浅谈《伤寒论》的辨证思维方式

　　●有时症候群虽不具备，但若病机一致，医者只要抓住其病机实质，便可辨证准确，论治中肯。


　　●治疗上，必须处理好主证与次证、兼证的关系，即在治疗一组症候群的基础上，附加治疗次证和兼证的药物。


　　《伤寒论》全书始终贯穿着辨证求因、审因论治的辨证思维过程。仲景“勤求古训，博采众方”，在《内经》治病求本的思想指导下，通过大量的临床实践，认识到疾病现象和本质的辩证关系。病机是“证”的高度概括，病机必然透过证候反映于外，通过辨证，法因证立，方随法出，药依方遣。兹就《伤寒论》的辨证思维方式浅谈如下，不当之处，还请同道指正。


　　重点抓“症候群”　但不忽视“部分症候”


　　就《伤寒论》而言，“证”即“证候”，指六经病及六经病在发生发展的各个阶段，由于脏腑经络、气血阴阳失调所出现的各具特点但又彼此联系的症候群。症候的全部出现或部分出现，都是疾病实质的外在反映，所不同的是，证候是一组“症候群”的综合表现。从辨证的角度分析，前者是病机实质从整体全部反映到外部的现象。“证”的概念，实际上包括以上两个方面。如桂枝汤证的“发热，汗出，恶风，脉缓”，小柴胡汤证的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等，都属于一组症候表现。通过一组症候，便可迅速地抓住疾病的症结。然而，在某些情况下，一组症候群并不一定全部具备，而只是部分具备，这种情况就比较棘手。《伤寒论》这样的条文不在少数，如53条“病常自汗出”和54条“时发热自汗出而不愈者”都属桂枝汤证，但只是部分症候出现，辨证时就较为费神。否则一不小心，就容易贻误病机而形成变证。又如小柴胡汤证，若四证俱备，便一目了然，但有时只见“胸满胁痛”（37条）、“呕而发热”（149条）、“胸胁满而不去”（129条）或“续得寒热发作有时”（144条）等，亦可用小柴胡汤治疗。说明症候群虽不具备，但其邪入少阳的病机是一致的，医者只要抓住其病机的实质，便可辨证准确，论治中肯。因此，仲景提示我们：“但见一证便是，不必悉具”（101条）。可见，仲景非常善于透过局部现象去掌握其病机的实质。


　　重点抓主证　其次处理好次证和兼证


　　抓主证思想，亦贯穿于《伤寒论》全书之中。所谓主证，即在一组症候群中处于主导地位的证候。根据主证制定主方，每一方都有与之相对应的主证。只有掌握主证，才能从错综复杂的症候群中找到反映疾病病机的症结，从而起到执简驭繁的作用。以白虎加人参汤证为例，26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”168条：“伤寒，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”三条都是白虎加人参汤证，一是大烦渴不解，一是渴欲饮水数升，一是口燥渴，可知热盛伤津之烦渴即是主证。由于热盛于里，故有时“表里俱热”（168条），有时“身无大热”（169条）。但是，掌握了热盛伤津烦渴的主证，就不会被“时时恶风”（168条）或“背微恶寒”（169条）等所干扰，同时也不必强调“身热”、“大汗”、“脉洪大”等症俱备了。又如，大结胸证为水热互结，其主证为“心下痛，按之石鞕”或“从心下至少腹鞕满而痛不可近”，其余皆是次证，只要掌握了腹诊主证，便一举抓住了疾病的症结。此外，以方名证，实际上是建立在主证的基础上，如四逆汤证以“四肢厥逆，下利清谷”为主证，理中丸证以“腹痛吐利”为主证等，皆不胜枚举。


　　《伤寒论》虽然强调主证，但同时又要照顾次证和兼证。次证可作为主证的佐证，以补充主证之不足。例如小青龙汤证，以“表不解，心下有水气”为病机，主证为“发热而咳”，次证为“喘，咳，呕，下利”，在提示主证的同时，也提示了次证。原文以“或”字概括，或见或不见，不一定俱见，但见一二证，即可作为佐证。又如四逆散证，其病机为肝气郁结，不能布达四肢，故以“四肢厥逆”为主证，而“或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重”等所有或然证，都属肝气郁结的次证，但这些次证又可作为辅助诊断气郁致厥与其他因素致厥的辨证佐证。因此，次证在辨证中的地位也是不容忽视的。

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