治痹：辛温向辛凉转变

　“类风湿关节炎（rheumatoid arthritis， RA）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，为世界上主要致残性疾病之一,严重影响着患者的身心健康和生活质量。现今，长期、联合应用抗风湿药物的诸多不良反应（如肝肾损害、骨髓抑制、皮疹、消化系统反应等）、使用生物制剂的巨大经济负担以及现有药物疗效的局限性，都使得中药在干预类风湿关节炎中具有很大价值。

　　但目前中医药治疗类风湿关节炎尚存在难点：一是类风湿关节炎中重度活动的关节炎症始终是骨质破坏的关键，中医药在迅速控制关节肿痛症状方面疗效不佳，被认为是“慢郎中”，如何有效迅速降低类风湿关节炎疾病活动度是临床研究首要问题。二是对疾病终点结局的干预度不够，尚缺乏中医药阻逆骨侵蚀的临床证据，尤其是缺乏远期疗效评价的证据。三是有效中药疗效与毒性共存，临床应用受到限制。


　　中国中医科学院广安门医院风湿病科（以下简称风湿科），自20世纪80年代初开展风湿病（痹证、痹病）的研究，运用中医药辨证施治及中西医联合的方法治疗类风湿关节炎，积累了非常丰富的临床经验，为降低类风湿关节炎疾病活动度、延缓骨破坏，切实降低其致残率做出了贡献。


　　湿热瘀论——治痹从辛温向辛凉转变


　　类风湿关节炎属于中医“尪痹”范畴。一直以来，多数医家认为正气虚弱、复感外邪，气血不通、痰瘀互阻为类风湿关节炎的主要病因病机。近年来，越来越多的医家认识到湿热、瘀血在类风湿关节炎活动期病机转归中的关键作用。


　　风湿科结合多年临床经验及大样本类风湿关节炎证候分布规律研究，认为风寒湿邪可诱发或加重病情，但类风湿关节炎关节病变的直接病邪却不仅是风寒湿之气；湿热瘀血夹杂既是类风湿关节炎的主要发病因素，又可作为主要病理机制，同时也是类风湿关节炎的基本特征。故而提出类风湿关节炎活动期的主要病因病机为风寒湿邪入侵机体，郁久化热，湿热毒邪久恋，血凝痹阻经络，病邪深入骨骱，胶着不去，腐蚀筋骨气血，致关节肿痛僵硬，甚则导致骨破坏。并总结出湿热痹阻、瘀血阻络是活动期类风湿关节炎的主要证候，强调湿热瘀是类风湿关节炎活动期的重要致病机制及骨破坏的病理关键，在治法上强调清热活血法是类风湿关节炎活动期的重要中医治法，使治痹从“辛温”向“辛凉”转变。经临床研究证实，以清热活血验方治疗类风湿关节炎，有降低疾病活动、潜在延缓骨破坏作用；1998年，治疗类风湿关节炎（湿热证）的“风湿安冲剂”被开发为广安门医院院内制剂。


　　随后，风湿科在该药基础上，以清热活血立法组方治疗类风湿关节炎，于2007年~2009年进行了“清热活血法治疗类风湿关节炎活动期多中心临床评价研究”（首都医学发展科研基金北京医学卫生科技联合攻关项目），采用随机、多中心、对照的试验设计。治疗24周后，表明清热活血方药具有降低类风湿关节炎活动期疾病活动度、缓解病情的作用。并且通过对52周、104周以及156周患者的放射学进展进行评估，发现清热活血方药具有潜在的护骨作用。为中医治疗类风湿关节炎提供有力的循证医学证据，确立清热活血法在类风湿关节炎活动期治疗中的重要地位。


　　基础研究——清热活血法可“护骨”


　　类风湿关节炎的骨破坏与滑膜炎有密切关系，通过对部分病例双手X平片远期（3~5年）临床观察发现，针对类风湿关节炎活动期采用清热活血法治疗的患者，局部关节骨质疏松和破坏的程度较其他患者有所延迟，因此提出清热活血方药可以延缓骨破坏的“护骨”假说。


　　风湿科从抑制炎症诱导的骨破坏思路对清热活血法治疗类风湿关节炎的“护骨”机制进行了探索。于2009~2011年进行了“从骨免疫Th/RANKL通路探讨清热活血方药抑制类风湿关节炎骨破坏机理研究”（国家自然科学基金），以清热活血方药，采用CIA大鼠模型和成纤维滑膜细胞与外周血单个核细胞共培养体系，对清热活血方药抑制类风湿关节炎骨破坏的“护骨”机理进行了研究。


　　证实了清热活血方药通过调节Th细胞因子（IL-17），使RANKL表达下调，OPG表达上调，从而调整了OPG/RANKL/RANK信号通路，延缓了类风湿关节炎骨破坏的“护骨”科学假说。揭示了清热活血法治疗类风湿关节炎的抗炎与减轻骨破坏作用的内在机制。


　　在此研究基础上，2012年再从成骨细胞角度，立足于Dkk/Wnt信号通路，承担国家自然基金“从Dkk/Wnt信号通路探讨清热活血方药治疗类风湿关节炎的护骨机制”基础研究，以期完善清热活血法治疗类风湿关节炎“护骨”机制的作用途径和科学内涵。丰富和完善中医药治疗类风湿关节炎方证对应的理论，阐明临床中药优效的科学基础，使类风湿关节炎中医治疗的基础理论有一定的突破。


　　综合疗法——控制炎症，减毒增效


　　关节疼痛是类风湿关节炎患者最痛苦的症状，在清热活血方治疗类风湿关节炎活动期的临床实践中，发现其对关节疼痛症状的控制起效较慢，治疗初期患者常需加用非甾类抗炎药、甚至糖皮质激素来控制关节炎症。


　　为提高中医药控制类风湿关节炎关节炎症的疗效，风湿科以清代外治宗师吴师机的外治理论“外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药；所异者，法耳。”（《理瀹骈文》）为宗，以“外治佐内治”立意，改变有毒药雷公藤的给药途径，以复方雷公藤外敷为干预措施。采用随机盲法安慰剂对照的试验设计，对62例类风湿关节炎活动期患者进行了为期4周的临床试验。


　　结果显示：清热活血方药内服加用复方雷公藤外敷组，较之单纯内治组起效迅速，减轻用药关节疼痛、肿胀的最快起效时间分别为2小时、24小时，平均在7天之内迅速减轻关节疼痛、肿胀症状。


　　可见，中医综合治疗在类风湿关节炎的治疗过程中具有不可替代的作用。在内服之外运用中药外治法，不仅较好地改善了药物的吸收过程，有效减缓了一些药物的毒副作用，同时也在很大程度上提高了治疗的效果。


　　在此基础上，风湿科又进行了国家科技支撑计划课题“类风湿关节炎的中医病证规律与综合治疗方案研究”、首都临床特色应用研究“复方雷公藤外敷降低类风湿关节炎疾病活动度的增效研究”等项目，亦取得成绩。


　　总之，湿热瘀理论和清热活血综合治疗，开辟了类风湿关节炎活动期治疗的新思路，可以快速缓解类风湿关节炎的炎症症状、降低疾病活动度、延缓骨破坏，这对提高中医药在类风湿关节炎治疗中的贡献度、提升人们的健康水平、生活质量及降低致残率，具有重要意义。