[转帖]為辨證論治引入微觀指標的實踐

為辨證論治引入微觀指標的實踐 張笑平 /安徽
在中醫現代化早已成為各方面共識的今天，究竟怎樣才能使之實現現代化，卻是一個依然值得探討的問題。然而，任何科學理論無不來源於實踐經驗的總結，未來的現代化中醫基本理論體系同樣也必須在長期反覆的實踐中重構和創新，可見中醫現代化必須從臨床實踐入手，特別應就辨證論治加以提高和完善之。蓋因辨證論治雖是中醫臨床的靈魂和優勢之所在，但它畢竟甚為古樸，且未能隨著近現代其他自然科學的發展而發展，以致全賴宏觀表現而難以掌握應用，這就決定了中醫現代化的關鍵乃在於利用各種最新科學技術成果為辨證論治賦予新的內涵。余曾一直致力於為其引入微觀指標的臨床實踐，現特就此從作一闡發。
1. 概念
1.1 辨證論治
其源淵雖遠古，但查遍20世紀60年代之前的中醫文獻，卻始終未見此名稱，如1926年重訂版《中國醫學大辭典》僅列《辨證錄》、《辨證奇聞》、《辨證良方》三書目而未出“辨證論治”及“辨證”之詞條，直到最近讀及鄧鐵濤教授所撰一文，始知此系1963年在廬山召開的中醫院校二版教材編寫會議上，由時任衛生部副部長郭子化先生提出的“辨證施治”演變而成的，這是對中醫診治過程與特點所作的高度概括。其中，辨證以其所寓辯證法之創意，說明中醫診斷的方法立足於邏輯推理，特點在於從運動、變化中求索之；過程則以整體動態觀為指導思想，以“司外揣內”為原理，以四診所搜集的病史與現症為根據，以運用中醫有關理論進行分析、綜合為手段，以釋解其人其時其病的病因病機所體現的主要癥結為目的，以歸納具體證候類型為結果。論治中的“治”是指治療原則、方法、措施等；“論”則以論證、選擇兩重涵義揭示，所出的治療是以緊扣病因病機為前提，並經選擇、變通、優化而確立，既守一定的法度，又不失靈活性。合而言之，辨證論治系將脈、因、證、治與理、法、方、藥八個方面有機地融為一體，乃為中醫臨證立足於整體、綜合、模糊、抽象的思維方法及其全過程的總歸納。
1.2 微觀指標
微觀與宏觀相對而言，指標即欲尋求的目標。合而言之，主要是指借助有關儀器、試劑及其相應技術、方法，通過延長醫患雙方感官的感知極限，以獵取的醫患雙方感官都無法感知和捕獲的人體在疾病狀態下所發生的各種深層次變化，也即經檢驗、B超、心電、腦電、X線、CT、MRI、內窺鏡、活組織切片等檢查所查得的各種微觀結果，其中包括各種致病因子及具體病人的整體、系統、器官、組織、細胞、亞細胞乃至分子水平的功能與結構變化。
2. 目的
2.1 幫助辨證
無庸諱言，中醫辨證每因缺乏微觀指標而難免具有某種不定性，以致同一病人所患同一疾病在同一病程階段可經不同的醫生辨屬於不同的證候類型，所出治法各異，甚或大相徑庭，其效果也勢必各有區別乃至截然相反，引入微觀指標恰可幫助辨證克服和消除這種不定性。如余早年門診曾遇一位吹嗩吶的專業演員，患腰痛已歷數年，每逢陰雨天變或過度勞累旋即加重，多處求治乏效，查閱既往腰椎X線片與相關檢驗的報告均未見異常，既往中醫處方或祛風濕，或逐寒濕，或活血化瘀，或補腎強腰，不一而足，迫使余不得不詳詢病史，結果獲悉腰痛時多伴有下墜感，吹奏嗩吶時高音常頂不上去，在此提示下而予以雙腎A超檢查，竟發現為雙腎下垂，遂改斷其證為中氣下陷，處予補中益氣湯為主，除重用黃芪之外，並加伍較大劑量的樍殼，連服10劑，腰痛著減。
2.2 拓展治療
實踐證明，引入微觀指標有助於拓展臨床視野，活躍診治思路，並從不同的角度為立法組方遣藥開闢新的門徑。如臨床上臨見主訴胃脘痞滿，頻頻噯氣，不泛酸而反喜酸物的病人，一般都應疑及慢性萎縮性胃炎而行纖維胃鏡、幽門螺旋桿菌（HP）抗體及病理活組織學等檢查，若經上述檢測而被查明為萎縮性胃炎伴腸上皮細胞化生或不典型增生及HP抗體陽性者，即可結合脈症從如下思路拓展其治法：一是因其人其時一般又多兼見口苦口粘，或胃脘灼熱，舌質紅，有裂紋或瘀點、瘀斑，苔黃厚而膩，脈弦等見症，故多可斷其證為濕熱內蘊，阻滯氣機，胃失和降，傷陰阻絡，出其治法主以清熱化濕，理氣和胃，輔以酸甘化陰，活血通絡，通常多選用蒲公英、茵陳、赤苓、生甘草、炒白芍、佛手、丁香、蘇子、蘇梗、川芎等組方治之；二是基於其人因胃腺萎縮而致胃酸著減乃至缺如，胃陰難以承繼，以致不泛酸而喜食酸物，於是在重用白芍的同時，並增伍大劑量烏梅、生山楂、北五味等酸性之藥以養胃陰，生胃酸，啟食慾，安心神，尤可借用一味小劑量桂枝辛溫通陽以促使萎縮的胃腺逐漸復原；三是考慮其病多因胃部感染幽門螺旋桿菌所造成，無疑應針對業已查出的HP抗體陽性而重用蒲公英，或再佐以野菊花、連翹等清熱之品，以便有效地抑制和殺滅幽門螺旋杆菌；四是為了更好的針對業已查出的胃粘膜腸上皮細胞化生及不典型增生這類病理改變，則需遣用已被現代藥理研究證明具有一定抗癌作用且與前述病因病機並行不悖的苡仁、龍葵、蜀羊泉、廣三七之屬，以求截斷、扭轉乃至消除胃粘膜已形成的上述病理狀態；五是為保證上述方藥收取預期效果，除了應隨症靈活加減並堅持治療之外，更需囑其怡神制怒，適寒溫，戒煙酒，並做到飲食定時定量，常進酸味食物，忌進鹹性與刺激性食品。筆者正是基此而選用蒲公英、烏梅、五味子、生山楂、炒白芍、川桂枝、茵陳、赤苓、苡仁、龍葵、佛手、蘇子、蘇梗、薑黃等組成基本方，隨症加減，付諸應用、頗具效驗。
2.3 了解療效
基於同樣的道理，僅憑治療前後的脈症變化是很難評定療效的，何況臨床上並不乏見症狀減而病情反趨加重的病例，如能在其治療前後借助同一檢測方法對比性檢查所獲取的微觀指標變化為依據，勢必可使療效的評定趨於客觀、公允。如余通過診治大量慢性活動性乙型病毒性肝炎病例發現，不同的個體在谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）升高時的臨床表現大有差異，也即其時的見症常與此兩項指標的升高幅度不呈正相關，即使呈現正相關者，也難以僅憑脈症變化來評定療效，只有借助肝功能等對比性檢查，才能為其療效評定提供客觀的依據。
3 依據
眾所周知，不同的檢測方法所獲不同的異常微觀結果多具不同的臨床意義，並在診斷意義上具有特異性（如血尿升高）與非特異性（如血沉加快）等區別，但它們又如同症狀、苔脈一樣，都是人體發生有關疾病的表現，且在反映病情方面幾乎均比症狀、苔脈更為客觀、可靠、準確、敏感，一般都不會孤立存在，單獨出現，也即它們常與某些特定的脈症聯袂出現，甚至於與某種特定的病機存在著一定的關聯性。
3.1 有利於提示脈症
除健康體檢外，幾乎所有檢測手段都是根據具體病人所見有關脈症為線索而付諸使用的，由此所查得的各種異常微觀結果又反過來提示具體病人幾乎都不同程度地存在著與之經常聯袂出現的相關脈症。如經肝功能檢查而查得ALT及／或AST升高者，多數都具有乏力、納呆及／或厭油、嘔惡、脅痛、苔膩等表現；又如經血脂分析而查得總膽固醇（CHO）及／或甘油三脂（TG）升高者，又常有乏力、氣短及／或胸悶、頭重、肢麻、苔膩等徵象。實際上，臨證經常遇見經西醫診治效果欠佳而改就診於中醫者，常都持有某種檢測的異常微觀結果報告，屆時即可借問診以證實有無與之經常聯合出現的有關症狀並詢及其他表現，然後再輔以望、聞、切三診補充搜集相應表現，這無疑有助於更準確地實施辨證論治。
3.2 有利於歸納病機
應該說，病機乃由病因、病位、病性乃至病勢所構成。有關檢測的異常微觀結果常為歸納病機從不同的方面提出有關依據，如經病原微生物、病原免疫學、血液寄生蟲學等檢驗所查得有關異常微觀結果，即可提示具體病人體內分別存有相應的致病因子；經心電圖與肝、膽、脾、胰、腎、膀胱、子宮B超以及消化道、肝、膽、胰、肺X線攝片等檢查所查得的有關異常微觀徵象，常可提示具體病人所患疾病的臟腑病位；經血液體液免疫學檢驗所查得IgG及／或IgA、IgM升高或降低之異常微觀結果，又可幫助判定具體病人所患疾病的邪正虛實病性（或偏於氣陰耗損，或偏於實熱及血瘀等）。
需要指出的是，以上所述都只是相對而言，切不可絕對化，尤忌主觀、臆斷，更不能搞成簡單的對號入座，否則便可能有異於違臨床實際。
4. 方法
就引入微觀指標的有關檢測而言之，既不可能強求中醫臨證皆能為之，更不可能完全仰賴西醫而為之，因為這都是不現實的，所以只能要求有條件者，不妨可按照下述三種方法選擇性地進行有關檢測。
4.1 可用於常由多種病因病機所致的某些主訴症狀者
如臨證主訴胃脘痛者即可由諸多疾病及病因病機所致，其時應考慮選擇性地進行纖維胃鏡、心電圖、肝膽B超等檢查，以確定究竟見於胃腸內疾病（如慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃粘膜脫落症、胃癌等）或胃腸之外的疾病（如缺血性心臟病變異性心絞痛、慢性膽囊炎、膽石症等），弄清了原發疾病，理當有利於更準確的歸納病因病機。
4.2 可用於見有某些特殊徵兆者
如臨證遇有頻發性結代脈者，一般都應及時進行心電圖檢查，以便確定所見結代脈究竟屬於早搏或逸搏、房顫、完全性房室傳導阻滯等，其中屬早搏者究竟為房性或室性，如是則不僅有利辨證論治，而且有助於判斷預後，並避免不必要的漏診、誤診乃至醫療糾紛。
4.3 可用某些病情複雜或真假錯雜者
如臨床遇有黃疸者，為了弄清究竟屬於病毒性肝炎、膽汁瘀積性肝炎、膽道梗阻、酒精性肝炎、藥物性肝炎等疾病，並有利於分析歸納病因病機，一般都需要選擇性地進行肝炎病毒抗原抗體系統、肝功能、免疫球蛋白、肝纖維化標志物、腫瘤標志物等檢查以及肝膽胰脾B超檢查等；又如遇有視力突然減退，年輕體壯而性功能驟然減退以及此起彼落的感染者，一般則需檢測空腹或餐後2h血糖，以確定其病證究竟是否屬於“消渴”範疇。
5. 要領
對於所引入的微觀指標，切不可按圖索驥乃至棄中執西。究其要領，主要在於把握好如下三個方面：
5.1 應準確把握病機
引入微觀指標應立足於幫助分析、弄清、把握病機，如查得空腹或餐後2h血糖分別＞7.0mmol/L、11.1mmol/L者，即必須仔細地搜集臨床表現，弄清病位究竟在胃在腎，病機究竟為胃火亢或腎虛甚以及是否傷津耗氣，挾痰兼瘀，屬腎虛者究竟為腎陰虛或腎陽虛，從而確定治法究竟重在瀉胃火，益氣陰，或是補腎陰，溫腎陽，是否佐用化痰、逐瘀之藥，用方究竟用白虎加人參湯或文蛤散、六味地黃丸、金匱腎氣丸加減化裁，以獲取更好的效果。
5.2 應發揮辨證論治優勢
由於辨證論治十分重視患者的個體差異性，始終考慮到患者的體質、精神、營養狀況及所處時空環境等因素和條件對所患具體疾病的影響，尤其注意增強、調動和發揮個體的內在抗病能力在疾病發生發展及防治過程中所具有的能動作用，加上它所使用的針灸，推拿方法及其以天然植物為主體的中藥幾乎很少有毒副作用，即使用及某些有毒的中藥，又可以借助配伍、加工、炮製及複方煎煮而使其毒性著減或消失，借此常可使得諸多疑難雜症獲取意想不到的療效。因此臨證切不可被所引入微觀指標所迷惑，牽著鼻子跑，尤忌一見查得外周白細胞總數、中性粒細胞百分率升高以及血、尿培養出致病菌等，便不顧患者個體情況而遣以苦寒清熱解毒類方藥，其結果便難免適得相反，可見其關鍵應讓微觀指標為我所用，藉以豐富辨證論治的內容，發揮辨證論治的優勢。如余曾先後應邀會診經痰液與尿路培養為綠膿杆菌感染的兩則病例，會診前均已聯合使用經藥敏試驗具有高度敏感的多種進口抗生素及清熱解毒（分別合之化痰、通淋之法）類方藥10日左右，考慮到其時非但均無明顯熱象，且都見有疲乏，氣短，舌紅，少苔，脈虛弱之徵象，遂均處以養陰益氣為主，分別佐以潤肺、淡滲之味，結果皆僅服藥一周，症狀悉除，又做兩次相應培養均告未再見有綠膿桿菌。
5.3 切不可偏執於某些單味中藥的現代藥理作用
在引入微觀指標之後，無疑應盡可能地選用已被現代藥理藥化研究揭示對其所主具體疾病又有針對性作用的中藥，然又當以緊扣病因病機為前提，也即切不可偏執之，尤不可選用僅對其所主疾病具有針對性作用但卻有悖經辨證所歸納的病因病機之中藥，如是則難避諸多弊端，蓋因某些中藥及其單體雖經現代藥理研究證實具有某些明確而特定的藥理作用，但因實驗室所揭示的有關效應並不等於它在人體內就能發揮的相應作用，特別是用作湯劑煎煮並經口服進入體內後，其有效成份和相應藥理作用在某些消化酶參與下都可能發生變化，未必能取得相應的效果，這是必須明確的。事實上，臨床上應用某些中藥新製劑特別是某些中藥單體所引起某些毒副反應的報道已屢見不鮮，如用於抗感染的三黃湯加入鹽四環素而製成片劑後，即可使四環素的毒性增大700倍；用於抗病毒的板藍根針劑用作肌肉注射，則可引發來勢兇猛的過敏反應；長期應用大劑量黃藥子及其主含該藥的散劑、片劑治療甲狀腺機能亢進症，又易引發急性重症肝炎；應用由五味子分離、提取的單體而製成的聯苯雙脂治療肝炎ALT、AST升高，雖可使之迅趨降低，但在停藥後無不出現甚為明顯的反彈現象……，可見對於此類“中藥西藥化”的做法極需重新加以評價和檢討。余認為除了應停止製備中西藥混合製劑之外，既不可因噎廢食，也不能將此作為中藥研究的方向，因為由此所取得的研究成果幾乎不為中醫服務反被西醫所用，所以大可不必再為此投入大量的人力、物力、財力，但可作為一種補充性研究項目保留之。
6. 意義
這裏所說的意義，實為前述目的欲收之結果，約而言之，主要有如下三個方面：
6.1 提高中醫的診治水平
為辨證論治引入微觀指標，無疑有助於深入對相應病證的認識，完善辨證分型和療效評定的標准，掌握不同病程階段、不同證候類型之間的轉換條件及其可能出現的發展趨勢，並為之分別總結出有效的防治方法與方藥，其結果勢必大大地提高相應病證的中醫診治水平。如筆者在研究高脂血症的中醫診治時，基於CHO與TG的質地都比較稠厚，認為均當屬“痰飲”之類有形病理代謝產物，幾乎都由於脾虛所滋生，但臨床實踐證明卻又並非都是如此，除了家族性高脂血症均與素體脾虛密切相關之外，余者幾乎都乏脾虛的徵兆，蓋因當前飲食營養結構的明顯改善，長期、反復攝入過量的脂類營養物質已遠遠超越了正常脾之運化功能的極限，以致僅予化飲逐痰、理氣消導之劑（如二陳湯加建曲、皂莢、生山楂等）而無需佐以參、芪、朮之類健脾之品，即可獲取明顯的降脂效果，這是其一；其二，據近年來有關研究揭示，高脂血症經中西治療後，血脂雖長時間維持在正常水平，但卻不能降低由高脂血症發展為動脈硬化的比例，蓋因原先升高的血脂沉澱於血管部位所形成的黃斑處極易招致PLT聚集所使然，為此通過伍用丹參、川芎之類活血化瘀之品，便明顯地降低了經此法所治高脂血症發展為動脈硬化的比例。
6.2 發展中醫的基本理論
為辨證論治反復引入微觀指標，對中醫基本理論體系確實起到了一定的補充、發展作用，現不妨舉例說明如下。
（1）為諸多概念賦予新內涵：應該說，中醫概念幾乎都屬於宏觀的、抽象的，自從在中醫臨床中反復引入微觀指標以來，已先後為不少的中醫概念賦予微觀的、具體的新內涵。如中醫所言“黃疸”，原本是指面、目、身、溲均黃染這一特定表現及其以此特定表現為主症的一種疾病，然現今所言“黃疸”，並不拘於是否具有上述特定表現，只要查得血清總膽紅素（Tbil）＞21umol/L者即是也（TBil＞50umol/L者僅可見白睛隱約黃染，＞100umol/L者始見面、目、身、溲皆明顯黃染），其時雖不見上述特定表現，但仍屬隱性真性黃疸，皆可按黃疸論之；反之，即使具有上述特定表現，然若所查血清TBil<21umol/L者，也只能屬於假性黃疸（如因過食富含胡蘿蔔素之類瓜果者所見面、溲乃至身、目黃染者）而已。又如中醫所言“關格”，原本是指並見小便不通與頻繁嘔噁為主症的的一種病證，而今只要查得尿素氮（BUN）＞14.28mmol/L及/或尿素（Urea）＞7.14mmo/L、肌酐（Cr）＞133umo.L並無上述見症者，也均可按“關格”論治（注：這裏所述有關指標正常值系宗一般文獻記載，具體臨床時則應根據相應檢驗報告上所標正常參考值為準）。
（2）為病因病機引出新認識：隨著近10年來生活水平的提高，飲食營養的改善，工作節奏的加快，競爭意識的強化，諸如高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝、慢性膽囊炎、膽石症、慢性胰腺炎、缺血性心臟病、糖尿病等疾病的發病率均呈明顯上升趨勢，特別是從公務員與經貿人員中查出CHO、TG、UA（尿酸）乃至Amr（澱粉酶）、LPS（脂肪酶）升高者所占比例明顯地高於從事其他職業的人群，其中查出TG、CHO分別高於20mmo/L、10mmo/L者竟然屢見不鮮。余正是通過中醫臨床不斷引入微觀指標後認為，長期攝入高脂高蛋白高糖飲食之廣義傷食已躍居為發達社會的常見病因之一，痰瘀兼夾則是當前所見諸多慢性疾病的一種極其常見的重要病機。此外，余在研究慢性胰腺炎證治過程中還發現，高脂血症已成為引起慢性胰腺炎反復發作的常見病因之一，考慮到慢性胰腺炎不發時乃以臍腹脹滿為主要見症，急性發作時則表現為繞臍劇痛乃至肢厥汗出而狀如寒疝（寒疝雖多屬於虛寒之證，但也不乏寒實之證，且不排除轉化為實熱證的可能），於是認為《金匱要略》將腹滿、寒疝、宿食三病證合為第10篇一併討論，寓意深刻，別具奧旨，由此推測張仲景當初或許也曾診治過上層貴族所患類似反復發作性慢性胰腺炎之類病證。
（3）為治法醞釀新發明：余從應用中藥促進乙型肝炎病毒（HBV）標志物正向轉化的研究中發現，迄今雖乏特效方藥，但如能緊扣病機組方遣藥猶可收到一定的效果，其轉陰率依序為HBeAg＞HBV-DNA（PCR）＞HBsAg抗-HBc，其中HBsAg的陰轉率則依序為肝功能異常者＞正常者，ALT、AST升高者＞其他項目升高者，為此余從提高HBsAg的陰轉率出發，曾對HBsAg陽性而肝功能正常者倡用所謂“激發療法”，即採用有關中藥人為地促使此類患者的ALT、AST輕度升高，然後旋即改用清化濕熱之法治之，使之在降酶的同時並獲HBeAg轉陰的效果，結果確使HBsAg轉陰率得到了明顯地提高。究及該“激發療法”的實質，恐怕主要是通過人為地轉換其人其時的證候類型，促使已被HBV及其由此引起的免疫反應而累及的靶細胞得以充分地暴露，以利於藥物的攻擊，也即中醫典籍所說的正氣猶能驅邪外出的病證即可治以因勢利導之法的發揮性運用，實不失為一種發明，惟此法有一定的風險，斷不可貿然使用之。
6.3 加速中醫現代化的進程
迄今雖然誰也無法為實現現代化後的中醫基本理論體系勾畫出大致框架，但可以肯定的是，其基本內容必然包涵如下兩個方面：一是它必須如同現代西醫理論一樣的完成由古代自然哲學範疇向現代實驗科學範疇的轉變，這就要求其時的理論必然涉及基因調控、微觀變化、客觀檢測、規範診斷、血管給藥以及其他更新的內容，也即要求它必須緊跟時代的發展，及時吸收並應用各種最新科學技術的成果、方法和手段；二是它又必須保留以辨證論治為代表的中醫固有特色，這就意味著其時的理論尚需保留整體動態觀及重視由先天、後天、內外時空環境等因素和條件參與形成的個體內在抗病能力在疾病發生發展及防治過程中所發揮的能動作用等內容，蓋因現代西醫理論也正處於由局部朝著局部與整體兼顧的方向轉變，由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變的過程中，這就決定了其時的中醫理論絕不能丟棄上述內容，否則便不再稱之為中醫學，也即未來的中醫基本理論體系絕不是中醫固有理論的修修補補，也絕不可能為西醫理論所取代，相反的必須通過漫長時期的多方面研究、探索、創新而逐漸形成。為辨證論治引入微觀指標，即可使微觀指標與中醫病因病機、辨證分型、立法組方等環節逐漸建立有規可循的縱橫交錯關係，只要腳踏實地，持之以恆，逐漸擴展，不斷總結，最終必將在認識上發生飛躍，在理論上實現創新，這實是一條加速中醫現代化進程的可行途徑和重要措施。

看晕了

学海无涯，回头是岸!