[转帖]医学小说－－医林掇英（将连载）

版主按：
本版欲连续刊载原刊于《中医研究》杂志上的中医小说“医林缀英”。
此小说系上海中医药大学柯雪帆教授以其老师、沪上名医金寿山临证经验为素材，创作的中医章回小说。文中比较详细地分析了辨证论治思维，恰当引用中医经典。其中病情、用药、剂量、疗效均系如实记载，西医诊断亦可靠，故事情节则经过艺术加工。故作为中医章回小说的“医林掇英”，既真实可靠而又形象生动，读之如同随诊于名医之侧，既可学得临床经验而又饶有趣味。
一至三回名称如下――
第一回：沉疴痼疾难治难愈  古方新用相反相成
第二回：治冠心辨胸闷胸痛  用经方分通阳降逆
第三回：制丸剂分缓和峻急  识温病辨伏气新感
敬请各位上眼。

倒死，文章呢？

让她贪污了,光给目录不给文章,费大家的时间.

这是一部好小说，支持！！：）

            第一回  沉疔痼疾难治难愈  古方新用相反相成
   一个青年，手上拿着一张处方，匆匆走进门诊室。口中嚷嚷：“这个处方抄错了，药店不给配药。”“抄错了”这三个字对小张医生特别敏感，她意识到这是她的工作出了差错。马上站起来，接下这张处方一看：孙亢章，男，50岁，病案号88919。很快找到了这张门诊卡，把钟医师亲手写的门诊记录，与药方一一对照。
   全瓜蒌30g，桂枝18g，炙甘草10g，枳壳10g，川厚朴10g，党参18g，生牡蛎30g，明玳瑁6g，远志8g，炒枣仁30g，柏子仁10g。7帖。
   一味药也没有抄错，份量也人符合。小张医生正在纳闷，坐在旁边的应医生拿起门诊部图章，盖在处方上，交给那个青年。肯定地说，你现在配得到药了。那个青年接到处方，又匆匆去了。
   当时小张医生有些感到惊奇，但忙于跟随二老诊病处方，未及思考。门诊结束，才问应医师，刚才那个处方是怎么回事？“你没有抄错。是处方中有反药，所以药店不肯配药。”应医生回答很明白。小张一边深思，一边背诵歌诀：“本草明言十八反，半蒌贝蔹芨攻乌，藻戟甘遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”一看处方惊讶地发现，这个处方中，竟有3对反药。即半夏、瓜蒌、贝母都反附子（附子与乌头为同一植物）。“牵涉到五味药哩！“小张不禁自言自语地说：“反药是配伍禁忌，钟老怎么会开出反药来呢？”“反药并不是严格的禁忌，有些药店不配，有些药店照配，各地药材公司的规定不一样。”应医师在旁说明。
   午饭后，小张医生放不下反药这个总是。回到门诊室，拿起刚才那张病卡，仔细看来：孙亢章，男，50岁。某建筑公司工程师。有慢性支气管炎十余年，月前时当秋令，轻咳痰白。年轻时有胃病，近年偶有胃脘不适。一个月前，因时时心悸，夜间尤为严重，经常胸闷，发作性胸痛，活动短气，上楼更加明显，神疲，而住入某大医院。经多种检查：心肌灌注发现，心尖部稀疏。Holter试验发现室性早搏1546次/24小时，大都出现于夜间。EKG发现室性早搏二联律，偶发房性早搏。多个导联ST改变。诊断为冠心病、心绞痛、心律失常。出院以来，病休在家，继续服用西药，心绞痛发作较少较轻，但未小时，心悸气短，依然如故。脉弦，来盛去衰，重按力不足，80次/分，律不齐，有停搏，每分钟约2次。舌色正常，苔厚腻微黄。血压106/70mmhg。边看边想，这个病人的模样，清楚地浮现于眼前，高高瘦瘦的个子，面容清瘦，面色淡白，语声低，神气怯。还清楚记得当时钟老说过，从中医辨证来看，这个病人是气阳俱虚，痰浊内阻，虚实夹杂，脉象反映虚的一面，衡量二者，是实多虚少。从中医辨证看，病属胸痹，所以选用《金匮要略》胸痹心痛气短病篇的枳实薤白桂枝汤。这个方与人参汤是同一条条文，相同的证候，出了两个不同的处方。人参汤用于偏虚的证候，枳实薤白桂枝汤用于偏实的证候。选用此方，既符合辨证，也符合辨病。当时小张感到，对这个病例，似乎已经明白了。现在想来，胸痹病篇中有好几个厨房，为什么不选用别的方剂而要选用此方？既然选用了此方，为什么要用反药？是无意偶用？还是有意选用？这就难以理解了。
   一周以后，孙亢章来复诊，说西药已经停用，自己感到精神较前振作。咳痰均减，胸闷隐痛如前，仍有心悸，与一周前相似。按脉察舌无明显变化。停搏多少不一定，每分钟0—6次，平均仍为每分钟2次。钟老嘱原方加茜草12g，沉香粉0.6g，分两次吞服。再服14帖。门诊结束，应医师通知，明天下午业务学习，讨论这个病例，请大家有所准备。
   讨论会开始，先由应医生介绍病史以及两次门诊的诊断用药。小张医生虽带着问题，可在许多上级医生面前，略有羞怯。给杨医生抢先第一个发言：“这个病人中医辨病为胸痹，西医诊断为冠心病与慢性支气管炎。一般认为，中医的胸痹，相当于西医的冠心病。但是胸痹篇原文中的“喘息咳”，更多见于慢性支气管炎。原文描写的“胸中气塞、气短”等症状，冠心病与慢性支气管炎均可见到。如果再从橘枳姜汤与人参汤的功能来看，胸痹病与胃病可能也有一定的联系。因此，我感到这个病人确是一个典型的胸痹病。不知各位以为如何？”钟老微微点头。陆先生马上表示：“我同意杨医生的观点。中医病名不能硬套某一西医病名，应该结合临床实际，全面分析。”“我也同意杨医生的看法。”应医生从容不迫地说出自己的观点和论据：“日本汉方医学家也认为《金匮要略》胸痹篇中的一些方剂，既能治冠心病，也能治气管炎。如藤平健与小仓重成合著的《汉方概论》就认为茯苓杏仁甘草汤可用于肺气肿所出现的胸闷、呼吸困难；此方亦可用于冠心病及心脏神经官能症。对于栝蒌薤白半夏汤，也认为既可用于冠心病，又可用于呼吸道疾病所致的咳嗽、咯痰、呼吸急促与胸背冷痛。至于枳实薤白桂枝汤，不仅认为能治心脏病与气管炎，还认为能治胃痉挛。日本汉方医也有‘异病同治’的观点哩！”
    应医生的长篇大论，到此略为停顿，给了小张医生发言的机会。“十八反是怎么回事？究竟能不能用反药？”闷在肚子里的问题，冲口而出。
   “对十八反有不同看法，我认为反药能用，属于相反相成，但反药不能滥用，其中有些药品本身就有毒性，临床应该谨慎。”钟老慢条斯理地说出自己的基本观点。
   “中药相反的记载，始于《神农本草经》，当时明确指出，‘当用相须相使者良，勿用相恶相反者，若有毒宜制，可用相畏相杀者，不尔勿合用也。’可是古代方书中，既有避用反药的现象存在，如十枣汤不用甘草而用大枣。但是，用反药的方剂，亦非罕见。《伤寒论》中没有用反药的方剂。《金匮要略》中有附子粳米汤（附子与半夏同用）、赤丸（乌头与半夏同用）、甘遂半夏汤（甘遂与甘草同用）。《千金方》中有干枣汤（甘草与甘遂、芜花、大戟同用）。有人计算过宋以前《金匮要略》、《千金方》、《圣惠方》、《圣济总录》、《妇人大全良方》中，有反药的方剂达215首。因此，近代医家如四川蒲周，李斯炽，上海章次公，云南戴丽三等均认为十八反并非绝对禁忌，使用恰当，可以收到较好的疗效。”陆老先生以中医古籍为依据，提出了自己的看法。
   “近年，北京中药研究所统计了明清以降，129位医家的20313个处方，发现有88位医家用过反药（占68.22%），在20313个处方中，有486个处方有反药（占2.39%）。”应医生提出了对现代十八反研究资料。他接下去说：“用反药治疗的病证有四十多种，大多为沉疴痼疾。在十八对反药中，以附子配半夏用得最多。至于这个病人用反药的意义，还是请钟老自己来说明！”
    “这位病人之所以用反药有4点用意：第一，冠心病属于痼疾，痰饮瘀浊凝聚，难以速愈，用反药在于激越药性，冲击病邪，使之消散。”钟饮口茶水，侃侃而谈：“第二，这个病人，虽有正虚，并不严重，当能耐受反药，如高年体弱，便要慎用反药。第三，一方面用了3对反药，一方面配以较大剂量的党参和甘草，益气和中。这是《金匮要略》使用反药的配伍方法，如赤丸中用人参、蜂蜜、芍药，都有扶正气，和中之意。这样配伍比较安全，单用一对反药，如甘遂与甘草，生附子与半夏，危险性就大了。第四，所以重选用3对反药，则是辨证诊治的需要，化痰散结与温阳散寒同用。”钟老再喝一口茶水，略作停顿，意犹未尽。大家听得十分有味。有诗为证：
    密意慧心方中寄，仁爱敦敏药里寻。
    钟老先生略为停顿之后，以探询的口气说：“听说有人对十八反做动物实验，不知结果如何？”杨先生想谈这个问题，忽然电话铃响，要他去看急诊病人。讨论会到此只能告一段落。要知孙工程师的病情如何？且听下回分解。

不好意思，耽误大家的时间了，因为我要一点点打出来~
在此向大家道歉
以后我每天都会打出来，尽快让大家阅读

呵呵，做为小说来说呢，不太好看呢，不过寓教于乐，通俗易懂，是很好的教材。
我看本版上的天涯娘子的《食疗》系列，走的好象也是这路子。

要打出来呀！！
不如那位去超星座个文件，方便！

没关系，我下回扫描出来

第二回  治冠心病辨胸闷胸痛  用经方分通阳降逆
说来也巧，杨医生去看的急诊病人，患的也是心脏病。不是冠心病，而是心肌炎、心律紊乱。病人姓竺，男性，29岁。病已2年，一直有室性早搏。这次来急诊是为了感冒发热，咽红、咽痛，咳嗽，痰稠，哮喘发作，不能平卧。在急诊室用静脉滴注的中药制剂，留急诊室观察两天，热退、喘平、咳减，但仍有早搏。出院前，杨医生给病人出了个汤剂处方，是中等剂量的炙甘草汤。目的是治疗心肌炎、早搏。钟老用大剂量炙甘草汤治愈小周医生的早搏之后，东方医院内科经常用炙甘草汤治疗心肌炎，效果很好。今天杨医生也用上了此方。效果如何，待服药之后再说，暂且搁下。
服用第二个处方两周之后，孙工程师来第三次门诊。经对这个病例讲座，大家对这个病人更加注意。看他依然清瘦，而面色已有好转，淡白之中颇有血色。步履也比较轻快。“钟老先生，我好多了，早搏少了。”说话声音也较前响亮。按脉仍弦，二分钟内无今后停搏。腻苔为化薄。心电图示偶发室性早搏，ST段仍有轻度下移。钟老认为病情正在逐步好转。时值初冬，可以适当增加扶正药，加用山萸肉10g，钟乳石30g，以补肾纳气。同时加服半贝丸，每天4.5g，以化痰散结。并且认为可以服用一个月以上，不必有大的变动。
两天之后，小竺来门诊。体格魁梧，面色红红的，好象是个活泼好动的青年。与邻座病友的交谈中，才知道他是个搬运工人，又是个足球运动员，二年心肌炎迫使他坐下来，养成了看书的习惯。如看情节紧张的小说也会引起心悸，所以现在手上捧着一本《家庭花语》。病休在家就种花养鸟。小竺情绪并不好，坐下来就说：“我自己有经验，感冒发烧之后，早搏就啬，心慌，短气。”钟老看他唇红而干，色潮红，舌色略红，苔薄白腻。按弦左弦数，右弦细数，来盛气衰，112次/分，有停搏，2~8分次/分。咽红，扁桃体肿大，轻度充血。病人说话仍有咳嗽，不严重，痰少而稠。
钟老一面诊察，一面自言自语地说：“病已两年，表面看不出虚损之象，热象却很明显。”小竺听了有些不以为然。“一个足球运动员变成了一个种花的休养员，二年来，反反复复，不知吃了多少药，锐气磨掉了，心也冷了，还有什么热气？！”“从心电图来看，你心脏的损伤并不严重，慢慢地耐心调理，会恢复的。”应医生有说服力地安慰病人。钟老医生正在怎样用药。小张医生想：《伤寒论》原文第177条说“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”这个病正当外感发热之后，可以用炙甘草汤，可是用这两个星期，为什么没有效果？应医生感到，这个病人应该重用清热解毒药，具体用什么方，还吃不准。用黄连解毒汤，过于苦含，怕损阴；用导赤散，不是直接治心，怕力量不够；用龙胆泻肝汤，通过泻肝火而清火，可以考虑；用竹叶石膏汤，治热痰热停留于肺胃，与病情基本符合。想得多疑虑也多。陆先生感到，此证病邪已深入营血，阴液已亏，气分药难以胜任，宜清营汤，复脉汤为主方。大家正在思考之时，钟老的处方已定：
生地45g，赤白芍各15g，丹皮15g，水牛角10g，元参12g，苦参18g，焦山栀12g，生甘草12g，连翘12g，生龙齿30g，真珠母30g，天麦冬各10g，丹参30g，黄连6g，琥珀粉1.5g，吞服。
五周后，小竺来复诊。停搏消失已一周，哮喘未发已三周，咽部略感不适，仍有咳嗽，痰白不稠。精神情绪好得多了。检查：扁桃肿大，充血（—）。舌色正红，苔薄白腻，脉弦细带数，100次/分。钟老认为热象减而未尽。前方加党参18g，法半夏12g，木防已10g，生甘草改为炙甘草18g，去焦山栀、元参、连翘、水牛角。明显减少了清热凉血之药，加进了益气、化痰之剂。
门诊尚未结束，在急诊室值班的杨医生来电话：某建筑工地失火，送来不少烧伤病人，其中有孙工程师。他带病工作，在工地值夜班，为救火而被烧伤，希望大家去看看他。是老病人了，医生与病人之间有深厚的感情，钟老带领小张等人到急诊室慰问。孙工程师说，服中药后体力尚好，经常上班，偶尔也值夜班。碰上了意外，幸而伤势不重。我的心脏算是经受了考验，已做了心电图检查，没有大问题，心脏超声波检查也正常，正在做24小时动态心电图检查。
一周后，孙工程师来门诊。动态心电图示，偶发室性早搏，未见心肌损伤。今冬咳嗽也很轻微，一般活动无明显不适，能上五楼，毋须停歇。脉弦75次/分，重按仍感力量不足，舌正红，苔前中薄腻，根苔较厚。钟老认为病已基本控制，改用丸药。丸药方如下：
生晒人参90g，珍珠粉45g，血竭60g，琥珀60g，制川朴45g，炮穿山甲45g，小川连45g，川芎45g，白茯苓60g，川贝母45g，参三七60g，沉香15g，上药12味研极细粉末和匀，紫丹参120g，煎汤泛丸，壹料。服法：每次吞服3g，每天2~3次，温开水送下。
东方医院的内科例行病例讨论会开始了。这次讨论会既是上次的继续，又有新内容充实。大家脑子里确实存在着许多问题，急待解决。
小张医生争先发言：“我复习了《金匮要略》胸痹心痛篇，篇中用栝蒌、薤白的方剂共有三张，三者主药相同，配伍不同。为什么孙工程师这个病例要选用枳实薤白桂枝汤？教材上说，栝蒌薤白白酒汤的功用是通畅散结，豁痰下气，加半夏可以逐饮降逆；枳实薤白桂枝汤的是通畅开结，泄满降逆；表达得不太清楚，不知区别应用的关键在哪里？”“这个问题提的好，选方用药要结合临床实际。”钟老喜欢小张踏实研究的精神，高兴地回答问题：“根据《金匮要略》的原文，结合我的临床体会，栝蒌薤白白酒汤与栝蒌薤白半夏汤二方都用酒煎，可以宣通阳气，主要在于止痛，胸背痛是主证；枳实薤白桂枝汤不用酒，用水煎，用较大剂量的枳实、厚朴与小剂量的桂枝，主要作用是降逆气，目的在于治疗胸闷气逆。这是二者的主要区别。酒煎与水煎这一点往往被忽略。本例病人胸痛轻微而以胸闷短气为主症，所以选用枳实薤白桂枝汤为基本方。简单地说，痛与闷是辨证选方的关键。但是临床病变千变万化，具体用药还要谨慎。”应医生十分服钟老厚积薄发，由博返约的治学方法。对这个问题，在理论上经遇反复研究，对古典医籍经过深入探索，一字一句不漏地研讨，在临床上反复应用，积累经验，这就是厚积，这就是博，而说明问题却简单明了，这就是约。栝蒌薤白三方的区别，教科书用了千字还说不清楚，钟老为“痛”与“闷”两个字就解决了问题。好像庖丁解牛一样。正是：
游刃有余千牛解，见其难为尚怵然。
要知他们如何进一步深入讨论，且听下回分解。