢性肝病患者的特有面容，与营养不良、贫血、缺氧有直接关系。我国为病毒性肝炎高发区，乙肝、丙肝多种病毒混合或重叠感染易转成慢性；或与酒精性肝病合并发生，转成慢性肝病，易发展为肝硬化或肝癌。


2.2 内分泌学说 激素和免疫功能紊乱，皮肤屏障能力降低，导致色素不能正常代谢，痤疮、蜘蛛痣不断产生，影响面部色泽。


2.3 血色病 典型表现是肝肿大、糖尿病和皮肤色素沉着。常见暴露部分皮肤呈蓝灰或古铜色。病因是血清铁超量，继发感染后发生，与遗传有关。


2.4 肝豆状核变性 常在幼儿时发病，眼睛角膜后层见K-F环阳性。病因是胆汁排泄障碍（铜蓝蛋白缺乏，铜结合不足或铜排入毛细胆管障碍），与遗传有关。


2.5 红细胞生成性卟啉症 常伴有严重的肝脏疾病，如肝炎或肝硬化，内眼常呈黑色。病因是先天性卟吩合成酶缺乏，属遗传性疾病。


2.6 原发性胆汁性肝硬化 常见于40～60岁女性（女性发病率为男性的10～12倍）。症状是黄疸不退，皮肤瘙痒。病因不明，推测可能属自身免疫性疾病。