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需要新的医学模型：对生物医学的挑战
                                              [美]gl恩格尔
生物医学模型

今天占统治地位的疾病模型是生物医学模型，分子生物学是它的基本学科。这种模型认为疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物学（躯体）变量来说明。在它的框架内没有给病的社会、心理和行为方面留下余地。生物医学模型不仅要求把疾病视为独立于社会行为的实体，而且要求根据躯体（生化或神经生理）过程的紊乱来解释行为的障碍。因此，生物医学模型既包括还原论，即最终从简单的基本的原理中推导出复杂现象的哲学观点，又包括心身二元沦，即把精神的东西同身体的东西分开的学说。在这里还原论的基本原理是物理主义原理；即它认为化学和物理学的语言最终足以解释生物学现象。从还原论观点看，表征和研究生物学系统的唯一概念工具和实验工具本质上是物理学的。

在我们的文化中，早在医生们开始受职业教育以前，他们的态度和信仰系统就受到生物医学模型的影响。因此这种模型已成为一种文化上的至上命令，它的局限性易受忽视。简言之，它现在已获得教条的地位。在科学中，当一个模型不能适宜地解释所有资料时，就要修改或摈弃这个模型。而教条则要求不一致的资料勉强适应模型或对这些资料干脆排斥不管。生物医学教条要求包括“精神病”在内的所有疾病用物理机制的紊乱来理解。结果只有两种办法才能把疾病和行为调和起来：一种是还原论的办法，它说疾病的一切行为现象必须用物理化学原理来理解；另一种是排外主义的办法，它说任何不能作如此解释的必须从疾病范畴中排除出去。在医生和精神病学家中，还原论者和排外主义者鄙视那些敢于向生物医学模型的终极真理提出疑问和主张建立一个更有用的模型的人为异端。

还原论生物医学模型的历史根源

为什么还原论的、二元论的生物医学模型在西方发展起来？拉斯莫森认为原因之一是当年基督教会准许解剖人体时仍坚持把身体视为灵魂，从这个世界转移到另一世界的容器的观点。当时准许解剖人体有一个君子协定，不许对人的精神和行为进行科学研究，因为教会认为人的精神和行为与宗教和灵魂更有关系，因而属于它的领域。这种协定对科学的西方医学终于建立于其上的解剖和结构基础有很大影响。同时，由伽利略、牛顿和笛卡儿阐明的科学基本原理是分析的，意即研究的实体应被分解为可分离的因果链条或单元，因此认为无论是在物质上和概念上整体可通过重组部分来理解。随着心身二元论在教会认可下牢固地树立起来，古典科学推进了这样一些观念：身体是机器，疾病是机器故障的结果，医生的任务是修理机器。因此对疾病的科学研究方法一开始就用部分、分析法集中于生物学（躯体）的过程，而忽视行为和心理学的过程。许多医生的实践就是如此。至少在20世纪初以前，即使他们认为情绪对疾病的发展和进程很重要。对疾病的生物医学研究法取得了意料之外的成功，但也付出了代价，因为它造成了许多问题。
生物医学模型的局限性

我们现在面临这样一种需要和挑战：扩充对疾病的研究方法，把心理学的研究方法也包括进去，同时不牺牲生物医学研究方法的巨大优点。

凯蒂把糖尿病和精神分裂症作为躯体病和精神病的范例加以比较。“这两种疾病都是一组症状或综合征，一个用驱体的和生化的异常来描述，另一个用心理的异常来描述。每一种疾病都有许多病因，强度范围从严重致虚弱到潜伏或难以确定。也有证据表明在这两种疾病的发展中遗传的和环境的作用都起作用。”至少用还原论术语作描述时，糖尿病的科学表征更为先进：它已从症状的行为结构进展到生化异常的行为结构。

归根到底，还原论认为精神分裂症也要这样解决。凯蒂说他不认为在精神分裂症中现在已知存在的（或将来可被发现的）遗传因素和生物学过程在病因学中是唯一重要的影响。他坚持认为同样重要的是要阐明“经验因素及其与生物学易感性的相互作用”如何成为可能，或如何预防精神分裂症的发展。

对新的医学模型的要求

（1）在生物医学模型中，特异性生化偏差一般被认为是疾病的特异性诊断标准。然而根据人生病的经验，实验室检查结果也许仅表明有潜在的疾病，那时实际上没有病。异常是存在的，但病人没有病。因此糖尿病或精神分裂症生化缺陷的存在充其量规定了人类生病的一个必要条件，而不是一个充分条件。更确切地说，生化缺陷只不过是许多因素中间的一个，生命是这许多因素的相互作用达到顶点所致。生化缺陷也不能用来说明病的一切，因为完全的理解还要求其他的概念和参考系。因此糖尿病的诊断首先由某些核心的临床表现（如多尿、多饮、多食、体重丧失等）提示的，然后为实验室检查出胰岛素相对缺乏所证实，但这些如何被某个人经验到、报告出来，这些如何影响他，这一切要求心理学、社会和文化因素的考虑。

（2）在特殊的生化过程与病的临床资料之间建立一种联系，要求用科学上合理的方法来研究行为和心理社会资料，因为这些资料是病人用来报告大多数临床现象的术语。生物医学模型忽视病人的口述，主要依靠技术程序和实验室测定。临床资料和实验资料之间相关的考查不仅要求有收集临床资料的可靠方法，高水平的问诊技能，而且要求对病人如何把疾病的症状联系起来的心理学、社会和文化决定因素有基本理解。例如许多口头的表达导源于生活早期的体验，因此病人用来报告症状的语言是十分含糊的。

（3）糖尿病和精神分裂症有个共同点：生活条件是影响疾病发作时间以及病程变化的重要变量。对生活变化的心理生理反应可与现存的躯体因素相互作用以改变易感性，从而影响疾病发作时间、严重程度和进程。

（4）决定具有糖尿病和精神分裂症生化异常的人是否和何时认为自己或被别人认为是病人，心理和社会因素在其中也是关键性的。生化缺陷可决定疾病的某些特征，但并不一定决定该人成为病人或处于病人地位。

（5）仅仅针对生化异常的“合理治疗”不一定使病人恢复健康，即使异常已得到纠正或改善。显然生化异常的纠正和治疗结局之间的这种差异是由于心理和社会变量所致。

（6）即使是应用合理治疗，医生的行为和病人与医生之间的关系也有力地影响治疗结局，或更好一些，或更坏一些。例如糖尿病人对胰岛素的需要量变化很大，随病人对他与医生的关系如何感觉而异。

生物心理社会模型的优点

为了理解疾病的决定因素以及到达合理的治疗和卫生保健模式，医学模型必须也考虑到病人，病人在其中生活的环境以及由社会设计来对付病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。这就要求一种生物心理社会模型。

传统的生物医学观点认为生物学指标是决定疾病的最终标准，会导致目前的矛盾：某些人实验室检查结果是阳性，说他们需要治疗，而事实上他们感到很好，而感到有病的人却说他们没有病。生物心理社会模型包括病人和病，也包括环境。对于一个焦虑不安和机能障碍的病人，医生必须考虑社会和心理因素以及生物学因素所起的相对作用，这些因素既包含在病人的焦虑不安和机能障碍中，也包含在病人决定是否承认自己是病人和是否承担在治疗中有合作的责任之中。

对医学和精神病学都是挑战

生物心理社会医学模型的提出对医学和精神病学都是一个挑战。因为尽管生物医学的成就巨大，在公众以及医生中，尤其是年青一代中对保健的需要不能满足，生物医学对人类的影响不大日益感到不安。通常把这种情况归因于现存卫生制度不适宜。医学机构被认为是冷酷的和不近人情的。作为生物医学中心的这些机构威望越高，这种抱怨越多。许多医生的生物医学基础知识很好，但医治病人必不可少的品质很差。许多人承认单单在生物医学模型范围内这些是不能改善的。

霍夫曼把不必要的住院、滥用药物、过多的手术和不适当的使用诊断试验直接归因于生物医学还原论和它的支持者对卫生保健系统的统治。

不自觉地赞成生物医学模型并分裂为还原论者和排外主义者两个阵营的精神病学家不认识精神病学是医学中主要研究人及其条件的唯一临床学科。过去30年对更为整合和整体的健康和疾病概念的表述，主要是由利用起源于精神病学的概念和方法的医生提出的，尤其是弗洛伊德的心理动力学方法和心理分析，以及梅耶的生活应激反应方法和心理生物学。他们的贡献是提供了一个把心理过程包括在疾病概念内的参考系。心身医学----这个术语本身是二无论的残余-成为跨越医学两个平行的、独立的思想体系（生物学的和心理社会的）之间鸿沟的中介。

一般系统理论观点

使心理社会的东西和生物学中的东西在医学中和谐一致的斗争，与受分子生物学的还原论方法统治的生物学有类似之处。生物学家中有人主张既要发展生命过程的还原论解释，也要发展生命过程的整体论解释，既要回答“如何”的问题，也要回答“为什么”的问题。贝特朗斐为了开辟整体论研究法的道路，提出了一般系统理论。这种方法把一组有关的事件综合起来看作是表现整体水平的功能和性质的系统，这就有可能通过不同组织的层次，如分子、细胞、器官、机体、人、家庭、社会或生物圈来认识同形性。从这些同形性中可以提出在各组织层次共同起作用和基本定律和原理。因为系统理论认为所有的组织层次在等级系统关系中是相互联系的，因此一个层次中的变化就会影响另一层次的变化，采纳系统理论作为科学方法将会大大缓和整体论和还原论的分裂，促进科学学科间的渗透。对于医学，系统理论提供了一个不仅适合于疾病的生物心理社会的概念，而且适合于把疾病和医疗保健作为相互关联的过程来研究的概念方法。当一般系统方法成为未来医生和医学科学家基本的科学和哲学教育时，可以预期对疾病的生物心理社会观点就更易容纳了。

生物心理社会模型为研究、教学结构和卫生保健的行动计划提供了一个蓝图。
[science.196（4286）：129,1977黎风 摘译]
*作者为美国纽约罗彻斯特大学医学院精神病学和医学教授。