[转帖]医学小说－－医林掇英（将连载）

真是惭愧，《食疗》系列因为时间问题写了几回就耽搁下来了，而且，写得也不好，自己不是很满意，我以后会努力的。不过，《医林棳英》确实是一本挺好的科普小说，我很小的时候就看过了。不过，恕我直言，它还是走不出那种为了写上医学只是而去编情节的套子，就像我的食疗系列也是这样，所以我很为难，不是因为写不出来，而是因为走不出套子，因为科普而科普，这样很伤心。

第三回  制丸剂分缓和峻急  识温病辨伏气新新感
东方医院的病例讲座正在热烈地进行着。
“近年报导治疗冠心病用活血化淤法和很多，而本例病人以化痰法为主治，也有学者认为是痰瘀互结。这方面应如何全面地认识？”杨医生提出问题。陆老先生马上表态：“我的体会是治疗心绞痛应以活血化淤为主，一般调理，治疗胸闷短气，以化痰为主。”观点简明精当。“我同意陆老的意见，再补充一名话，化阏与化痰并不对立，往往同时并用。”钟老坦率地继续表达自己的观点：“就胸痹的中医治疗来说，关键在于通阳气，胸痹就是胸中阳气不通。治疗目的就在于“通”，方法有多种，如化痰、化瘀、化湿以及散寒、清热、益气、理氯等等，可随证选用。。《金匮》胸痹心痛篇共九首方剂，虽然用药不同，但均围绕宣通阳气这一中心。”
“丸者缓也。病情好转用丸药缓缓调理，一般多用现成的丸药，很少钍对病情另处丸药方的。我还不知道这丸药方怎么开法。”小张医生又提出了一个新问题。“丸药未必皆缓，用于的丸药有安宫牛黄丸、痧气蟾酥丸等。”陆老性急，急于提出自己的看法。说到这里又感到不能以偏纠偏，接下去又说：“当然有许多丸药的药性是和缓的。如用糊丸或蜜丸，可以减少对胃的刺激，吸收也比较缓慢。”
“今天给孙工程师开的丸方是用于慢性病好转的调理，这药方中没有刺激性的药物，毋须糊丸或蜜丸。用丹参煎汤，水泛为丸吸收较快一些。”钟老从容地说明自己处方用药的意图。“这个丸方的药物组成比较复杂。说它不好是个大杂烩，说它好是全面照顾。活血、化阏、益气、降气、化痰、散结、清心、宁神等方面汇集于一方。这也是上次议论过的《内经》中的治则“间者并行，甚者独行。”上次病情重而急，所以采取“甚者独行”的原则，这次病情已缓，可以“间者并行”，各方面都照顾了。”应医生接着钟老的话说：“开丸药方，应该注意几个问题：丸药方中的药物，一要体积小，二要容易研磨成粉。如果用质地粗糙，体积较大的药物，可以煎成少量浓汁，拌入其他药粉之中，药渣弃掉，不入丸药。铁质、石质药物一般不宜进入丸药，如用，应配以大量帮助运化的药物。如磁朱丸，就配以大量的神曲。有些药物不易研粉，但可以打烂成糊；有些药物可以炮炙炒脆之后研粉。”讨论沿在继续。而孙工程师服三料丸方之后，心电图基本正常，恢复正常工作，在此先已表过。
“小竺是心肌炎，孙工程师是冠心病，在西医看来是两种不同的疾病，而中医用药也有很大的区别。由此看来，“异病同治”不是普遍规律。”杨医生从中西  角度提出自己的乍法。陆老先生迅速作出瓜表示赞同：“异病异治才是基本原则，要在某种条件下，才有可能异病同治。老孙是内伤杂病，病邪为痰瘀；小竺是外感温病，病邪为热毒，治疗当然有别。再看二人的体质，老孙已进入老年，属阳虚偏寒体质。看二人形体，老孙形瘦色白，性情温和内向；小竺形丰面赤，性格急躁开朗。二人不仅所患疾病不同，体质性格也迥然有别。”对小竺的病证与《伤寒论》中的炙甘草汤证，虽然都属于外感所引起的心律不齐，但是二者有不少差别。《伤寒论》中的炙甘草汤证是寒邪外袭，逐步化热，内舍于心，损伤心脏的气血阴阳，从而造成脉结代。此时病邪已经退去，主要是气血阴阳的不足，所以用炙甘草汤调补阴阳氯血，通阳复脉。小竺的病情，正如陆老所说，是外感温病，有热毒病邪，当然就不适宜以补为主，略偏于湿的炙甘草汤了。如果再仔细分析一下的话，本病不是一个简单的新感温病，而是内有伏邪，因新感而引动，或引发哮喘，或引发心律率乱，或二者同时发作。正因为有伏邪内蕴，所以二年来反复不愈，这是新感温病所无法解释的。伏氯温病的理论，中医古已有之。《素问》生气通天论就有“冬伤于寒，春必病湿”之说。”应医生对小竺的分析，捍来是有所准备的，所以说起来滔滔不绝：“《伤寒论》伤寒变有“中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤至春变为湿病，至夏变为暑病”之说。以后对伏氯温病的论述很多，贬而言之，是众说纷纭，莫衷一是；褒而言之，是百家争鸣，逐步发展。王安道在《医经洄溯集》中说：“夫温热病……..怫热自内而达于外，郁其肌腠，无寒在表。”明吴又可在《瘟疫论》中说：“浊温病乃伏邪所发，自内达外。”清初戴北山在《广瘟疫论》中说：“温热之气从中蒸达于外。”清吴鞠通《温病条辨》提出了“伏暑”这个病名。他认为“长夏受暑，遇夏而发者为伏暑，霜未降而发者少轻，霜既降而发则重，冬日发者尤重。”柳宝怡著《温热逢原》重点论述伏气温病。认为伏气温病与新感温病有严格的区别。应医生略为停顿，喝口茶，总结性地说：“六十年代曾有人否定伏气这个概念，邪伏营血，地处膻中，外感引动，病归心肺。就能把理论、证候、治法、方药一气贯通了。伏气的特点就如抽丝剥茧，不易除根。”“伏气这一理论应该重视。”钟老支持应医生的观点：“目前临床上有不少疾病可以根据伏气理论进行辨证论治。如前年有一例反应性网状细胞增多症，时在冬季，按伏湿蕴热论治，用三仁汤合甘露消毒丹，用药四个月才行治愈。此外，在我的经验中，有些西医诊断为结缔组织疾病、红斑性狼疮、慢性白血病。细菌性心内膜炎等疾病，都有可能表现为伏气温病。邪伏的部位，或在少阳，或在肌肤，或深入营血，深浅各有不同，治疗都比较。”
小张学温病时，没学伏气，今天听来，颇感新鲜。同时又感到中医理论十分丰富。这些看似无用的古老理论，却能起到现实指导临床的作用。小张反复衡量小竺的第二个处方，犀角地黄汤为主，加了不少药，还难以完全理解。“请钟老说说这个处方的方义吧！”小张医生脱口而出。大家都有这个想法，把眼光再一次集中到钟老身上。
“这是一个复合性处方。以犀角地黄汤为基础，用了吴鞠通的加减复脉汤中的甘草、麦冬、生地、芍药四味原方还有阿胶、麻仁，并非余热，故未用竹叶，非外来热毒，故未用银花。全方可分三部分：一是闵血清心，即犀角地黄汤与清营汤的内容；二是滋养阴液，即增液汤加天冬、三是重镇宁心，如龙齿、琥珀、真珠母等。加山栀以引邪外达。其中苦参，大苦大寒，近年临床报导与药理研究证明，既能平喘，又能明显地减速慢心率，控制心律失常，虽然古书并无这方面的记载，还是用上了，这是近年的新进展啊！方中甘草一味，既能补益心气，又能清热解毒，用量较大，并非辅佐，也非调和诸，为方中要药。生地既能清热凉血，又能滋养阴液，为方中最重要的药物，用量特大，是依照《伤寒论》炙甘草汤的用法。”对孙、竺两个病例的讲座到此告一段落。小竺治疗三个月之后，完全康复，随访数年未发作。
通过讨论大家感到心理上如释重负，理论上深刻理解，思路上进一步活跃。有诗为证：
知出乎争思乃涌  三折其肱理自明
要知钟老还有什么疑难病人，且听下回分解。