直肠切诊辨便秘

传统中医切诊包括脉诊和触诊两个部分，脉诊所诊部位乃寸口脉，触诊所诊部位主要是肌肤、四肢、胸腹、肛周。对直肠的触诊，中医古今文献均无记载。笔者体会到，直肠指诊所得资料可以为中医辨证治疗便秘提供依据，是对中医切诊的补充。


直肠切诊基本内容


直肠切诊时要注意从直肠黏膜、直肠壁及其壁内外肿块、直肠腔、括约肌、周围器官、温热度、敏感度、疼痛这些方面收集相关资料。


直肠阴道膈前膨出


多数妇女的直肠前壁向前突出超过一个指节，其中大部分人并无排便困难。直肠指诊时直肠阴道膈向前的凹陷超过1个半指节（约3cm），需要手法帮助排便时，这时的直肠阴道膈前膨出方有临床意义。


直肠壁内肿块


直肠黏膜下或肠壁内包块，常见的原因有内痔硬化注射治疗后残留硬结，内痔炎症或血栓形成，内痔电钳钳夹治疗后，直肠黏膜下脓肿或高位肌间脓肿，偶见于直肠间质瘤、直肠平滑肌瘤或横纹肌瘤、子宫内膜异位症等。这些肿块都有一定的临床形态特征，需要结合病史和病理等检查方能明确诊断。直肠壁内的肿块常伴有肛门坠胀，便意感或排便不畅感。


直肠腔


据笔者统计，普通肛肠科门诊患者直肠指诊发现有残便者约31%，便秘患者约为50%。诉大便呈颗粒状或先干后软者直肠腔内残便率较高；便意频者因便次通常较多，残便率略低。直肠腔内无残便提示直肠感觉和排空良好，一般无出口梗阻因素存在，在便秘者应着重考虑结肠慢传输方面的病变。


直肠腔内残便较多时，患者便意却不明显，提示患者排便感觉迟钝，要着重考虑直肠感觉功能减退，神经调节方面存在问题。常与不良的排便习惯，如经常忍大便不排（如睡懒觉、工作紧张）等有关。


括约肌及毗邻器官


括约肌 正常的直肠肌肉和肛管括约肌松紧适度。有的人肛管直肠肌肉肥厚，有勒指感，嘱其放松时不能有效松开，或反而更加收缩紧张，提示存在肛管括约肌的功能异常；若肛管直肠及盆底肌薄弱、松弛，肛门与两坐骨结节连线间距小甚至平齐，提示存在盆底肌肉松弛或与排便有关肌肉收缩乏力的因素，这种情况在老年患者或体质极度虚弱的患者中较多见。


前列腺或子宫 男性的前列腺肥大、前列腺肿瘤有时也会影响排便感觉或排便，如直肠指检时发现前列腺肥大或肿块，则便秘可能与前列腺疾病有一定的关系；女性后倾的子宫或肥大的子宫肌瘤、附件肿瘤压迫直肠时，可导致排便不畅或残便感。直肠指检时如扪及向后倾倒压迫直肠的子宫或巨大的子宫时，要考虑子宫后倾或妇科肿瘤。


尾骨 偶尔有尾骨骨折者，尾骨尖向前弯曲呈直角或锐角，抵压前方组织可引起肛管坠胀和排便不畅，通常在尾骨尖或骶尾关节处有触压痛。

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