结合思辨 活用检查

　　甘肃省肿瘤医院裴正学教授，学贯中西，将临床经验与医技知识熔于一炉，应用仪器检查结果验证临床经验，应用临床经验分析检查结果，全方位思考，综合分析各项检查结果，结合病程、临床表现，纠谬误于瞬息，夺生死于倒悬。裴正学常说：“作为一名医生，特别是肿瘤科医生，病理诊断固然重要，但阅片更是不可厚非的技能。”他一生积累了丰富的经验，笔者在此仅浅谈跟师学习以来的体会。


　　“以方测证”识肺癌


　　肺部肿块在临床上多发，肺癌、肺结核、肺炎等疾病X线片的表现及区别，各种教科书上均有详细的论述。但对不典型病例，就很难作出准确诊断。每在此时，裴正学便综合分析其他检查资料，而且会用临床手段去证实或者推翻某些判断。


　　2009年3月，天水市1名患者，因“咳嗽、咳痰1月”于当地医院就诊，行胸部X线片检查提示右肺中叶高密度阴影，为进一步确诊遂来我院。


　　经胸部CT检查不能定性，行多次痰脱落细胞学检查均未查见癌细胞，行两次纤维支气管镜检查并取组织病理检查均未查见癌组织，结核菌素试验及血清结核抗体均阴性，各项肿瘤标志物均正常范围。诊断不能定性，治疗也就难以进行。


　　为了尽快得出诊断，裴正学分析：根据目前检查结果，肺结核诊断可以排除，剩下主要鉴别炎性假瘤与恶性肿瘤。若为前者给予抗炎治疗后，病灶应缩小，若为恶性肿瘤则病灶不会改变，甚至会进一步增大。遂给予抗炎治疗，同时继续行痰脱落细胞学检查，再次行纤维支气管镜取组织病理检查。


　　1周后复查胸片见病灶增大，裴正学明确指出该患者诊断为“肺癌”，并采取相应措施。此时痰中仍未查见癌细胞。就在确定诊断的第2天，病理回报：查见腺癌细胞，确诊“肺癌”。


　　此例患者，裴正学仅用两张胸片加上抗生素便确诊了用其他院内先进手段不能确诊的疾病，是在西医诊断中应用了中医“以方测证”的理论。


　　另1例患者，于2007年确诊“肺结核”，胸片示“双肺满布雪花样斑片状阴影”，经半年抗结核治疗后，病情好转，精神、饮食均可，体质恢复，复查胸片示片状阴影消失，胸部CT示左肺下叶钙化灶。


　　1年后再次复查胸部CT见左肺门肿块，包裹性积液，心包少量积液，左肺萎缩。大部分阅片医师均认为是“肺癌”。裴正学逐一浏览CT片后，便指出这是肺结核。


　　首先，CT片上肿块边缘毛刺不明显。


　　其次，靠近肿块有少量包裹性积液，心包少量积液，而无胸腔积液，便可排除恶性病变。如果为肺癌，已经出现心包积液，那么胸腔肯定会有积液，而且是大量的积液，然而患者没有。


　　第三，CT片显示左肺明显萎缩，如果为恶性病变，根本来不及形成如此严重的肺叶萎缩；如果已经形成了上述改变，患者应该早已出现恶病质，然而患者精神、体质均很好。而且，既往有结核病史。


　　综合以上三点可排除恶性病变，并建议行肿瘤标志物检查，结果均为阴性，遂未行肿瘤专科治疗。患者至今安康。


　　形态变化辨肝脏肿块


　　临床上，结节型原发性肝癌、多发性肝转移癌、多发性肝囊肿三者鉴别困难。随着介入治疗的兴起，多少多发性肝囊肿患者被行介入治疗。


　　裴正学在临床中纠正了很多错误诊断。他指出：结节型原发性肝癌与多发性肝转移癌的鉴别点中，除注重增强CT所显示的动静脉期的表现外，还应想到前者AFP增高，而后者AFP一般正常。另外，决不能忽视二者的肝功能表现，一定要结合起来分析。


　　他常说：“犹如砌墙堵水，如果仅用石头，肯定堵不住水，水依然从石缝里流走了，而用石头伴上泥土，便能堵住水。肝脏的肿块就好比石头，如为转移癌则好比仅用石头堵水，肝脏代谢仍正常进行，胆汁从缝隙里流走了，肝功能一般为正常，不出现黄疸。若为原发性肝癌，则犹如石头伴上了泥土，肝脏代谢受到影响，胆汁流通不畅，肝功能一般会受损、异常，出现黄疸。”


　　对于二者与多发性肝囊肿的区别，则要特别注重肝脏的整个形态变化，肝囊肿为良性病变，一般肝脏形态不会发生变化，肝包膜完整、规则，而恶性病变肝脏形态易发生变化。


　　另外，对脏器的解剖结构及功能也应弄清楚。如发生在胆囊内的肿块，一般不会引起黄疸，发生在胆管的肿块也一般不引起黄疸，而发生在肝管、胆总管的肿块易引起黄疸，甚至引起较严重的梗阻性黄疸。


　　由于CT毕竟是影像表现，发生在以上几个部位的肿块，仅凭CT很难确定其具体部位，结合肝功能、黄疸表现，便能确定肿块具体部位。应用上述经验结合病程、临床表现及患者一般情况便能轻松阅片，准确、快捷得出诊断。


　　五大特点断胰腺癌


　　胰腺肿块仅凭CT片难分良恶，难定生死。然而裴正学运用自己的经验对许多胰腺肿块分出了良恶。


　　他指出胰腺癌的患者具有以下几大表现：第一是腹痛，一般以中上腹部疼痛常见。第二是黄疸，一般均为较严重的梗阻性黄疸。第三是CA199明显增高，一般＞1000U/ml。第四是患者一般不出现腹水症状。第五是病程短，很快出现恶病质。


　　2009年5月从外院转入我科一位患者。女性，外院诊断为“胰腺癌，胰尾转移，肝脏转移，腹腔转移”，已行一次胰腺肿块介入治疗，转入时患者无中上腹部疼痛，无黄疸，腹部膨隆，CA199正常，腹部CT可见胰腺、肝脏、腹腔多个肿块，大量腹水。


　　裴正学看完所有病历资料，查看病人，询问病史后，当即否定了该患者“胰腺癌”的诊断，建议查CA125及盆腔B超。结果CA125高于正常30余倍。B超提示：右侧附件区肿块，考虑卵巢来源，最后该患者诊断为“卵巢癌”。