辨“证”与“症”

《岳美中论医集·谈发热的治疗》
                                 
    证候不是症状。证候范围广，包括症状、时间、地点、整体情况。证候是灵活的，症状是固定的。病为本，症是标。但有时证候可以上升为主要矛盾，故应灵活变通，不可固守一格。
《金匮诠释·自序》
                                 
    能辨证而不识病，可谓只见树木，不见森林。在诊断上缺乏全局观点，在治疗原则上会毫无原则地随证变法。当然，只识病而不辨证，也就是只见森林，不见树木，分不出这个森林中这是什么树木，那又是什么树木；这个树木应当砍伐（祛邪），那个树木应当培养（扶正）。诊断上虚实不分，治疗上则实实虚虚，损不足而益有余。
    辨病与辨证相结合，这里说的辨病，是辨中医的“病”。“病”是纲，“证”是目。既称为“病”，就有一定的发病原因，有其发展过程与传变规律，有其一定的治疗原则，有专方甚至还有专药。“证”则是每个病在其发展过程中各个阶段的临床表现，还可以因人因地因时因治疗经过而异。

这种情况下，病和证关系如何：
从痞满谈“合病”“并病”之证的辨治意义
【关键词】痞满 病 证候 合病 并病  
新版《中医诊断学》：“病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论。”[1]虽然证候是疾病一定阶段的证候，但临床患病大多不是单一的，常在一个病人身上同时存在多种疾病，证候每每成为多种疾病“合病”、“并病”的综合体，在这种情况下,病种成了证候的构成要素。因此，辨病的合与并是辨症的重要组成部分，如柯韵伯所言：“学者当于阴阳两症中，察病势之合与不合，更于三阳三阴中，审其症之并与不并，予以阴病治阳，阳病治阴，扶阳抑阴，泻阳补阴等法，用之恰当矣。”[2]不过，辨病的理论依据是对病的规范，前提是对病的把握。痞满是一种常见的胃腑疾病，由于“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”，“合病”、“并病”的情况十分常见，故辨“合病”、“并病”是痞满辨证论治不可忽视的内容。
1.痞满病的认识
病的规范应包括：⑴病的病机；⑵一定相关的症状组合；⑶证候一般演变规律；⑷传变趋势；⑸治则。新版《中医内科学》痞满病规范有：⑴病机为中焦气机阻滞，升降失常。⑵症状是胸腹痞闷胀满不舒，触之无形，按之柔软，压之不痛。⑶传变趋向可能有噎膈、血证、胃痛、胃癌、虚劳等。⑷治则苦辛通降理气消痞。[3]但病机有的医家认为与瘀血有关。《医方集解》：“痞病由阴伏阳蓄，气血不运而成。处心下，位中央，填塞痞满，皆土病也。”[4]《奉时旨要》：“东垣谓伤寒痞从血中来，从外之内，杂病痞亦从血中来，从内之外。有形者以苦泻之，无形者以辛散之。凡用气分药不效者，不知治血也。”[5]《血证论》：“阳明中土，乃水火血气，上下往来之都会也。火降血下，气升水布，则此地廓然。设若火不降，则血不下，而滯瘀此矣。……血家火浮于上，与水不交，往往见痞满之象。”[6]说明痞满不仅关乎气，而且与血密切相关。
个人临床体会，病人自觉胃中痞塞满闷，甚者痞硬，但按之濡软，食后加重，是具有特异性的痞满症状，病位在中焦胃腑与脾，并与肝肺心等脏有关。其病机及传变规律是邪结中焦，胃腑经络气血阻滞，阴津暗耗，渐致其络脉瘀闭，若自传则日久痰瘀互结由无形向有形转化，抟而成积，传变成为胃癌等病；若它传可因脾胃损伤，后天生化不足，导致虚痨。证候演变规律一般是热多于寒，实多于虚，浊阴不降甚于清阳不升，而新病多实，久病兼虚。基本治则在于辛开苦降，分消互结之寒热，通畅胃腑之经络气血，顾护络血胃液，阻断由无形向有形传变。一般寒热并用，攻补兼施，根据临床证候特点或重在泄热，或重在温散，或辅以益气，或辅以养阴，总的要求是宜动不宜静，宜通不宜凝，宜降不宜升，温宜暂宜轻，清宜久宜重，关键在于通畅胃腑经络，开通病邪出路，勿伤络血胃液。
2,对“合病”、“并病”之证及论治的认识
论治最终要落实到证候上。证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象，是具有最终论治意义的最小的病机单元，是结合治疗史分析，对症状及其它临床资料经过病种之辨、病因之辨、病位之辨、病性之辨、病形之辨、病势之辨后，因人、因时、因地、因治所作出的一定疾病刻诊当时的具有个体特征的病机结论。但证候既有单一疾病之证，又有多种疾病刻诊同存的“合病”、“并病”之证，故临床不仅要辨有多少种病同时存在，而且还要辨这些病之间的各种关系，才能得到证候病机的本质结论。辨证之要在辨症，而辨病是辨症的重要内容，[7]离开对病的辨，就无法了解证候的病种属性及所包含的病的多少，无法明确证候是什么疾病哪一阶段的证候，是由多少种疾病所构成的证候以及在证候中的各疾病之间的标本缓急主次轻重关系。“病与证候，犹如线之与珠，离开病这条线，证候这些珠便离散无归，难以把握”。 [8]
症状是辨症形成证候病机结论的主要证据，可分为两类，一类是规范化了的一定相关的组合性症状，是辨症的理论与工具。如《伤寒论》1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”中的“脉浮，头项强痛而恶寒”的症状组合就是太阳病的特异性证据。一类是非组合的或然性症状，具有随机性和不确定性，需要具体情况具体分析。如《伤寒论》21条：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”中的“脉促，胸满”就是当时太阳病的或然性症状，但太阳病下之的或然性症状因人、因时、因地而异。组合性症状具有病的特异性，是某一疾病病机过程的反应，症状与症状之间具有必然性联系，呈现出一种相对的稳定性，带有理论色彩，是辨病的证据。或然性症状，是具体疾病过程中的某一病机要素变化的表现，它和组合性症状之间只是偶然性联系，在同一个体不同的时间都可能不同，没有固定的模式和标准。但“中医病病机证据是一种规范，这种规范并不是把症状泛化为证据，而是通过一定症状对病病机作出规范，” [7]因此，作为辨病证据的一定相关组合症状，不能绝对化，更不能机械地和临床划等号，而是通过辨症求证病病机的真实性。故辨病不是简单循证，同样需要“各司其属”的求证。
患病单一的证候易辨，集多种疾病于一身，各种组合性症状相互混杂交错，离开对“合病”、“并病”的辨，则难以抓住证候的病机本质。无论外感疾病还是内伤杂病，“合病”、“并病”都常见，且复杂多变，它们可能是同系疾病，也可能是非同系疾病；可能是两种疾病，也可能是两种以上的疾病；病与病的病机可能是重叠的，重叠之中有主次轻重，也可能是平行的，平行之中有缓急关键，故辨病首先是辨“合病”、“并病”的疾病有多少及哪些，其次是辨各病的病机要素（如病位、病因、病性、病形等等）关系。病种之辨的目的是了解证候包含了多少种疾病，以便进一步明确这些病的病机要素之间主次缓急、标本轻重关系。临床很少有简单地表现为书面规范化的单纯疾病，往往是组合症状和或然症状相混杂，或多种组合症状相交错、重叠而呈现出来的“合病”、“并病”之证。
辨“合病”、“并病”在于使证候病机具有最大真实性，首先要把握诸病病机的不同特点；其次辨析它们的病机状态，是重叠或交叉，还是相对独立，病机关系尚不密切；最后要弄清哪种疾病的病机要素在当时的病情发展变化中具有主导作用，也就是在辨病明确病种数的前提下，对证候的每一种疾病的病位、病因、病性、病形、病势等等病机要素进行比较分析，因人、因时、因地、因治地弄清当时有无主导疾病及其病机要素和病机关节点，决定是诸病同治还是诸病分治。
诸病同治是指可以同一时间、同一治法对“合病”、“并病”的不同疾病加以治疗的证候，通过抓主导疾病的关键病机实现。《伤寒论》219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”自汗出是三阳合病的关节点，说明当时病机的主导方面是阳明气分热盛，故用白虎汤主之。172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”《伤寒论译释》：“少阳胆火肆逆，移热于胃肠，因而产生腹泻，……若呕者，乃是胃气上逆所致，则应再加半夏生姜，以降逆止呕。”[9]这里少阳病为其主导疾病，外与太阳合病，内则侵犯胃肠，故主以清泄少阳、佐以和胃便可阻断传变。诸病分治是指不同治法、分别时间或分别剂型对“合病”、“并病”证候的不同疾病进行治疗。《伤寒论》91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”太阳病和少阴病临床同现，但少阴病为急，先治少阴，后治太阳。
“合病”主要指在病因直接作用下，多种疾病同时发生。“并病”的形成则往往是一病先成，它病继发，其继发或因它病传变而成，或因传变它病所致，或感受它因而起。可诸病同治的“合病”、“并病”之证，需注意配方的君臣佐使与各病的病机及其要素在证候中的轻重主次相对应。诸病分治的“合病”、“并病”之证，需注意不同治法、分别时间或分别剂型的先后主次。感受它因而起的“并病”，其论治多遵循《金匱要略》“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”的原则，但论治“卒病”必须考虑“痼疾”可能存在的影响，不可完全忽视“痼疾”的存在。因它病传变而成的“并病”在内伤杂病较为常见，且多病情顽固，短期难以奏效，关键在于辨明“并病”的各病之间在当时证候中的标本主次，找到论治的切入点。“并病”与“合病”相较，辨症除了同样要辨明病种的多少及其病机要素的关系外，还要辨各病形成的先后，明确证候的传变趋向及其标本缓急。
3，辨治包含痞满的“合病”、“并病”之证的体会
一般“并病”有四种情况，一是它病传变形成，二是传变它病所致，三是后由它因形成它病，四是因治它病药物所伤的结果。痞满病位居中属土，而中土具有“万物所归，无所复传”的特性，故包含痞满的“并病”之证，从痞满角度看，临床以它病传变、药物所伤和后由它因形成它病者居多，传变它藏者较少、也较单纯。药物所伤形成及后由它因形成它病的“并病”，通过治疗史和对病史审症求因可知，因它病传变形成痞满的“并病”，多为非同系疾病所致，病情多较顽重，但痞满往往是病机侧重点，也是论治切入点，只有恢复脾胃升降之枢机，保证后天之本不竭，才有阻断传变而愈病之望。笔者曾治疗一七旬老翁，患肺心病多年传变痞满形成的“并病”，刻诊证候具有肺胃失于降肃的共同之处，上有肺气胀满之喘咳，中有胃气不降之痞满，先用化裁半夏泻心汤治疗痞满，后自拟双仁理肺散医肺胀，使病情得到很好控制。[10]另有一慢性肾功能衰竭传变痞满患者，既有气血亏损虚劳之象，又有湿浊中阻痞满之征，论治重点以藿香正气散剂辛开化湿消痞，辅以中成药畅护气血，要求清淡素食防止滋腻生湿，病人血尿素氮、肌酐稳步下降，已有萎缩的双肾得到控制，饮食状况和精神气色逐步改善。象这类“并病”，传变虽缓但其势极顽，无数年之功难以扭转截断。
包含痞满的“合病”之证，以本系疾病和肝胆疾病为多，最常见的有胃痛、胁痛，诸病病机趋同性较大者，常可诸病同治。有一刘姓男患者，因胆结石住院准备手术，经他人介绍来我处诊治，发现该患者为痞满和胁痛“合病”，痞满和胁痛都会因饮食情志失节而加重，在脏腑病理改变上都存在气血淤滞，经络失畅，通降功能发生障碍的特点，病性为湿热内蕴，故辨为胆胃湿热、气血淤滞、失于通降之证，用通下泄热、理络通经、开邪出路的金甲通络散治疗后，临床症状消失而免于手术。有的与痞满“合病”之疾，病位相同，但其它病机要素差异很大，需诸病分治才能取效。如一年轻女性患者，患胃脘痞塞疼痛及右胁胀痛数月，经B超、胃镜检查，发现胆结石、胆汁返流，浅表性胃炎。刻诊时胃脘痞塞不饥，食后痞甚，胃痛绵绵，持续不断，右胁胀痛，嗳气频频，舌淡红苔薄白，脉弦。辨病：①痞满。②胃痛。③胁痛。辨证为热邪淤滞、胆胃不和、失于通降，用通降和胃，行气利胆治疗，数剂未见寸功，而且胃痛日重。详细问诊，发现患者胃痛以寅时为甚，寅时大多胃中空虚，又是肝胆之旺时，此时痛甚是土虚木贼所致，其胃痛病机之本为中气亏虚，其标是胆邪克贼，在虚实病性上与痞满和胁痛迥然不同，同治泄实更虚其虚，病情自然加重，故将前方为散服之一日两次，再用黄芪健中汤加味于晚饭和临睡觉前各服一次，扶助中气，两剂诸症消失。可见，包含痞满的“合病”之证的辨病，主要辨刻诊病机趋同性的大小，趋同性大者说明诸病病机重叠和交叉，可以同治；趋同性小者说明诸病病机为平行关系，应当分治。

症状和病、证候关系又如何，看看临床。
痞满之寒症的辨治体会
【关键词】痞满  基本病机  寒症/真假  辨病/辨症  
痞满是常见胃腑疾病，前人有两点认识相同：1，基本病机为邪结中焦，气机升降阻隔，痞塞不通。2，主要症状是心下痞塞满闷，按之濡软，外无胀满形迹。对于基本病机还有部分医家认为与瘀血有关。《奉时旨要》：“东垣谓伤寒痞从血中来，从外之内，杂病痞亦从血中来，从内之外。有形者以苦泻之，无形者以辛散之。凡用气分药不效者，不知治血也。”[1]《血证论》：“阳明中土，乃水火血气，上下往来之都会也。火降血下，气升水布，则此地廓然。设若火不降，则血不下，而滯瘀此矣。……血家火浮于上，与水不交，往往见痞满之象。”[2]。根据文献研究和临床体会，笔者认为：痞满的基本病机是在病因作用下，中焦气机痞塞，经络气血阻滞，胃液逐渐暗耗，导致其络脉瘀闭，日久可痰瘀互结抟而成积；临床证候的基本特点是热多于寒，实多于虚，浊阴不降甚于清阳不升。治疗的基本要求是宜动不宜静，宜通不宜凝，宜降不宜升，温宜暂宜轻，清宜久宜重，关键在于通畅胃腑经络，开通病邪出路，勿伤络血胃液。
痞满是一个热邪为甚的脾胃疾病，但如热邪内郁、经气阻滞，导致阳气温养失常，则常常出现寒症。这种寒症大多时候并非寒证，而是与病机本质相反的一种外在现象，如一见寒症，就辨为寒证，就用温法，甚至一温到底，不耗胃液，也涸胃络，不仅远期疗效差，而且有加重病情，促进痞满进一步传变之弊，故辨别寒症的本质特点，对于阻断痞满传变，缩短痞满病程，提高远期疗效和患者的生活质量，意义都十分重大。
1，审嗜好明病因  知寒因热起
例：张´´，男，65岁，1999年6月10日初诊。诉胃胀胃痛伴胃中发凉时轻时重近30年，经多种中西药治疗胃痛渐解，但胃中痞塞胀满渐重，经胃镜及病理检查，诊断为中度萎缩性胃炎，HP（＋＋）。刻诊：胃中饱胀，吸气加重，胃中凉而怕风，手捂则舒，热食则轻，神倦乏力，情绪低沉，不欲饮食，大便如渣无便臭味，舌淡红苔薄白，脉沉弦。辨为寒热互结，气滞络瘀之痞满，予辛开利络以祛寒，苦降清泄以却热，辅以益气和血：黄芩15g，泡参15g，白芷15g，姜黄15g，木香15g，当归15g，黄连10g，干姜10g，炙甘草6g，大枣20g，生姜20g，5剂症减，续服5剂罔效。细询起病之因，曰：已忘，但素喜热烫饮食，于今更甚。由此得悟，胃中凉而怕风、手捂则舒、热食则轻等寒症，是热邪内郁，经络阻滞，阳失温煦之故，治疗过于辛热，不利于疏通胃腑经络，当以泄热养络为主，使阳气外达，寒症自解。前方去木香、生姜，干姜减为6g，黄芩增为20g，加酒军柴胡各6g，玉竹30g，共服6剂，诸症消失，生冷瓜果食之无碍。本应善后巩固，但病人因天热苦于熬药，中断治疗。嘱其注意饮食调护，以热不烫唇、冷不冰齿、食不过饱为原则。随访至2000年5月，未见复发。
外邪常常以饮食为载体，直接侵袭胃肠，《成方切用·袪寒门》：“寒之为病，有阴邪犯于表者，有生冷伤于内者，有阴寒中于脏者，此皆外来之寒。”[3] 《证治准绳》：“湿有饮食之湿，酒水乳酪之类是也，胃为水谷之海，故伤于脾胃。”[4] 做为热邪载体的饮食，主要是过热、过烫的饮食物，其中以花椒、辣椒为主要调料的汤、火锅类其热更甚。痞满的寒症在因热烫、辛辣饮食而发病者中常有所见，其本既不是寒，也并非阳虚，而是如《金匱要略》所言：“极热伤络” 所致，其理在于热邪损伤胃络，络脉转输经气经血的功能发生障碍，气血郁闭其间，阳气失于敷布温养。本例初诊就因为其寒象明显，认为是胃中寒邪偏甚，故用辛热散寒之品较多，初服见效续服无功，经详细问诊，才知病人素嗜热烫饮食，其热邪随饮食进入胃中，日积月累便发生“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”的病变，这不仅是该痞满形成的主要原因，而且是其发展的重要因素，故改用泄热育阴理络收功。如果墨守喜热畏寒、得热症减为寒的辨证思维，不知热邪随饮食进入中焦，盘踞胃中，损伤胃络经气，则难以抓住证候本质。四川火锅流行，饮食热烫极为常见，一定告诫病人严禁热烫饮食，否则，嗜好不变，治疗难获全功。
2，析治疗明证候  知寒症不是寒证
例：笔者曾患痞满多年，稍食生冷硬及入秋稍凉即重，入冬手足冰凉彻夜难暖，以为中寒内盛、阳气不足、内有积滞，服枳实消痞丸、附子理中汤、补中益气汤加减等汤方，开胸顺气丸、温胃舒、金匱肾气丸等成药，用药多桂附枳扑、公丁吴萸焦三仙，不仅寒症未有丝毫减轻，而且痞塞之感一直时轻时重，三年多未能食一点水果，哪怕一片苹果也会使其加重。有段时间还每天吞服大量胡椒粉，把醋当饮料，早晚喝蜂乳，总未获效，以至精神不振，情绪抑郁。后研究文献，回顾治疗，分析自己思维囿于寒症，治疗只在温热，不是温补就是温散消导，结果寒象日甚、痞满日重，仿佛胃中如石结聚、手足冰凉夜难成寐。想想自己痞满在先，寒症在后，而痞满“由阴伏阳蓄，气血不运而成。处心下，位中央，填塞痞满皆土病也。”[5]其关键在胃腑经络气血不通，且主要是热邪为患气机内结，阳不外发以温肢体，不内养以暖胃腑，寒症自然显现，若不通经络，不泄热邪，气机仍然内结，寒症同样不解。因此，自拟一方，名曰金甲通络散：大黄、郁金、甲珠、鸡内金、姜黄、白芷等，共研为散，2克/次，bid。服药第二天得泻，痞结如石之感得松，不几日痞证消失，诸寒症亦随之而解。再以扶脾泄热、育阴理络之法善后，至今已近五年而无所苦。
因为寒症就辨为寒证，就用温法，与八钢八法理论并不相悖，但数年治疗无功，病情反日渐加重，原因何在？通过分析治疗经过，立法多温补，用药多辛热，或可获效，但不几日即复发且日渐加重，说明其寒症并非寒证，而是一种假象，并非痞满本质。《伤寒论》治痞，不离大黄芩连，既便“胁下有水气”（157条）“胃中虚，客气上逆”（158条），也用黄芩三两黄连一两，何况对不因伤寒之痞的治疗，不是只用大黄黄连（154条）就是以大黄芩连为主（155条），显然痞满一病热多于寒。“‘胃为燥土，属腑，喜润而恶燥’，因此，一些清凉滋润之品不会导致胃病而辛香温燥之物却容易伤胃为患，从而使慢性胃炎病人表现以实证、热证为主。”[6]本人为痞满所苦多年，总是从寒论治，结果不仅寒症未去，而且痞满日重。有段时间，觉得辨证论治未错而无效，心灰意冷，却不知症并非证，症只是现象，证才是本质，才是疾病阶段病机的诊断，温而无效，显然辨证有误，误在离病辨证，见症认证。经求古训，析辨治，才抓住证候本质，治疗不温反清，不消反通，结果痞满获愈。由此而悟，任何证候都不是孤立存在的，一定是病的证候。病与证候，犹如线之与珠，离开病这条线，证候这些珠便离散无归，只见症状，不见病种特点，难以做到治病求本。可见，辨病是辨证的重要内容，离开辨病的辨症，容易被假象所误导。
3，守病机明病性  知脉舌症之主次
例：徐´´，女，56岁，2001年9月29日初诊。胃脘痞满数十年，曾经胃镜和病理检查诊断：慢性浅表－萎缩性胃炎。常年无饥饿感，胃中发凉，饮食喜热恶寒，稍凉则吐。今不知何因加重20余天，自觉胃中痞塞，食后觉饮食不下，塞于咽中，胸满气喘，恶心呕吐，不知饥不欲食，大便稀软5日一行，口苦且淡，舌质红苔淡黄薄腻，左脉小弦，右脉短涩。就诊时左右手交替捂于胃脘，曰：“捂则舒，离则甚。”辨为热邪壅滞，腑气不通，浊阴不降，上迫胸肺之痞满，治以泄热通腑，降气消痞，方用自拟实证消痞汤加味：黄芩20g，黄连15g，姜黄15g，白芷15g，枇杷叶15g，石菖蒲15g，柴胡10g，莪术20g，大黄10g，降香15，枳实15g，炙甘草6g，三剂除稍有胸满闷外，其它症状基本消失，续服两剂而愈。因病人要赴京长住，索方巩固：大黄减为6g，去降香枳实g，加玉竹30g，当归10g，大枣20g。嘱其注意饮食调护，方宜多服。
  有的痞满病人寒症热症同时出现，或寒症多于热症，或热症多于寒症，热多于寒者易辨，寒多于热者却易于误辨，以为当时病机的本质就在于寒偏甚。但任何辨证，都是对疾病刻诊阶段的病机本质的人为判断，离开对疾病基本病机和证候特点的把握，难免出现就症认证的差误。明确疾病基本病机和临床证候特点，才能从最大限度做到“谨守病机，各司其属”，所以说辨病是辨证的要素。辨病中的病是中医的病，不是西医的病，只有在把握中医病的前提下去辨症，才谈得上“谨守病机，各司其属”。痞满虽然多见于西医的功能性消化不良、慢性胃炎等疾病，但它们并不等同，有的慢性胃炎病人表现为胃痛，没有痞胀之感，用中医的痞满进行辨证论治疗效较差。该病人胃中发凉，喜热恶寒，饮食稍凉则吐，口苦且淡，手捂则舒，从这些症状来看，其痞满刻诊阶段的病机病性本质，似当属寒多热少之证，治疗应以温为主以清为辅。不过，痞满基本病机的病性特点是热多寒少，实多虚少，虽然病人只有舌质红苔黄为热象，但结合痞满的病性特点，辨证时以舌为主以症为次，按热邪壅滞论治而效。临床舌症比较分析，是以症状为主，还是以舌象为主，从舌论治还是从证论治，必须以痞满基本病机和临床证候特点为标准，否则孰主孰次便没有了根据。舌与症如此，脉与症也是如此。
痞满的寒症表现，大致可分三类：1，局部寒症，如胃凉喜暖，胃脘怕风，喜用手捂，手足不温等。2，全身寒症，如怕冷畏风。3，加重和缓解因素，如遇冷即凉饮食、身受凉、甚至吸冷空气加重，遇热即热饮食、热敷胃脘、身暖减轻等。这些寒症临床较为常见，但症是现象，证才是本质，本质的证和现象的症之间并不具有一成不变的固定的机械联系，因此，若离开痞满的基本病机，就寒症论寒症，辨证论治的准确性和客观性就会大打折扣。就笔者体会而言，热瘀胃络是痞满发生发展的最基本要素，临床所发生的虚实寒热演变都不能脱离这一主线，既便出现中焦虚寒之证，那也是变不是常，其时限也很短暂。故笔者治疗痞满，基本不离黄芩、黄连、姜黄、白芷，以芩连清泄胃热，用“辛香走窜，功代麝香，既可透达经络，开启络脉，还能醒脾理肝，祛风散寒，为手足阳明之主药”的白芷[7]和“能舒郁结、行滞气、通经络”[8]归肝脾二经的姜黄理络，后期注意育阴养络，大多可获满意的远期疗效。需要说明的是，痞满的论治虽然不能专于温热，但也不离辛温之品，不过，其辛温在于辛通温散，不在温中补阳，即所谓“辛开”，目的是通经理络，流畅气血，只要经络通气血畅，不仅热邪易祛，而且寒症易解，因此，不仅须注意辛温药物的选择，而且要注意与清热药和育养胃阴药的君臣佐使关系，使之切合于痞满刻诊病机。

希望壶中人兄能把您的文章发到生命科学论坛，以广其传，可否？？

对于一个患者来说，往往是多种疾病在身，需要找出一条中线，或者说是把主要矛盾或共同矛盾从中调解开。
对于一种疑难病来说，往往是脏腑气血营卫等的相互传变导致病的性质也发生变化才称为疑难病的。
这些都需要的都是医生的洞察力。把握好中医理论思辩的方法才是最重要的。

王不留行兄,好久不见.在这里看到您,真高兴,向你问好.谢谢,拙作已经是发表过的.

我家的表，数，数不清…我嫁的表叔，数不清…