张景岳论治咳嗽学术思想及用药特色

明代著名医学家张景岳论治咳嗽，认为咳嗽之要，只惟外感、内伤而已，外感咳嗽，由肺及脏；内伤咳嗽，由脏及肺。“咳证虽多，无非肺病。”明辨标本，提出“外感之嗽，可温可散”；“内伤之嗽，宜补宜和。”其精研医理，剖析毫芒，恒多创见，对后世不无裨益，从《景岳全书*咳嗽》篇可窥见一斑。兹探述于下。


1　咳嗽之要，止惟外感内伤
　　
张氏认为：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”继李梃将咳嗽按外感、内伤分类之后，对咳嗽进行全面系统深刻的论述，奠定了从外感、内伤辨治咳嗽的理论基础。张氏指出：“外感之咳，必由皮毛而入，……久而不愈，则必自肺而传于五脏也；内伤之嗽，必起于阴分，……水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”由此观之，凡外感、内伤之咳嗽，均由肺系受病所致。不过，外感咳嗽病起于肺，而内伤咳嗽则亦有因他脏生病累及于肺者。张氏谓“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也”。其所云标与本，乃指所病脏腑先后而言，指出咳嗽之发生，每出现在肺脏受累之后。张氏言：“咳证虽多，无非肺病。”可堪称咳嗽病因病机之大略也。


2　咳嗽之治，当辨阴阳虚实


张氏曰：“经云：肺之令人咳。又曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。又曰：皮毛先受邪气，邪气以从其合也。又曰：五脏各以其时受病，非其时各传以与之。然则五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也。”说明咳嗽的病位在肺，肺系病变多表现咳嗽。外感风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之气，由皮毛而入，合于肺则为咳嗽。其因四时气候变化不同，人体所感受的致病外邪亦不尽相同，因此，在临床上即会表现风寒、风热或燥热等多种外感咳嗽。外邪犯肺，不外二途，一者从鼻窍吸入，由喉咙以至于肺；一者从皮毛侵入，病邪从所合而至于肺。外邪袭肺，肺气壅遏，清肃失常，气道不利，肺气上逆，因而咳嗽。肺脏虚弱，或他脏有病，亦能影响于肺而咳嗽，如脾虚生痰、肝火犯肺、肾阴亏虚或元阳不振，均可引起咳嗽。清代陈修园亦谓：“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”依张氏之见，“既有兼证，则亦当有兼治，虽有兼治，然无非以肺为主也。”明言辨治咳嗽，不止于肺，亦不离于肺。张氏认为应于临证之际，首当辨清咳嗽是属于外感，或属于内伤，还当辨清证候的阴阳、虚实属性，这样，在临证施治之时，方能有的放矢，击中肯綮，不至于手忙脚乱，茫无定见。
　　
张氏认为：外感咳嗽“必因偶受风寒，故或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重、头痛、吐 痰，邪轻者，脉亦和缓，邪甚者，脉或弦洪微数，但其素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽者”；内伤咳嗽“则其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微嗽，而日渐以甚，其证则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或两颧常赤，或气短喉干，其脉轻者，亦必微数，重者必细数弦紧”。由于“外感之嗽，其来暴；内伤之嗽，其来徐”，因而，外感咳嗽多属新病，常在受凉之后，突然发病，为“阳邪自外而入”，多为实证，“治宜辛温，邪得温而自散”；内伤咳嗽多为宿疾，起病缓慢，咳嗽病史较长，伴有其他脏腑病证，为“阴气受伤于内”，多为虚证，“治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈”。“然外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之”。张氏独具慧眼，把握病机，从纷繁复杂的证候中，将咳嗽分列为外感和内伤两大类，执简驭繁，根据证候的虚实和轻重，确立标本先后缓急，随其虚实而调治，从而，“自得其本，得其本则治之无不应手”而取效。


3　外感咳嗽，邪得温而自散


张氏治疗外感寒邪咳嗽，“但治以辛温，其邪自散”，以六安煎加生姜疏散风寒，宣肺化痰；肺脏燥涩，痰气不利或年老血衰、咳嗽费力者，加当归养血润燥止咳；寒气太盛或中寒肺气不温，邪不外解者，加细辛温肺散寒；寒盛气闭，邪不易散者，加麻黄、桂枝，或小青龙汤疏散风寒，温化寒饮；往来寒热，咳嗽不止者，柴陈煎解热燥湿祛痰；寒邪不甚，痰气不多，二陈汤燥湿化痰；若外感风邪兼肾虚水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年老体衰，血气渐弱，阴虚血少，脾肺虚寒，咳嗽不愈者，宜金水六君煎补肾益阴，健脾化痰；若气虚脉微，神困懒言多汗者，加人参益气敛汗；脾虚咳嗽邪不解者，六君子汤益气健脾，培土生金；脾不制水，水泛为痰，咳嗽不已，头晕，面浮胫肿，畏寒，便溏，小便不利者，理中汤、理阴煎、桂附八味丸脾肾双补，温阳利水化痰；咳嗽内热喜冷、脉滑，属外感兼火者，以二陈汤、六安煎加黄芩，甚者加知母、栀子，以清肺热，若火热熏灼阳明，咳嗽，头痛，发热，口渴者，加石膏宣肺泄热。张氏学验俱丰，治咳用药，每多独到之见。其常根据不同“岁气”时令用药，奏效甚捷。其云：“外感之证，春多升浮之气，治宜兼降，如泽泻、前胡、海浮石、瓜蒌之属是也；夏多炎热之气，治宜兼凉，如芩、连、知、柏之属是也；秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、白术、干姜、细辛之属是也；冬多风寒之气，治宜兼散，如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也。”在“时气”与“病气”的关系上，张氏竭力着重以“病气”为主。这些宝贵的临证经验和体会，若非细心观察和认真总结，是不能道其真谛的。笔者受张氏启迪，治疗外感咳嗽，每根据临床证候特点，人体体质虚实壮弱差异，结合“时气”寒、热、温、凉变化，以六安煎或金水六君煎二方化裁之，常使患者病程缩短，咳嗽早日治愈，而收事半功倍之效。

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