[转帖]《李继昌医案》经验撷要

《李继昌医案》经验撷要
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《李继昌医案》经验撷要

邢斌

李继昌（1879－1982），云南昆明人。李氏出生于中医世家，其父为名医李明昌。一生钻研《伤寒论》与温病学说，著有《伤寒衣钵》等，曾任昆明市盘龙区医院院长。《李继昌医案》选案132则，涉及内外妇儿各科，汇集了这位百岁老人诸多的临床经验。


危症：善于救误


李案中不乏大症、危症，很多是救误之案。救治热病之危候，必须先有定见，对疾病的发生发展要有一个规律性的认识，这样才可避免误诊误治。而面对已经误治之患者，由于胸有成竹，便可抓住辨证的关键点，有的放矢，而转危为安。如孙某某之孙，男，16岁，因高热5日不退而延诊。其病起于风寒，却误作湿温而服三仁汤加石膏，以致病势转增。症见恶寒发热、无汗、头身痛、肢楚、神志迷蒙、肢冷、舌淡苔白、脉沉紧。李氏断为伤寒失汗，误用渗利清里，导邪入于少阴而太阳之邪未罢，即投麻黄附子细辛汤。药后太阳表邪即解，少阴里寒未罢，又兼水湿，乃续以真武汤，最后以补中益气汤善后[1]。本案辨证准确，用药果敢，由麻黄附子细辛汤，而真武汤，而补中益气汤，进退自如，足见医家思路明晰。又如刘某某，男，34岁，发热3日，口渴无汗，前医误用温药，以致壮热无汗、烦渴谵妄、舌边红绛、苔干黑起刺、脉洪滑。李氏认为此属春温误服辛温之变。盖春温每因内有伏热，又为新寒触发，若误用辛温则更劫其阴而助其焰，乃以保阴清热生津为治。药用生地、玄参、天麦冬、石斛、花粉、石膏，6剂而安[1]。本案之治也是定见在胸，对春温之病程发展了如指掌，故能有效地纠其误治。
急症：就地取材


中药治疗急症虽有不少长处，但劣势也是明显的，即在紧急时刻，由于许多药物需要煎煮而有些显得缓慢，故有“慢郎中”之讥。而李氏在仓卒之际，却能灵活变通，就地取材，先济其急，实属难能可贵。如尹某某，男，35岁，本为表虚伤风，却一汗再汗，以致大汗亡阳，症见冷汗不止，腹中扭痛，手足厥冷，难以伸缩，并作呕吐。李氏因思仲景有甘草干姜汤复阳之旨，即将患者家存老干姜两块，约1两余，摧火煎汤令其先服，再拟方回阳固脱[1] 。这就为之后的治疗赢得了时间，是患者最终获救的重要原因。再如段某之子，12岁，随父赴宴归来，时近三更，腹胀如鼓，疼痛拒按，气促，脉沉实有力，舌苔薄白。李氏断为暴食损伤脾胃，食滞胃脘，因病势颇急，乃将其中堂所挂之槟榔取下，去其实仁，单用其壳（即大腹皮），约重3两许，一次煎汤令服，至天亮前矢气频转，便泻2次，胀消痛止，遂续用四君子汤加消导之品善后[1]。李氏救治急症随机应变之“急智”，值得我辈临证时举一反三。
难症：独辟蹊径


对于一些慢性疑难病，李氏细心诊察症情，并在治疗上独辟蹊径，从而获得意想不到的效果。如一老妪，年近古稀，夜间每卧则痰壅咳甚，通宵达旦，病已半载，屡治罔效。李氏询得其咳时气短难接，痰有咸味，扪得两脉寸大而尺微欲绝，断为肾不纳气。处方予金匮肾气丸原方加麻黄根、五味子，其中附子用1两、熟地用5钱，1剂咳即减半，未及半月而愈[1]。患者屡服化痰止咳剂而无效，今用熟地滋腻之品反而奏效，李氏辨证与用药均有过人之处。值得注意的是，熟地治痰嗽，张景岳有贞元饮、金水六君煎之新方，叶天士[2、3]、王孟英[4]、程门雪[5]均有验证，裘沛然教授[6]也倡用金水六君煎治慢性支气管炎阴虚湿痰内盛者。今观李案，可知前人之不我欺，这一宝贵经验有待我辈在实践中加以继承和发扬。又如王某某，男，35岁，头痛半载，病始于风寒感冒，忽左忽右，经常发作，前医作火炎于上治，愈治愈剧。李氏切其脉，左右俱浮，两寸兼紧，舌苔薄黄，决为风寒火郁之证。因患者初感风寒未及时汗解，更进凉遏之品，使风邪冰伏阻于经络，郁遏清阳之气不得宣畅，反化火上冲。脉浮兼紧，风寒外束也；舌苔薄黄，则阳郁化火。李氏予疏散风寒、宣解郁热之剂：川芎、白芷、生姜、薄荷、羌活、菊花、防风、黄芩、陈茶；并外用蚕砂2两，清水煎煮，俟药汁将干，将蚕砂并汁摊开于新布上，包扎痛处，每日换药1次。如此内外同治，半月痊愈[1]。李氏过硬的切脉功夫，为本病能正确辨证提供了正确的信息，而寒温并用、内外同治这样特殊的治疗手段也是本案之所以获效的重要原因。


古方：异病同治


李氏善用古方。如五积散，加鸡内金治疗治疗外感寒邪、内伤饮食，症见恶寒发热、鼻塞流清涕、痰多、上腹及脐周作痛、厌食、恶心、吞酸、便溏、脉弦紧，苔白而薄润，1剂而安[1]；又治湿食互滞、气血瘀阻之胃下垂，症见上腹胀满、胃脘隐痛、周身不适、肢酸乏力、脉缓、右关弦、舌苔白厚腻，3剂痛止胀消、舌苔转薄[1]；还如经闭5月不行，诊脉沉弦、舌质略青紫、面唇隐现青晦之色，症唯腰腹时觉冷痛，别无不适，乃追溯病源，缘于经行涉水，因断为寒湿阻滞，予五积散加大腹皮、葱白，服3剂月经来潮[1]。再如六味地黄汤：治疗头痛，病缘分娩失血过多，证属血虚精亏，加当归、杭芍、川芎、白芷，4剂痛止[1]；治慢性肾盂肾炎，血尿、少寐，尤以腰痛为主诉，加羌活、独活、细辛、柴胡，升散而不伤阴，滋腻而不碍邪，补真阴、祛风湿，各得其功[1]；治更年期综合症，五心烦热、出汗、心悸、少寐、易怒、腰酸、头晕、血压升高，去泽泻，加当归、杭芍、海桐皮、煅龙牡、怀牛膝、甘草，不数剂即效[1]。


单方：兼收并蓄


李氏还善于向民间学习，单方验方、草药偏方亦广为采用。如他用海桐皮治肠风下血便是一例。患者何某，症见大便不畅、先干后溏、先血后便、下血量多如注、血色鲜红、每日约十余次，面白、头晕、心慌、气短、口苦、咽干，脉弦细数、舌红苔黄腻。李氏正欲拟方用药时，闻同病房陈某亲戚介绍一单方，据云极效，乃央其即往郊区采来药物，经鉴别系海桐皮，因思《本草纲目》有海桐皮苦平无毒，主治赤白久痢等记载，遂照其法用鲜海桐皮2两、冰糖1两，水煎服。次日即效，5日血全止[1]。此外，李氏经介绍还将海桐皮用治更年期综合症，也有很好疗效[1]。治湿热未化之蛔积，李氏嘱患者自采鲜青蒿1束，捣汁1杯，约20毫升，调蜂蜜5钱，日服1次，空腹下，服药3次后，患者即吐蛔成团，难以计数[1]。治闭经，李氏针对工作繁忙的患者，采用丹参一味，每日1至2两，加红糖少许煎服，方法简便，疗效尚称满意[1]。治疗滑精，应用其父明昌公的验方，每日以鹿仙草（为蛇菰科蛇菰属植物）2两煎服，5日即瘥[1]。对头痛属肾精亏虚者，采用补肾填髓治法，周案用一味鹿角胶，每日炖服5钱，经治十日即愈[1]；何案用牛脑2市两炖白芷末2钱，每日1剂，半月痊愈[1]。这两案均可称是方简而力宏者。还值得介绍的是，一女性便秘患者，病始于幼年，求治时已24岁，峻下、轻下、缓下、滋润之品，几乎尽情用过，仍未见效。乃嘱用猪苦胆2个，冲洗干净，用纱布包两层，挂于空旷处，日晒风吹干燥，取下剥其外膜，米糊为丸，如黄豆大，滑石粉为衣，每早空腹吞服20丸。药后3日大便通畅，坚持服药2月后，大便一直正常[1]。便秘一症，临床极为常见，李氏的这一验方值得今人深入研究。
李氏用药往往不过数味，很少超过十味，剂量一般也是常用量。唯乌、附类药用量极大，如附片成人常用1、2两，1岁零3月的小儿用至5钱，制川乌用1两，黑天雄曾用至4两，这可能与云南当地的用药习惯有关。唯治癫狂一案[1]，罕见的用竹茹至4两；治疫痢一案[1]，罕见的用当归至4两，可惜医案中未出按语以作说明。笔者只好妄加猜测，前者是取竹茹豁痰之功，后者可能与陈士铎治痢疾之援绝神丹[7]（白芍2两、当归2两、枳壳2钱、槟榔2钱、甘草2钱、滑石末3钱、广木香1钱、萝卜子1钱）有渊源关系。

参考文献

[1]《李继昌医案》整理小组. 李继昌医案. 昆明：云南人民出版社，1978：2，5，4，27，10，52，22，26，85，56，68，91，34，91，43，86，62，55，56，32，58，31
[2] 叶天士. 临证指南医案（叶天士医案大全）. 潘华信，朱伟长主编. 上海：上海中医药大学出版社，1994：66
[3] 叶天士. 未刻本叶天士医案（叶天士医案大全）. 潘华信，朱伟长主编. 上海：上海中医药大学出版社，1994：844
[4] 王士雄. 王孟英医案. 陆士谔辑，达美君，周金根，王荣根校注. 北京：中国中医药出版社，1997：135，136，138，139，140
[5] 陆寿康. 程门雪治肾经验4则（著名中医学家程门雪 黄文东百年诞辰纪念文集）. 张建中，严世芸，施杞主编. 上海：上海中医药大学出版社，2002：173
[6] 裘沛然. 疑难病、慢性病治疗经验撷要（碥石集（第3辑）——十七位著名中医学家经验传薪）. 佘靖主编. 上海：上海中药医大学出版社，2002：37
[7] 陈士铎. 石室秘录. 张灿玾，柳长华，皋永利校注. 北京：中国中医药出版社，1991：299

已发表在《辽宁中医杂志》
《李继昌医案》经验撷要

楼主，你写得实在是太好了。我唯一能做的，就只有把这个帖子顶上去这件事了。楼主的帖子实在是写得太好了。

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