出血性中风中医药治疗机理研究概况

中医治疗中风病历史悠久，对其病机的认识亦不断深入。今人以现代科技为工具，试图阐发中药治疗中风病的疗效机理。本文就近年来中医药治疗出血性中风的疗效机理研究作一综述。


1　有关中风病病机的认识


出血性中风属于中医学“中风”范畴。唐宋以前中医认为是“内虚邪中”，由外风引起；明.张介宾强调“内伤积损”是导致本病的根本原因；清*王清任则以气虚立论，认为“元气亏损，是其本源”。王顺道等［1］对1 663例经CT或MRI确诊为中风病患者进行始发态证候的发生与组合规律的临床研究，结果显示：证候得分均值和发生概率依次是风证、痰湿证、火热证、气虚证、血瘀证、阴虚阳亢证；证候组合阵形图和证候相关系数矩阵表明，风、火、痰是中风病发病时的主要病因病机；血瘀证其均值和发生率虽低于风、火、痰，但在证候组合及病因病机中占重要地位。熄风、祛瘀、化痰，是中风病的重要治疗原则。
　　
出血性中风相当于现代医学非外伤性的脑实质内的出血，高血压动脉硬化是脑出血(intracerebral hemorrhoge)主要原因。近代研究认为，脑出血后形成占位效应，对周围脑组织形成机械压迫，缺血、缺氧，酸性代谢产物堆积，酸中毒，脑血管的通透性增加而致脑水肿，颅内压增高，甚至形成脑疝而死亡。脑出血后继发脑缺血损伤在血肿形成后迅速发生，而且持续存在，涉及自由基损伤，一氧化氮(Nitric Oxioed No)过量生成的细胞毒，谷氨酸大量释放，兴奋性氨基酸过度增多，细胞内钙超载等损害的连锁过程，导致神经元死亡或凋亡(apoptosis)［2］。因此，寻找对神经元死亡或凋亡有干预作用的药物，延长受损神经元的存活和修复，是出血性中风急性期保护因缺血引起的神经元损伤，降低死亡率，减少致残率的关键。
　　
现代中医或称中西医结合，以整体宏观辨证为指导的中医中风病病机为基础，以直观实证为特点的西医卒中(stroke)为指导，在临床实践中取得了许多宝贵的经验，这些经验的积累、升华，初步形成了以下共识：①中医中风病病机笼统，但直观、有效地描述了出血性中风的一般要素；②中药治疗出血性中风的有效性有其现代生命科学的基础。
　　
虢周科［3］对照观察了复元醒脑口服液、甘露醇和生理盐水对家兔实验性脑水肿的影响。结果：复元醒脑口服液具有确切的降低颅内压的作用。李克玲［4］在大鼠自体血凝块颅内注入的脑血肿模型上，给予中风脑得平冲剂进行治疗。结果：中风脑得平冲剂可明显降低脑组织Na 、Ca2 含量；对脑血肿后引起的脑血管通透性增强有较好抑制作用。证明该药对实验性脑血肿诱发的脑水肿有明显的治疗作用。唐一鹏等［5］利用新生大鼠皮质神经元原代培养，造成迟发性神经元损伤模型，观察以川芎、首乌、党参、葛根为主要成分的中药“健脑液”对迟发性神经元损伤的影响，结果：健脑液在迟发性神经元损伤过程中，对细胞起保护作用。姜习灸等［6］通过电镜病理状态观察豁痰开窍口服液(菖蒲、胆南星、法半夏等)对缺血脑细胞的保护作用，对照组神经元高度肿胀，细胞器溶解，毛细血管内皮细胞膜缺损不完整；给药组神经元仅有轻度肿胀，细胞器形态基本正常，毛细血管内皮细胞膜完整。蒋玉风等［7］观察卒中型自发性高血压大鼠出血性中风时醒脑健神胶囊、中风脑得平冲剂与清开灵注射液的保护作用，发现3种药物均有神经元保护作用，即神经元密度增大；超微结构显示神经元变性、坏死得到改善；兴奋性氨基酸升高和Ca2 下降得到一定程度的纠正。其药效作用次序：醒脑健神胶囊、清开灵注射液、中风脑得平冲剂。进一步研究发现：①免疫组化技术显示以上3种中药均能使脑出血大鼠脑内皮细胞因子Ⅶ相关蛋白阳性新生血管增多，胶质细胞内的胶质纤维酸性蛋白(GFAP)阳性细胞胞体明显增大，纤维显著增粗［8］；②放射免疫检测显示：醒脑健神胶囊、清开灵注射液均能降低脑出血大鼠血浆中内皮素、肌酸激酶及血管性假血友病因子［9］。证明中药醒脑健神胶囊、清开灵注射液及中风脑得平冲剂均具有血管保护作用。杨万章等［10］采用高脂血症大鼠脑内注血模型，以观察逐瘀化痰汤、三生饮及抵当汤对丙二醛、Ca2 、Fe2 脑含水率影响。3方均能降低丙二醛含量及Ca2 的含量；升高Fe2 的含量。其中逐瘀化痰汤的作用最强。他们认为中药活血化瘀、祛痰利水方药对脑出血后损伤具有自由基清除剂及Ca2 拮抗样作用。刘茂才［11］报道，具有活血化瘀作用的毛冬青甲素治疗高血压急性脑出血，临床疗效显著。其具有抗脑水肿，加速血肿吸收功效，对保护脑组织、恢复神经功能有积极作用。


2　经典方药抗脑出血的机理研究


清开灵注射液是以《温病条辨》安宫牛黄丸为基础改剂而成的静脉注射剂，主要由牛黄、水牛角、黄芩、银花、郁金等组成，具有清热泻火、醒脑开窍、化痰活血的功效。研究表明，清开灵注射液具有：调节大鼠皮质局部血流量；对抗大鼠海马神经元迟发性死亡［5，7］；保护血管内皮细胞［8，9］的作用。许红等［12］利用大鼠脑出血模型(尾状核注入胶原酶Ⅶ0.5 u)，观察清开灵注射液对脑出血大鼠前额皮质局部脑血流的影响，和正常对照组比较，脑出血1 h，组织学观察可见明显的出血灶，但脑血流量略有降低。3 d后皮层血流量显著增高，7 d后，低于正常组。在出血后第1 d对血流无显著影响，但均可使出血3 d后皮层的血流量显著降低。他们认为脑出血急性期存在一过性血流量增高现象，是引起脑出血继发性损伤的重要原因。在过度灌注时候降低血流量，灌注不足时又能增加血流量，是清开灵取得临床疗效的重要原因。徐蕾［13］对107例中风急性期患者进行了观察，结果丹参注射液对照组54例中，基本痊愈3例，显效16例，有效22例，无效2例，死亡11例，总有效率为75.9%；清开灵注射液治疗组53例中，基本治愈16例，显效18例，有效13例，死亡6例，总有效率为88.7%。作者认为，清开灵治疗组疗效优于丹参注射液对照组。李克玲等［14］以家兔自凝块复制脑出血模型，用干湿比重法及原子吸收分光光度计分别检测脑组织水份与Na 、K 、Ca2 、Mg2 含量，并用伊文斯蓝(Evans blue, EB)观察血脑屏障(blood-brain barrier, BBB)通透性变化及清开灵注射液的影响。结果：清开灵注射液能纠正实验兔脑组织中Na 、K 、Ca2 、Mg2 的异常，降低BBB通透性，促进脑组织内血肿的吸收，对出血性脑水肿有明显的防治作用。陈浩等［15］利用大鼠脑出血模型(尾状核注射0.5 u胶原酶Ⅶ)，观察大鼠脑出血生长抑素(SOM)mRNA在大脑皮层的表达变化及中药清开灵注射液对其表达的影响。结果表明：大鼠脑出血后大脑皮层Ⅱ～Ⅲ内表达SOM mRNA的神经元数目逐步减少，单个细胞SOM mRNA的光密度也逐步降低；清开灵可增强SOM mRNA表达的数量和神经元内SOM mRAN的强度。他们认为SOM mRNA在脑出血后表达减少是神经元受损的表现；而采用清开灵治疗后SOM mRNA表达的上调是其治疗机理的重要部分。湖南医科大学湘雅医院中西医结合研究所黎杏群教授以经典方剂平肝熄风汤为基础研制的治疗脑出血急性期的有效中药制剂“脑溢安颗粒剂”治疗脑出血急性期，临床疗效显著；动物实验证明，脑溢安能促进血肿吸收，减轻脑水肿，降低脑出血组织缺血、缺氧、自由基脂质过氧化损伤［16～19］，进一步证明，脑溢安颗粒剂能减少出血性中风大鼠CA1区神经细胞的凋亡［20］。
　
脑血管疾病的发生是多因素、多环节综合作用的结果。近年来探讨损伤神经元的修复与存活已从基因转录水平与基因表达的关系进行研究；利用这些最先进的科技手段研究中药临床有效性、补充完善中医中风病的病因病机，是现代中医、中西医结合学者的重要任务。
　
出血性中风急性期痰瘀互阻已为许多学者所接受［21，22］，但中风病缺血与出血各有差异，或是同为缺血或出血，其机理亦有种种差异，采取宏观与微观相结合研究，临床用中西医结合的综合救治，实为提高疗效的有效方法。今后应重视中西医共同研究的结合点及研究方法和手段的科学性。