如何理解“在卫汗之可也”？

叶天士在《外感温热篇》中论温病卫分证治法时，提出“在卫汗之可也”的论断，为温病卫分证治明确了治疗方向。然因其言简义深，致使后学者误解者不少。最普遍的误解就是把“汗之”理解为“发汗解表”，甚至连正统的温病教科书为叶氏此条所注解中也明显标明：温病的治疗原则“卫分证治宜汗解”。把“汗之”理解为应用汗法，只不过是随文顺释，有背叶氏原意。历代温病学家都十分重视温病初起的治疗，强调温病不可发汗。如吴鞠通说：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”叶天士在《幼科要略》中说：“夫风温、春温忌汗。”松原市中医院推拿按摩科赵东奇


温病何以忌汗？邪在肌表，当汗而解之。可是温病的本质是郁热在里，虽有表证，实无表邪；且温热之邪本易伤阴，复又汗之，徒增伤阴，只会变证丛生，故当忌汗。


既然温病忌汗，那么叶氏所说的：“在卫汗之可也”又当如何理解？其实，从文理来讲，“汗之”就是“使之出汗”。应该说“汗之”不是指汗法，发汗解表，而是指的目的。所以赵绍琴教授说：“汗之绝非发汗之法，它不是方法，而是目的。”


卫分证候的特点是：温热之邪气由口、鼻而入，犯于肺。因肺主气属卫，故临床见肺气失于宣降，卫外功能失调的证候，可见发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽，舌尖边红，苔薄白，脉浮数等。治疗当辛凉清解，银翘散主之。


方中银花、连翘、竹叶、薄荷皆性凉而质轻，轻清宣透，驱除卫分之邪热。牛蒡子辛平，清风热而利咽喉。桔梗宣肺止咳，配生甘草即《伤寒论》之“桔梗汤”，有清热利咽止痛之功。芦根甘寒，清热生津止渴。芥穗、淡豆豉味辛性温，善散表邪。方中以少量辛温药，配入大队清凉药之中，则取其辛散透邪之功，而制其温燥之弊，共成辛凉平和之剂。


关于温病初起宜用辛凉清解，而不用汗法的道理，赵绍琴教授说：吴鞠通论述颇为精详，吴氏说：“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益；病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变。再，误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。《伤寒论》曰：‘尺脉微者为里虚，禁汗。’其义可见。其曰伤阳者，特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也。”（见《温病条辨·上焦篇》）


赵氏认为，吴氏的《温病条辨》以桂枝汤为治温病的群方之冠，不断受到后世学者的批评。但在临床上银翘散证确有与桂枝汤证相鉴别的必要，因为 二证均有发热、微恶风寒、自汗之见证，其鉴别的关键是口渴、脉数、舌尖边红。“但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”一句，也有不当之处。盖“但热不恶寒而渴者”，乃《伤寒论》“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”一条之缩写。但热不恶寒，口渴应属里热证，治宜清泄里热，银翘散不能胜其任。我们认为，银翘散证虽有微恶风寒症状，但时间短暂，很快则但热不寒，吴氏为了与伤寒鉴别，突出了发热症状，这却又是值得我们深入体会的。（见《温病纵横》）