[原创]我的寒温统一观——疾病形层传变论

[watermark]我的寒温统一观——疾病形层传变论
（修改稿）
近日读到中医大讲堂网站上李致重教授《谈伤寒和温病的关系》一文，感慨颇多。寒温统一看来是中医外感病理论发展的趋势，但到底该如何统一，是以伤寒六经统温病，还是以温病卫气营血三焦说概伤寒，则众说纷纭，莫衷一是。我是赞成寒温统一的，但我对寒温统一的理解与一般的看法不同。我认为无论是六经还是卫气营血三焦，都不是对某一种疾病发展过程的简单的摹写，而是建立在对临床大量外感病资料的高度抽象和概括基础上的。在中西医学不断碰撞的今天，我们必须敢于吸收中西医学一切积极的成果来发展中医，也只有在以临床实际为基础、对外感病资料进行充分深入的整合和抽象的基础上，才能真正实现寒温的统一。我思考的结果就是下面这篇疾病形层传变论。
1疾病形层传变学说的简单历史回顾
疾病形层传变学说由来已久，早在秦汉时期中医最重要的经典医籍《黄帝内经》中，就已经有大量关于疾病传变内容的阐述，例如《灵枢·百病始生篇》云：“虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深，……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……留而不去，传舍于伏冲之脉……留而不去，传舍于肠胃……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积……邪气淫佚，不可胜论”； 《素问·皮部论》云：“凡十二经络脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传舍于经，留而不去，传入于腑，禀于肠胃。”其它所述，大同小异，此外还有五脏之间次第传变的内容，不再赘述。总之，始而皮毛，次而经络，内而脏腑，这就是外感病的一般传变规律。此后汉张仲景在《内经》理论的基础上创立了伤寒六经传变学说，第一次系统形成了疾病形层传变学说理论与实践密切结合的、理法方药相统一的辩证论治体系；明清时期温病学派又提出了卫气营血传变、三焦传变学说，进一步发展和丰富了疾病形层传变学说的内容。在几千年的中医学术史中，疾病形层传变学说一直有效的指导着中医学的临床实践，历经实践的检验，并在实践中得到不断发展，可以说是中医基础理论中最重要的支柱性学说之一。然而，近几十年来，疾病形层传变学说却发展缓慢，甚至可以说已经到了逐渐湮没的边缘。如何从现代观点理解中医的疾病形层传变学说，如何真正的实现寒温统一，就成了中医理论界一个非常紧迫的问题。在此我谈一谈自己的一些初步认识，为了表述方便，我主要以现代医学的语言阐述，中医的内容则以旁注说明。
2论病原体侵袭的三步曲—疾病形层传变的现代微生物学基础（1）
疾病为什么会有形层传变？这个传变过程又是怎样形成的呢？现代医学微生物学的知识可以给我们一些启示：因为细菌、病毒等微生物主要分布在人的皮肤、消化道呼吸道粘膜等处，而人体内部正常情况下是无菌的，所以病原微生物要侵袭机体并滋生蔓延从而导致疾病，必然要经历一定的途径和过程，这种病原微生物由外向内逐渐的侵袭过程就构成了疾病形层传变的微生物学基础。
微生物侵袭的第一步是始于微生物的起始寄存部位—皮肤、粘膜的。一般认为，病原微生物存在于人体皮肤、呼吸道粘膜（支气管以上）、消化道粘膜、泌尿生殖道粘膜（外侧段）及眼耳等与外界相通的腔道表面，它若要侵入机体，必须首先突破皮肤、粘膜这道天然屏障。正常皮肤组织致密，病原体往往只能循皮肤的破损处、或者从皮肤防御的薄弱地带—皮脂腺、汗腺或毛囊才得以侵入，而粘膜由于适应吸收或交换功能的需要，结构要比皮肤脆弱的多，所以临床大多数感染是从粘膜开始的。微生物进入皮下组织后，一般难以附着在肌肉、筋腱、骨骼这些致密的组织上，而是常常存留在肌肉、筋腱、骨骼这些致密的组织之间的间隙就是我们平常所说的疏松结缔组织中（类似于中医所说的腠理）。
病原体进一步的侵袭是循淋巴管或血管播散，寻找自己的受体目标，这是侵袭的第二步。解剖学知识告诉我们，毛细血管内皮间的连接多是紧密连接，直径几纳米的蛋白质尚且难以通过，更不用说直径数十或几百纳米的细菌了（病毒必须寄居在细胞内，外毒素一般是蛋白质，内毒素虽然成分是脂多糖，但必须细菌死亡后才得以释放，所以它们一般都难以侵入正常的毛细血管），而毛细淋巴管解剖上内皮间开放连接较多，允许直径比较大的成分进入，再加上各种免疫成分之间的协作配合，所以细菌常常是先被引流到淋巴管，也就是说，病原体开始一般是循着淋巴引流的方向和途径播散的。若病原体能成功突破淋巴防御，循毛细淋巴管、集合淋巴管以至于淋巴导管，就可以侵入静脉—心脏—动脉—毛细血管—静脉的血液循环体系，这时虽然有肺、脾、肝等及血液中各种免疫成分的抵抗，但往往会造成比较严重的损害，因为细菌可以循血流侵入人体的内脏了。
病原体依据自己的嗜组织特性，寻找适合自己定居、繁殖的脏器附着、侵入，以至于造成被感染脏器的功能障碍和器质损害，这是侵袭的第三步。若病原体能进一步突破血脑屏障或血脑脊液屏障，那就可能会威胁生命的中枢—神经系统。这就是病原体侵袭始而皮肤、粘膜，次而淋巴管血管，内而脏腑的感染三步曲的一般次序，（中医说：始而皮毛，次而经络，内而脏腑）知道了这个次序也许会对感染性疾病的发病过程有更深刻的理解。
临床上微生物的入侵虽然一般遵循上述规律，但是依据生物特性的不同，各种病原体的侵袭过程又各有其具体的特点，如疟原虫等虫媒性病原体可以籍蚊虫的叮咬直入血脉，感冒病毒则一般停留在鼻粘膜局部不再继续入侵。依据病原体侵入和终止部位的不同，疾病的传变又表现出各自复杂的过程，这些具体的特点及其临床表现是区分各种疾病的基础。
3 论疾病形层传变的深层次基础是免疫细胞的序贯性激活及免疫调节紊乱的阶段性（2）
上文论述了微生物等病原体入侵的一般过程，然而依据传染病学的知识我们知道，病原体定植于机体一定部位，并不一定能导致疾病，大多数情况是在被感染者不知不觉中病原体被清除、消灭，这种情况医学上称为隐性感染，真正得病的只有极少数人；再者，许多感染性疾病病原体侵入、分布、定位和增殖的过程只是属于疾病潜伏期阶段，或者仅仅是病原体携带状态，也不一定发病；从另一方面说，请你仔细想一想，即使已经进入了疾病状态，疾病的临床表现包括症状、体征、化验影像学检查等又有多少是病原体侵袭的直接结果呢？！可见，病原体侵袭的途径次序与疾病的临床表现在许多情况下是不同步的，依此并不能完全解释疾病发生发展的过程。那么，决定疾病形层传变的深层次基础是什么呢？笔者认为，免疫细胞的序贯性激活及免疫调节紊乱的阶段性特点才是疾病形层传变得以发生的根本原因。中医说：“卫气为百病母”，（3）机体免疫调节的紊乱（或者说神经-内分泌-免疫网络的自稳调节紊乱）才是一切疾病发生发展的根本，这个道理可以在临床上每一种疾病的发生发展中得到阐明。也就是说，病原体入侵感染机体虽然附着于不同的部位，有其一定的过程，但最终发生不发生疾病，表现不表现出症状，并不完全取决于病原体侵袭等外在致病因素，更重要的是决定于机体防御系统对它的反应如何。正如《素问·疟论》所说：“故邪中于头项者，气至头项而病；中于背者，气至背而病；中于腰脊者，气至腰脊而病；中于手足者，气至手足而病。卫气之所在，与邪气相合，则病作。……卫气相离，故病得休；卫气集，则复病也。”不从免疫紊乱着手，是不可能弄清楚疾病形层传变的深刻内涵的。下面笔者再从免疫角度粗略阐述一下疾病形层传变学说的内容。
3．1疾病形层传变的第一期——局部非特异性免疫激活期——皮肤粘膜血管收缩期（六经太阳病脉证，卫分证，上焦）（注：不完全对应）：
当病原体突破皮肤粘膜屏障进入皮肤或粘膜下结缔组织，或留结于机体其它部位，若感染程度足够强（包括病原体的量、质、持续时间等），到达一定的阈值，就会诱发免疫系统一系列复杂而有规律的反应过程，这本是机体清除病原体的反应，但是同时，这又是疾病得以发生发展的根本。在细菌等异物成分的刺激下，在抗体、补体的协同作用下，感染局部的巨噬细胞开始激活。此时不仅其吞噬杀伤功能增强，巨噬细胞还分泌如肿瘤坏死因数、白细胞介素-1、白细胞介素-6和白细胞介素-8等大量细胞因子，吸引召募血管中的中性粒细胞以及附近的巨噬细胞到达感染发生部位，增强抗感染免疫能力，这些被召集的吞噬细胞又进一步被活化，产生更大量的白细胞介素-1等具有强大生物活性的细胞因子和炎性介质。这时由于白细胞介素-1、肿瘤坏死因数分泌增多，刺激下丘脑体温整合中枢调定点上移，出现发热症状；由于花生四烯酸代谢产物、血小板激活因子等诸多血管活性因子的分泌以及交感-肾上腺髓质系统兴奋、儿茶酚胺合成增加，引起机体血流重新分布，皮肤粘膜血管选择性收缩，血流减少，皮温下降，刺激冷觉感受器，出现恶寒症状；由于前列腺素、缓激肽等疼痛介质的大量释放，刺激炎症局部的神经或随血流刺激血流调节最敏感的头部血管神经，出现头痛、感染局部疼痛症状；由于交感神经兴奋，心率加快，以及各种血管活性因子的紊乱导致血管紧张度增加，而出现桡动脉脉搏浮数或浮紧的变化。这是病原体或其毒素，被防御抵抗系统发觉，防御系统整体紧急动员，阻止损害因素侵入脉管，正邪交争于表的时期，主要被激活的防御细胞是感染部位局部的吞噬细胞，主要起作用的细胞因子是白细胞介素-1和肿瘤坏死因数。此时由于吞噬细胞的呼吸爆发等，需要消耗大量的氧和能量，造成机体营养代谢可能相对不足以供给防御免疫需要的矛盾，进而导致营养代谢和防御免疫的紊乱，中医称之为“营卫不和”或者“营弱卫强”。这一时期可能持续数分钟、数小时或一两天。
3．2疾病形层传变的第二期—非特异性免疫亢盛期—正邪斗争剧烈期—皮肤粘膜血管舒张期（阳明经证、气分证、三焦辩证之上焦的肺热壅盛证和中焦的胃热炽盛证）（注：不完全对应）
恶寒发热的表证期往往维持不了多少时间，随着病原体的进一步侵入或在其毒素的反复刺激下，越来越多的吞噬细胞和其它免疫细胞被序贯激活，正邪斗争进入了白热化期。关于这中间具体的变化过程目前尚未研究清楚，头绪繁多的神经和免疫、内分泌因子共同参与了这一过程的发生发展，免疫细胞的序贯性激活肯定是这一过程的主因。大概说来，由于大量的中性粒细胞和单核吞噬细胞、内皮细胞或者血小板进一步激活，诱发免疫网络各种防御因子之间的级联反应或称瀑布效应，最终导致免疫自稳态偏移，机体整体由生理状态转变为防御状态，防御免疫能力进一步增强。随着一氧化氮等扩血管因子的大量释放，打破了扩血管与缩血管因子之间的平衡，皮肤粘膜血管扩张，血流加速，心率加快，使局部的细菌或者毒素更容易被清除消灭。表现就是皮肤粘膜发热充血而不恶寒，脉搏洪大而数。由于出汗较多，发热代谢增强等缘故，水液消耗比较大，口渴较甚。但是同时由于大量免疫细胞的产生、运输需要消耗大量氧、能量和营养物质以及高热、高代谢率等原因，营养代谢和防御免疫的供需矛盾进一步加剧，各器官的功能储备也在接受严峻的考验。如果炎症免疫反应失控，各种内源性损伤因子如氧自由基等造成的组织损伤超过了机体的承受能力，使免疫防御系统在内外夹击下不胜负荷，或者出现酸碱平衡和电解质紊乱，就可能形成新的病理过程。到底病程向好的方向还是向坏的方向发展，取决于正邪力量的对比以及营卫的调控能力大小。这一期是正邪斗争剧烈的时期，主要病位可能在淋巴管血管系统（中医六经辩证说病在于阳明经，卫气营血说在于气分热盛，所谓气分，指的是阳气亢盛，阳因而上，卫外者也，所以还是指的卫气亢盛，对不对？？？？）时间一般持续几小时或几天。
3．3疾病形层传变第二期的另一种变化—胃肠免疫紊乱期—肠道细菌移位（阳明腑实证，少阳证？，气分？，中焦）（注：不完全对应）
疾病形层传变的第二期还可能发生另一种变化，那就是疾病的中心不再在感染原发部位，而是转移到胃肠道，或者胃肠道症状和感染原发部位症状并存。这种情况在外感病的传变中是屡见不鲜的。之所以会发生这种传变，原因主要有以下几方面：首先消化道的管腔是微生物分布最密集的地方，据研究：人体微生物的80%存留在胃肠道。其次，消化道粘膜由于消化吸收的需要，往往只有一层或几层上皮细胞，结构薄弱。此外，由于胃肠粘膜选择性血管收缩，血供减少，缺血缺氧或者再灌注造成的肠粘膜损伤；酸碱平衡和电解质紊乱导致的胃肠动力改变；整体炎症免疫调节失控继发的肠粘膜免疫调节的紊乱，等等，所有这些因素共同导致肠粘膜屏障障碍和肠免疫功能的下降，从而使胃肠道成为感染创伤等应激反应中最容易损伤的器官，并可能并发肠细菌移位元，使免疫防御系统遭受所谓“第二相打击”。此时由于胃食管动力紊乱、粘膜损伤可出现烧心、泛酸、纳差、恶心、呕吐以及胃脘部疼痛痞满等症状，甚至发生应激性溃疡；肠动力紊乱可出现腹胀、便秘，腹痛等症状，感染、免疫因子分泌紊乱导致体温调定点上移出现高热等全身症状，血流的重新分配也使脉搏出现相应的变化。这一时期由于胃肠功能紊乱，消化吸收不良，营养代谢和防御免疫的供需矛盾更趋恶化。此期病位位于消化道，时间大致在病程的第3~10天。
3．4疾病形层传变的第三期—特异性免疫时期—恢复期或免疫衰竭期—多器官功能不全期（六经太阴少阴厥阴病脉证、热入营血，下焦）（注：不完全对应）
大约在病程的第7天以后，随着越来越多的特异性T、B淋巴细胞被产生、活化，特异性抗体大量分泌，以淋巴细胞为主的特异性免疫渐渐取代了以吞噬细胞为主的非特异性性免疫的防御主力的地位，一般不超过两个星期，病菌被清除，疾病趋于痊愈，这就是一个正常免疫应答的周期。但是如果感染太严重，炎症免疫调节失控，以炎症免疫介质介导的多器官功能衰竭就可能序贯发生，神经—内分泌—免疫网络的整体调节功能趋于崩溃，继而可能导致神经—内分泌—免疫网络的不可逆的瓦解，而这就是人个体整体性的终止——死亡。当然，疾病的形层传变不会在每一种疾病、每一个病人身上完全表现出来，损伤与抗损伤力量的对比决定着疾病的发生发展，为了整体的利益谋求局部的妥协的情况也是大量存在着的。
［近代著名中医祝味菊认为： “仲景六经名词，系代表人体抗邪所发生之六大类证候，六经所固定之证候，初不能包含一切抗邪情形，是以后人于伤寒六经之外，又有温病三焦之说”。……外邪和抗力斗争的病理过程“不出五种阶段”。“太阳之为病，正气因受邪激而开始合度之抵抗也；阳明之为病，元气愤张，机能旺盛，而抵抗太过也；少阳之为病，机能时断时续，邪机屡进展退，抵抗之力，未能长相继也，太阴少阴之为病，正气懦怯，全体或局部之抵抗不足也，厥阴之为病，正邪相搏，存亡危急之秋，体工最后之反抗也。”“ 一切外感，足以激起正气之抵抗者，皆不出此五种阶段，此吾研究之创获，敢谓前所未有也”］
［近代名医陆渊雷先生认为“用药治病，非药力能敌病，助正气以敌病也。良医察病体而知正气之欲恶，从而助以药力”。“证候之成，约有三途：一为正气抗病现象，二为菌毒直接造成，三为其它证候的结果。药治标准，首重抗病现象，视证候而揣知抵抗力之趋势，当扶助者扶助之，当矫正者矫正之”。徐衡之先生则主张把伤寒温病的寒邪病因概念，正确地理解为主体性抗病反应，则外感病的抗病反应传变快，内伤病的慢性过程，犹如电影里的慢镜头。如果从机体抗病反应及其调节的层面看待辨证论治，则在疾病对抗医学（引者注：指西医学）诊疗思想面前，就能做到“心知其意而不为所囿”的境界。”］
（妙哉斯论！此真得中医三味者也！以上引文见中国中医药报《百年回味章次公》纪念文章，作者陆广莘）
4论影响疾病形层传变的因素
4．1致病原因和疾病始发部位
病因是影响疾病传变的重要因素，就以感染性疾病为例，不同的病原微生物各自的嗜组织特性不同，侵入途径也各有特点，对机体免疫状态的影响也不尽相同，这就使得临床上疾病传变表现复杂化，在每一种具体的疾病中又往往有各自独特的传变规律；同时，疾病原发部位是疾病传变的起点，首先发生在胃肠道的感染和首先发生在皮肤的感染传变过程肯定不同。
4．2个体免疫防御的调控状态
根据上文的阐述可以看出，疾病之所以会发生形层传变，除了解剖的原因外，主要是由于机体免疫防御的功能特点决定的。免疫细胞例如巨噬细胞、粒细胞、血小板等，在生理情况下一般处于相对静息状态，在内外环境损害因素的刺激下激活，从而导致疾病的发生发展。但是这种激活不是一蹴而就的，而是在时间上表现为一系列有规律的序贯反应，大致是以吞噬细胞为主的非特异性免疫反应在先，以淋巴细胞为主的特异性免疫反应在后，而且这种级联反应在部位上有一个逐步播散过程，整个过程处在整体严密的调控之下。如果免疫调控得当，损害刺激消除，疾病就可以痊愈；如果内外环境损害因素的刺激超过了免疫调控所能承受的程度，炎症免疫失控，就可能使疾病恶化。因此，个体免疫防御的调控能力不同就成为影响疾病发生与传变的主要内在因素。
4．3各器官功能储备
各器官功能储备状态对传变的发生发展也有一定的影响。在机体由生理状态转变为疾病状态时，尤其在正邪斗争剧烈的时候，整体高代谢，各器官高负荷工作以适应整体防御的需要，这对各器官的储备功能都是严峻的考验。若某器官存在潜在的储备功能不足或调节紊乱，疾病就可能不再以次相传，而直中脏腑，直接出现该脏腑功能紊乱的临床表现。例如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，冠状动脉血流储备相对不足，普通的上呼吸道感染在病程的1~2天就可能直接诱发心绞痛等心肌缺血症状，进而诱发心脏功能衰竭或电活动紊乱，而不必经历一般的传变过程。即使粥样硬化斑块本身也是对炎症损伤的修复反应，但这种修复是不完全的。再如素有慢性支气管炎、肺心病的患者，感染后可以迅速出现肺和心脏功能紊乱的表现，这也是由于肺脏由于以往疾病的损伤存在潜在的调控紊乱的缘故。（经云：诸病以次相传，或其传变不以其次，此必内有所伤，或伤于饮食，或伤于七情，正气先虚，邪气得侵）（大意如此，并非原话）
此外，饮食、情绪、气候、劳逸、遗传因素以及治疗等等都在不同方面影响着疾病的传变过程，但这些是更次一级的因素，因为这些因素往往是通过作用于以上所述的三个方面进而影响疾病的传变的。
5 结语
笔者认为：所谓疾病，就是在内外环境损害因素的综合作用下，因神经-内分泌-免疫网络自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。在这过程中疾病存在着部位、性质上阶段性改变的传变规律。在感染性疾病中，这种传变之所以发生，在外是因为病原体侵袭存在一定的过程次序，在内则是由于免疫细胞的序贯性激活及免疫调节紊乱的阶段性特点，此外当然还有解剖上的固有的相互联系等结构上的原因，正（卫）与邪、营与卫的相互作用是这一过程的两个基本矛盾。本文只是简单的描画了疾病形层传变的大致轮廓，这个轮廓无疑还是太显粗糙，还有待有识之士发展、补充、修正，以形成一门能切实指导临床实践的理论，并在这理论的发展和完善中古贤优秀的学说与经验能得到进一步的继承和发扬，这才是笔者所期望的。
（先贤章次公先生力倡中医发展当“发皇古义，融会新知”，又云“中医欲求融合现代科学，必先求我之卓然自立”，当成为现代中医研究的格言永远铭记。呜呼！仰先贤之遗风，叹时局之惟艰，思中医之复兴，觉任重而道远！！！）
参考文献：
（1）章育正、吕乃群主编，医学微生物学，上海，上海科学技术出版社，1991；6
（2）黎鳌主编，创伤后脏器功能不全，石家庄，河北科学技术出版社，1999；12
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