窍分两类 开窍辨凉温

　　●人体之窍可分为两类，一为生理之窍，如七窍或九窍，与外界相通连；一为精神之窍，如心窍、脑窍，是对外界环境做出反应的途径，也主导着脏腑功能的发挥，因而具有双重属性。


　　●中医学的开窍法往往有所特指，即开心窍或脑窍，根据窍闭的寒热属性，治疗有凉开、温开之别。至于瘀血内停，阻闭清窍，治当活血化瘀、醒神开窍。窍闭重症还可用针刺，以救危急。


　　“窍”的生理特性


　　窍，在中医学中表述种类颇多，概括起来，可有如下几项：（1）指人体与外界相通连的孔窍，孔窍或空窍，如七窍，九窍，汗窍（又名鬼门、汗孔、玄府、气门），津窍，精窍等。（2）指心窍。古人认为心有窍、能思考，人的神志清晰、思维敏捷取决于心窍开启。如元代耶律楚材的“积年不啜建溪茶，心窍黄尘塞五车”与清代李渔的“一朝被鬼迷心窍，神情三日犹昏耗”的诗句，其中的心窍均指此意。（3）指脑窍。自李时珍提出“脑为元神之府”，认为脑为精神活动之所在，汪昂也明确指出“人之记性，皆在脑中”，于是后人又有了“脑窍”的表述。关于心藏之神与脑之元神，张锡纯作了详细辨识：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也。”虽看似明晰，但实际则难以界定。此外，窍还有清浊之分，居于上部者谓之清窍，居于下部者谓之浊窍。


　　根据上述，笔者认为，人体之窍可分为两类，一为生理之窍，如七窍或九窍，与外界相通连；一为精神之窍，如心窍、脑窍，是对外界环境做出反应的途径，也主导着脏腑功能的发挥，因而具有双重属性。但无论窍属何类、居于何位，都具有两个特点：（1）均由脏腑主司以发挥相应功能。七窍或九窍与五脏相连，能反映五脏的生理状态与病理变化，故又称之为苗窍。如《灵枢·脉度》：“五脏常内阅于上七窍也。故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和，则七窍不通。”《素问·金匮真言论》指出：肾“开窍于二阴。”心藏神，主导着人的精神、意识与思维活动，神清需赖血养。头为“清阳之府”、“精明之府”，头内有脑，“脑为髓之海”（《灵枢·海论》），而“肾生骨髓”（《素问·阴阳应象大论》），因此头脑清灵机敏有赖于清阳的聚充及髓海的满盈。（2）均应保持畅通状态。七窍或九窍的畅通对人体的重要性自不待言，心窍或脑窍的畅通更为重要，决定着神识的清晰甚至生命的消亡。


　　开窍诸法


　　关于窍之病变，主要表现为闭塞不通的状态，而开窍之法显然适用于邪实窍闭之证。生理之窍闭，可见鼻塞、小便不畅、大便秘结、无汗等症状，因此通鼻、利尿、通便、发汗等均为开窍之法，兹不赘述。从实际而言，中医学的开窍法则往往有所特指，即开心窍或脑窍（清窍），如开窍醒神、开窍醒脑等。


　　邪实致窍闭者，常见于火热、痰、瘀等因素。火性炎上，火热通于心，因此易于内陷扰心，闭阻心窍。而由于心外有包络，护卫心脏，故实为热入心包，此如《灵枢·邪客》所言：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”痰之于身，可随气机升降而无处不到，痰浊或痰热上逆则可蒙蔽清窍。外伤或久病均可致瘀，瘀于心脑也可阻痹清窍。上述病理因素在闭阻清窍时有轻重之分，轻者可见头痛、眩晕，反应迟钝，重者则均可见神失其主，昏不知人，此即所谓窍闭神昏。


　　根据窍闭的寒热属性，又可分为热闭与寒闭，因此治疗又有凉开、温开之别。


　　若神昏而伴见高热、谵语、面赤、烦躁不安，或抽搐、唇干齿燥、苔黄、脉数者，为热闭，可见于温热病、中风之阳闭等病症，此当凉开，清热开窍，可视情选用“凉开三宝”：安宫牛黄丸长于清热解毒，适用于热盛之证；至宝丹长于开窍醒神，化浊辟秽，适用于痰浊偏盛、神昏较重之证；紫雪丹长于熄风止痉，适用于热盛神昏而有痉厥。若小儿高热惊厥、神昏抽搐，此为急惊风，可针刺以速止痉，继而施以清心开窍、平肝息风，方选羚羊钩藤汤。若中风患者见神昏谵语，喉间痰声漉漉，气粗，身热烦躁，舌红苔黄，脉弦滑数，当清热化痰开窍，可先灌服鲜竹沥，继用安宫牛黄丸等。若患者卒然仆倒，不省人事，口吐涎沫，二目天吊，四肢抽搐，叫喊作声，呈发作性，此为痫病，由风痰闭阻脑窍而致，治当涤痰息风，开窍定痫，方用定痫丸。


　　若神昏伴见面青、身凉或四肢厥冷、苔白、脉沉迟者，称寒闭，可见于中风之阴闭、真心痛等病证，此当温开，选用苏合香丸合涤痰汤。若患者精神抑郁、表情淡漠、沉默寡言，秽洁不分、舌质淡苔白腻、脉弦滑者，此为癫证，由痰气郁结、清窍被蒙所致，治当理气开郁，化痰开窍，方可选用顺气导痰汤合郁金、石菖蒲等。若患者表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑，此为痴呆，由痰浊蒙蔽清窍而致，治当健脾化浊、豁痰开窍，方可选用洗心汤合涤痰汤加减。


　　至于瘀血内停，阻痹清窍，临证可见头痛、眩晕，或心痛，或健忘、失眠、舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉沉涩或结代等，在中风、胸痹、痴呆等病证中均可见及，治当活血化瘀、开窍，可视情选用通窍活血汤、苏合香丸等。


　　开窍药如麝香、冰片、苏合香、石菖蒲等，多有辛香走窜之性，藉此以开启透达窍之闭阻，由于入汤剂有效成分易于挥发，因此每入丸、散剂用鼻饲或灌服，如张仲景在《金匮要略》中就有“以薤捣汁灌鼻中”及“吹皂荚末鼻中”以救卒死的记载，朱丹溪也有用通关散（细辛、皂角）吹入鼻中以治疗“卒中风邪，昏闷不醒，牙关紧闭，汤水不下”的经验。由于开窍药多耗散正气，因而只宜暂服。此外还当注意，由于窍闭重症病势紧急，治不容缓，实际在运用开窍剂之前或同时，应结合运用现代医学相应的急救处理措施，还可配合运用中医传统的简易开窍法，如针刺人中、合谷、十宣、十二井穴、涌泉等，以大强度捻转刺激，或以三棱针点刺出血，以救危急。