脉象是扶正祛邪的重要依据

　　段某，女，63岁，2013年9月初就诊。患者糖尿病病史5年。自述近年体质大不如前，经常感冒，每次感冒症状并不严重，测体温不高，但迁延许久不愈。不耐风寒，感冒防不胜防。


　　刻诊：已感冒数日，自觉恶风、易出汗，周身酸楚不爽，后背沉重；神疲乏力，精力不济；口干，咽稍红，舌淡红，舌苔薄，舌下静脉无瘀紫，右脉弱，左脉弦滑饱满。


　　辨证：少阴不足，太阳空虚，营卫不和兼少阳枢机不利


　　处方：柴胡15克，黄芩12克，法半夏10克，生姜4片，党参10克，大枣4枚（撕开），炙甘草10克，桂枝15克，白芍15克，葛根40克，防风10克，黄芪30克，炒白术10克，菟丝子15克，巴戟天15。水煎服，日一剂。


　　复诊：服5剂后，自觉恶风程度减轻，余症依然，原方继服5剂，感觉身体轻快，恶风大减，精神体力转佳。病机结构未变，原方再服，并告知其今年冬天体质会有进步，感冒次数会明显减少，病人欣然。


　　体会：如果单从症状的描述看，这是一个典型的“太少两感，正虚邪恋”的病机结构，一方面有太阳表虚，营卫不和的表现，一方面又有少阴精亏的表现。太阳的内应是少阴，太阳是人体第一道屏障，但是它的防御能力却来源于少阴。


　　该病人感冒缠绵难解，从不发烧，是正气不足，无力与邪相争之象，只有少阴精气充盈，才能保证有“能量”源源不断输送到太阳。中医有句话：“老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人”，深刻揭示了太阳与少阴的表里关系。


　　另外有一点值得特别注意，就是为什么方中用了小柴胡汤？依据在哪里？原因是病人左手的脉象，这个脉象是一个三阳的脉，提示她不是一个单纯的太少两感，摸到这个脉象时，笔者问患者平时爱生气吗？心烦吗？病人点头，并告知长期与老伴闹别扭，心情不畅。


　　脉诊一直是笔者临床的短板，而这个病例带来很多思考，中医治病不离扶正与祛邪，什么时候应该扶正，什么时候应该祛邪，“脉”是一个重要的参考依据，特别是当症状繁杂，真假难辨时，脉象常常可以一锤定音，这在名老中医医案中屡见不鲜。


　　比如，柴胡加龙骨牡蛎汤方证有“一身尽重，不可转侧”，这个主诉看起来好像是个气虚重证，那么能不能用补中益气呢？这就要靠脉象来抉择，柴胡加龙骨牡蛎汤证的脉象一定是弦滑饱满或紧滞的，否则是不能用柴胡剂的。同样，面对临床上大量的慢性疲劳综合症病人，到底是该补气还是该理气？就要靠脉象。


　　那么，能不能把脉学变得简单一些，好让中医人有门径可入呢？笔者觉得可以先分虚实，确定病在三阳还是在三阴，这样，就先有了一个大致的方向，就不会犯原则性错误。


　　笔者以为：凡见脉浮、洪、大、数、弦、滑、饱满、有力、焦躁、动数、上越、紧滞的，是病在三阳，提示三阳有滞碍，治疗当“汗、吐、下、和、清、消”以宣通障碍。


　　凡脉见微、细、小、弱、软、无力的，是病在三阴，特别是在少阴，治疗当“温、补”以扶正固本。祛邪是治标，扶正是治本，无论什么病，最后都要在扶正这里收工。