真假寒热与寒温表证辨

“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”本条原文为《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》的第11条，意在区别太阳病表寒证和表热证的临床表现，但历代医家及教科书都将其解释为真热假寒证和真寒假热证，也有人对其表述的意义做其他解释，但总觉离原文内涵相去甚远，贻误读伤寒者众。

    其实本条原文是介绍风寒表证和风热表证的不同临床表现，用以鉴别寒热表证，是《伤寒论》作者长期临床的经验总结，其所表达细致入微，切合实际。


    条文排列显示为太阳表证临床表现


    《伤寒论》六经病的条文排列顺序，虽然没有严格的程式，但也基本遵循着一定的规律，大都先对概念、分类、病机、转归等总论性的内容进行表述。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》中前11条原文，第1条是太阳病概念或叫提纲；第2、3、6条是太阳病表证伤寒、中风、温病的分类；第4、5、8、9、10条是太阳病的传变、转归；第7条是太阳病表证的发病成因；第11条即本条是对太阳病表寒证、表热证的临床表现描述。


    以前11条为太阳病总论，从第12条桂枝汤证以后就是各个方剂的方证，属于各论。注家将第11条解释为真假寒热，且将其立为整个《伤寒论》的真假寒热辨证大纲，如此有悖于行文惯例，与前后文意不符。从条文所处位置，明显是对太阳病的描述，除去前面的提纲、分类、传变、转归、发病机制，所缺者就是太阳表证的临床表现。


    表证寒热的不同感觉主体说明了寒热现象的背离


    表证的寒热，必须分清是病人自觉症状，还是他觉体征。表证寒热的他觉体征和病人自觉症状刚好相反，即病人感觉恶寒怕冷时，正是体温升高的时候，太阳表寒证发热的温度越高，恶寒的程度越重。所以尽管身大热，却反欲得衣，多裹衣被，这就是热在皮肤，寒在骨髓。


    太阳表热证多因持续汗出，体表温度因汗出而弥散降低，皮肤湿冷，虽他觉皮肤冰凉，体表温度下降，但病人感觉内热，是热在肌里，温热不爽。所以尽管病人体表湿冷，但不愿意衣被贴紧身体，这就是寒在皮肤，热在骨髓。


    真假寒热的临床表现与本条所述截然不同


    真寒假热证是阴寒内盛，虚阳外越，习称阴盛格阳或戴阳，其表现为病人感觉体表微热，面红如妆，但属于低热而绝非大热，若久触反而不觉有热，其皮肤物理温度不一定会升高，到虚阳外越的严重程度时，病人常有烦躁欲去衣被的表现，而并非“反欲得衣”，与表寒证的皮肤温度升高的高热，病人感觉恶寒怕冷的情况截然不同，因此这里的“热在皮肤，寒在骨髓”，断然不是“真寒假热证”。


    真热假寒证是阳热内盛，格阴于外，习称阳盛格阴，也叫热厥，其表现可见仅有四肢厥冷，而并非周身大寒，且此类病人胸腹部位温度偏高，其寒凉局限于四肢，属里实热证，病人不仅“不欲近衣”，更欲全身裸露，入凉水浸泡为快，与表热证的汗出后周身湿凉，欲得衣而又不欲近衣明显有别。


    同时从发病的时间上看，本条所描述的是外感初期，即便素体阳虚也不至于阴寒内盛，逼阳外越；即便素体阴虚阳盛，也不至于阳热亢极，格阴于外。所以均不能达到出现真寒假热或真热假寒的程度。


    总之，将第11条原文认定为伤寒寒热真假证的辨证纲领，从文意上看，既与其前后文意不相连属，其条文所处位置也不支持这种说法，同时遣词用语也反映另有所指；从临床实践上看，既与真假寒热证的内涵和外延大相径庭，也不符合医生、病人的认知规律。经过综合分析，可以确定“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”所描述的是风寒表证；而“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”所描述的则是风热表证。可见《伤寒论》是将风寒表证和风热表证放在同等地位进行表述的，在后面也有很多条是说的风热表证，并非后人所认为的“详于寒而略于温”。