[原创]“奇谈怪论”之十四： 肝不是居下焦， 而是居中焦

[watermark]长期以来，世人认为中气是中焦脾胃之气，并且习惯地以脾胃为中焦之代用词。我们认为：中焦，指中焦之功能而言。根据中焦的生理功能，肝、胆应居中焦。中气，当为中焦肝胆脾胃之气，非单指脾胃而言也。
今之中医基础理论仍以肝居下焦。如《21世纪课程教材·中医基础理论》说：“关于上、中、下三焦的部位划分，一般认为横膈以上为上焦，包括心与肺；膈以下至脐为中焦，包括脾与胃；脐以下至二阴为下焦，包括肝、肾、大肠、小肠、膀胱和女子胞等。其中肝脏按其部位而言，应归属中焦，但因其在生理功能上与肾关系密切，故将肝与肾一并划归下焦”。世人为何如此忽视肝胆在中焦的地位和作用呢？答曰：以肝的生理功能与下焦肾的关系密切也。
以肝的生理功能与肾的关系密切而列入下焦之说，据说始见于温病学说盛行的明清时期。如吴鞠通《温病条辨》：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。李东垣《脾胃论》以“肾肝之病同一治”，亦以“肝属下焦也”。
但肝肾关系密切，并不能说明肝一定位居下焦。只有从下焦的生理功能，方可有一个正确的认识。《灵枢·营卫生会》将下焦的功能，概括为“下焦如渎”。所谓“如渎”，是形容下焦排泄水液及糟粕的作用，犹如疏通的水道，畅通无阻的状况。张介宾《类经·经络类》说：“渎者，水所注泄，言下焦主出而不纳，逝而不返”。尿液的贮存和排泄，虽由膀胱所司，但当依赖肾中精气的气化功能才能完成。若肾中精气衰，封藏不固，可出现遗尿、尿清长等症；若肾和膀胱气化功能失常，开合失度，就可出现尿频、遗尿或尿闭等症。大便的排泄，虽通过大肠形成粪便，由肛门排出体外，但亦与肾的气化作用有关。所以又有“肾司二便”之说，张介宾说：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾之所主”（《景岳全书》）。可见，在下焦的生理功能中，皆肾主之也。说明“肝属下焦”之说不妥。
有流必有源，只有上下探索，清楚其源流，才能了解其全貌。中医学具有不同于其他学科的独特性，其突出的独特性就是继承性。《内经》是中医理论的奠基，我们可以看一看《内经》、《难经》等是怎样论述肝脏部位的？
其实，“肝居中焦”之论，《内经》早有论述，其后《难经》与王冰注《素问》中均有说明，且后世医家均以之应用于临床进行舌诊。分别论述如下：
一、《内经》以肝居中焦
1、《素问》尺肤诊以肝居中焦
《素问·脉要精微论》说：“尺内两傍，则季胁也。尺外以候肾，尺里以候腹；中附上，左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾；上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后”。此言尺肤分为上附、中附与尺内三部。附，《太素》作“跗”。并注云：“跗当作膚，古通用字，故为跗耳”。是知“上跗上”即“上肤之上”、“中跗上”即“中肤之上”也。尺内，王冰注：“谓泽之内也”。说明近尺泽部位为尺内，近寸口部为上附，两部之间为中附。根据“前以候前，后以候后”的法则，以五脏而论，上附候上焦心肺，尺内候下焦肾，中附候中焦肝脾也。显然，《素问》是以肝居中焦也。
2、《灵枢》全息记载，肝居脾之上
所谓“全息”，是指1980年张颖清发现手第二掌骨的全息穴位分布，明确提出“生物全息律”的理论。认为生物的任何一个小部分都具有整体的一切部分，亦即生物的每一个小部分都具有整体的缩影。体现了事物的整体与局部之间具有全息性质的联系。《灵枢》早就有这种全息记载。如《灵枢·背腧》说：“胸中大腧在杼骨之端，肺腧在三椎之傍，心腧在五椎之傍，膈腧在七椎之傍，肝腧在九椎之傍，脾腧在十一椎之傍，肾腧在十四椎之傍”。说明脏气通于背腧，且背腧位置的高低，与五脏位置的高低一致，即脏在上者，其背腧位高；脏在下者，其背腧位低。此亦“上以候上，下以候下”也。可见，肝居脾之上，脾居中焦，岂有肝居下焦之理！
从《灵枢·五色》全息记载中，也可看出肝居脾之上：“庭者，首面也；阙上者，咽喉也；阙中者，肺也；下极者，心也；直下者，肝也；肝左者，胆也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大肠也；挟大肠者，肾也。”此以脏腑应于面之部位。所谓“直下”者，指鼻柱部位，下极的直下方，鼻柱部位应肝也。所谓“下者”，指肝之下，即鼻之准头部位以应脾也。此亦“上以候上，下以候下”，亦以肝与脾同居中焦也。
二、《难经》以肝并胃着脊之第九椎
三焦的具体部位，《难经·三十一难》虽有论述，却没有结合脏腑。但根据《医宗金鉴·剌灸心法要诀》引文：“《难经》曰：‘肝重二斤四两，……肝之为藏其治在左，其藏在右胁右肾之前，并胃着脊之第九椎’”。今本《难经·四十二难》，此“肝之为藏”二十五字，不知为何人所删。元·滑伯仁《十四经发挥》与张锡纯《医学衷中参西录》注中，皆引此二十五字。说明《难经》原本，是以肝并胃着脊之第九椎，肝与胃同居中焦也。
三、王冰注《素问》，肝处中焦
《素问·金匮真言论》说：“背为阳，阳中之阳，心也；背为阳，阳中之阴，肺也；腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也。”王冰注云：“心为阳脏，位处上焦，以阳居阳，故为阳中之阳也”；“肺为阴脏，位处上焦，以阴居阳，故谓阳中之阴也”；“肾为阴脏，位处下焦，以阴居阴，故谓阴中之阴也”；“肝为阳脏，位处中焦，以阳居阴，故谓阴中之阳也”；“脾为阴脏，位处中焦，以太阴居阴，故谓阴中之至阴也”。可见，在唐朝就早已明确三焦所属脏腑，以心肺居上焦，肾处下焦，肝脾位居中焦也。
四、历代医家舌诊皆以肝居中焦
舌诊，历来为医者所重视，观舌望苔对洞察疾病的本质，进行辨证论治具有重要意义。舌诊，是将舌面分为几个部位以候脏腑，一般根据“上以候上，中以候中，下以候下”的法则来分。《医镜》云：“凡病俱见于舌，……舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”。这是以脏腑来划分，即以舌尖属心肺，舌中属脾胃肝胆，舌根属肾。若以三焦来分，舌尖心肺属上焦，舌中两边肝胆脾胃属中焦，舌根肾属下焦。可见，舌诊亦以肝居中焦也。
肝的部位在中焦已明确，从中焦的生理功能来探讨，肝也是应居中焦。
一般认为，中焦的生理功能就是受纳、腐熟水谷和化生气血。除化生气血须通过心肺外，其余全是由脾胃完成的，看不出肝胆的参与。所以人们常习惯地以脾胃为中焦之代词，以中气为中焦脾胃之气，即来源于此。
我们认为，虽胃主受纳，脾主运化，但脾胃对饮食物之消化、吸收与输送，没有肝胆的参与，是无法完成的。一方面肝的疏泄功能使气机调畅，有助于脾升胃降的协调，为脾胃的运化功能创造了良好的条件。如果肝的疏泄功能异常，不但影响脾的升清，也能影响胃的降浊，给食物消化带来不利；另方面肝分泌出的胆汁，贮存胆囊，在肝的疏泄功能作用下，胆汁及时下输小肠，可助饮食物之消化。所以唐容川《血证论》说：“木之性主于疏泄，食物入胃全赖肝之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”。很显然，中焦“腐熟水谷”的功能，乃肝胆与脾胃配合共同作用的结果。说明肝与脾在生理上的关系是很密切的。
我们按照《内经》肝属中焦之论，不单纯是为了辨别肝的部位，其意义主要在于促使人们学习《内经》，重新认识中焦，重视肝胆在中焦的重要地位和作用。中焦为肝胆脾胃所共居，非脾胃之所独居也；中气，非单指中焦脾胃之气，实为中焦肝胆脾胃之气也。
由于中气为中焦肝胆脾胃之气，因此，我们对李东垣《脾胃论》中之所谓提升脾胃之阳，有了一个新的认识。李氏升阳之所以必定除湿，是因为只有湿化，阳气才不被郁阻而上升。可以说，除湿是为升阳扫清障碍。李氏在除湿这个问题上，却非常重视“风胜湿”以治其标，健脾益气以治其本。其所用风药皆味辛，辛能散。“散”为肝性之所喜，能散肝郁使肝之疏泄功能正常。木能疏土，除湿以复脾胃之运化也。这就是李氏风能胜湿的实质，是借肝之疏泄功能以胜湿也。然风药辛散常用，实能耗气，且又暗伤肾水以损肝木之根也。所以用健脾益气以治其本者，不但免伤肝木，还可杜绝湿之再生。可见，李氏之所谓提升脾胃之阳，即提升肝脾之阳也。
由于中气为中焦肝胆脾胃之气，因此，我们对于“中气下陷”，又有了一个新的理解。所谓“中气下陷”，是中气不足，即肝脾虚弱而引起功能衰退的进一步发展。多见于胃下垂、肾下垂、阴挺、疝坠、脱肛及久痢、久泄、崩漏等病。对此等病证，不但当责之于脾，且当问之于肝。因肝主筋，脾主肉。肝气虚则筋弛，脾气虚则肉缓；肝气虚则气滞下重，脾气虚则气陷不升。故治此等证，法当升举肝脾。所以，李东垣《脾胃论》首用风药以升木气，升木以培土也。可知“中气下陷”为“肝脾之气下陷”，非独脾也。
由于中气为中焦肝胆脾胃之气，因此，我们对于中焦疾病就有了一个新的看法。肝胆与脾胃同居中焦，生理上是相互支持与制约的，所以，其病理变化也是相互累及，而症状也就相兼并见。在病理情况下，肝之病变最易影响脾胃。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾。”肝之病变，不外疏泄太过与不及。疏泄太过则肝气横逆，乘克脾胃，或为腹痛泻泄，或为呕吐反酸；疏泄不及，则肝气郁结，木郁壅 土，而为胸胁胀，脘痞不食，成为“肝胃不和”，或“肝脾失调”。同样，脾胃有病也会影响肝胆。如脾胃虚弱，血之生化不足，可使肝血亏损；脾胃气机窒塞，可致肝气郁结，甚则湿热蕴结于脾胃，熏蒸肝胆，可致胆汁泛滥肌肤，发为黄疸等。因此，对于中焦疾病或某些疑难病的治疗，既要问脾，也要问肝，不可徒执一端也。
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说的是什么并不重要，重要的是谁说的。