内经论清浊与升降

　　《素问·阴阳应象大论》中有这样一段文字“故清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四支，浊阴归六腑。”我们应该怎样理解它呢？


　　阳主升、阴主降是自然界阴阳运动的基本特征。在自然界天地演化的过程中，阳气质地清轻主升，阴气质地厚浊主降，指出清阳上升形成天，浊阴下降形成地。地气上升化为云，天气下降变为雨；雨虽来源于天气，但实出地气所化之云；云虽为地气上升而成，但实出天气所化之雨。天地云雨阴阳互化而互根。人身亦然，其清阳者上升出于五官七窍、向外宣发而敷布于肌肤四肢；浊阴者向下出于前后二阴之窍、向内沉降而为精血津液。本段经文以云雨的形成和机制，描述了自然界阴阳二气的升降、互根和转化过程，以揭示人体气血、精气、卫气、糟粕等代谢和转化过程，从而认为人体的生命活动也不外乎是阴阳二气的升降、交感、交融或交泰的运动过程。


　　首先，经文论述了人体清阳、浊阴之气的分布规律，即清阳之气向上向外，浊阴之气向下向内，间接论述了人体阴阳的无限可分，由此可见阴阳为一对相对概念，在不同范畴中所指不同。其中三对“清阳”、“浊阴”所指有所不同：在“清阳出上窍，浊阴出下窍”中，清阳指饮食所化之精微，其轻清上升化为呼吸之气，并布散于头面七窍，以成发声、视觉、嗅觉、味觉、听觉等功能。其糟粕重浊沉降，由前后二阴排出；在“清阳发腠理，浊阴走五脏”中，清阳为饮食所化之精微，其轻清部分外行于腠理肌表，其浓稠部分内注于五脏。此清阳指卫气，浊阴指精血精液；在“清阳实四支，浊阴归六腑”中，清阳即饮食物化生的精气，充养于四肢。其代谢后的糟粕，由六腑排出。


　　其次，原文又提出“地气上为云，天气下为雨”的阴升阳降理论，看似矛盾其实不然。马莳《素问注证发微》认为：“地虽在下，而阴中之阳者升，故其上也为云；天虽在上，而阳中之阴者降，故其下也为雨。”天气虽为阳，可是必有阴寒的凝聚作用，才能降为雨；地气虽为阴，但是要有阳热的蒸腾作用，才能上为云。即阳中寓阴，阴中寓阳，升中有降，降中有升，高下相召，阴阳互涵，推动了天地之气不断升降运动。张介宾曰：“阳在上者为气，气者云也，气降则化为精，雨由云而生也。自下而上者，地交于天也，故地气上为云，又曰云出天气；自上而下者，天交于地气，故天气下为雨，又曰雨出地气。”可见，天地阴阳之升降形成云雨，人身阴阳之升降化生精气。《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”升已而降，降已而升，形成了天地阴阳二气相互交感、交泰和交融不止，宇宙万物生生不息。


　　第三，清阳之气向上，向外升发；浊阴之气向下，向内沉降的清浊升降理论也为后世治疗学中多种治法提供了依据。如治疗耳目失聪的益气升提法：李东垣的益气聪明汤（黄芪、人参、升麻、葛根、蔓荆子、芍药）；治疗表证的宣肺发散法：麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）；治疗手足厥逆的温经散寒法：当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣）；治疗肠胃积滞的攻下法：大承气汤（大黄、厚朴、枳实、芒硝）；治疗水肿的利水逐水法：十枣汤（芫花、甘遂、大戟、大枣）等等。这些治法方药都是在这个理论的启发下发展起来的，现已成为中医学的重要内容而被广泛运用于临床。而本段的天地云雨阴阳互化而互根理论也非常有临床指导价值，如临床上的从阴补阳、以阳补阴、精气互化等治疗方法及方药的使用，便属于这一理论的应用。


　　所云“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。”则具体论述了人体阴阳升降失常造成的病理变化和所致的病证举例，不仅是运用阴阳升降理论说明人体病理的具体体现，也是对“治病必求于本”的具体申明，具有重要的临床指导意义和实用价值。


　　清阳不升而下陷，其本质是清阳虚弱而无力升举，可致多种临床病证，如眩晕、泄泻、脏器下垂等，益气升阳是基本治则，李东垣补中益气汤、升阳除湿汤等方，即是其代表。其中，飧泄是指完谷不化的一类泄泻，系由中气虚陷、清阳不升而致。清·尤怡《金匮翼·泄泻门》谓：“飧泄，完谷不化也。脾胃气衰，不能腐熟水谷，而食物完出。〈经〉所谓‘脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化’是也。又清气在下，则生飧泄者，谓阳气虚则下陷也。”历代医家论治泄泻诸症，特别是脾虚泄泻，多尊此理而加升清之品。《王九峰医案·泄泻》治飧泄一案，即用此法：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。肝脉循于两胁，肝实胁胀；脾虚腹满，木乘土位；食少运迟，营卫不和。补中益气是其法程，更兼以涩固胃关之品，冀效。洋参、茯苓、冬术、炙草、川连、升麻、柴胡、归身、木香、陈皮、山药、补骨脂、肉豆蔻。”


　　浊阴不降而上逆，亦可致许多病证，常见的如痞证、胸腹胀满、鼓胀等。浊阴不降系由阴实不化聚集于上所致，病机上也每与清阳不升有关，故《金匮翼·胀满门》谓：“月真胀即气胀，胸膈胀满也。〈经〉云：‘浊气在上，则生月真胀’是也。宜升清降浊，盖清不升则浊不降也。……东垣云：浊阴本归六腑而出下窍，今在上，是浊气反行清道，气乱于中，则胀作矣。”《名医类案·痞满》载：“东垣治一贵妇，八月中，先因劳役饮食失节，加之忧思，病痞结，心腹胀满，旦食不能暮食，两胁刺痛，诊其脉弦而细，至夜，浊阴之气当降而不降，月真胀尤甚。大抵阳主运化，饮食劳倦损伤脾胃，阳气不能运化精微，聚而不散，故为胀满。先灸中脘，乃胃之募穴，引胃中生发之气上行阳道，又以木香顺气助之，使浊阴之气自此而降矣。”