[讨论]《伤寒论》辨证论治体系研究

    所谓《伤寒论》辨证论治体系，即后世所称之六经辨证论治体系。仲景将中医理论与临床实践紧密结合，在中医药学发展过程中，首创理法方药一体化诊疗模式，奠定了中医临证医学不朽之基。这一体系具有极高的理论和临床价值，备受后世医家重视，并为之付出大量心血，加以整理研究。由于对原著的理解领悟及临床实践认识之不同，历代医家的研究角度和重点各异，其研究成果既从不同侧面反映了《伤寒论》原著辨证论治体系的实质，更从多个方面深化和完善了这一诊疗模式。因此，现行六经辨证论治体系当是历代伤寒学家集体智慧的结晶，而不应仅仅归功于某一医家。回顾和总结有关这一体系的发展历程，无疑将有助于理解和掌握其精神实质，更便于运用于临床实践。
    一.治法分类体系
    以治法分类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之肇始者，当属魏晋时期之太医令王叔和。《伤寒杂病论》成书后，不久即因乱世而散佚，得王叔和收集整理而传世。王氏在整理《伤寒论》过程中，根据自己对原著的理解，增“辨可汗不可汗”、“辨可下不可下”等七篇，开以治法归类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之先河。其后，从其说者代不乏人，而以清时之尤在泾、钱天来最具代表性。钱氏曰： “大约六经证治中，无非是法，无一字一句非法也。其有方者未尝无法，而法中亦未尝无方。故以方推之，则方中自有法；以法论之，则法内自有方。”继承明代方有执及清初喻嘉言的学术思想，认为立法施治是六经辨证之根本。
    尤在泾虽宗以法类证、以证论治研究思路，然较之前人，能别出心裁，另辟新径。跳出具体治法之窠臼，从临证逻辑思维角度分析归纳《伤寒论》辨证论治体系，将各经病变诊治内容分门别类，归于正治法、权变法、斡旋法、救逆法和类病法五类，条理分明，纲目有序，简切明快，切于实用。
    要之，这种研究方法是以治法为纲，分经类证，以法相贯，进而构建治法类证的辨证论治体系。其成就最突出者，当属尤在泾，将此类研究提至哲学思辨的层次，其指导意义更具普遍性。
    二.方证分类体系
    自王叔和整理研究《伤寒论》之后，其书再次散佚，辗转传抄于民间。及至唐初孙思邈著《千金翼》，始窥全貌。并首次采用方证同条研究方法，研究《伤寒论》辨证论治体系。这种“以方统证，比类相附”诊治体系，简明易从，临床实用价值甚大，因而后世医家从之者众。
    清代著名伤寒学家柯韵伯在《伤寒来苏集》中提出六经经界说的同时，明确主张有是证即用是方，不必凿分风寒营卫，亦不拘其外感内伤。是故以六经经界为纲，汇集诸证，以方名证，方随证附，部别类归，条理明晰，实为方证分类研究之杰出医家。同期之另一医家徐灵胎著《伤寒论类方》，观其书名，即知其意，亦为方证相附之类。然其分类不拘六经，完全以方统证，与柯氏研究同中有异，各有所长。
    此种分类体系，直至现代仍有很大影响，甚至有医家认为，以方统证，不必分经，亦不必审因辨机，临床依据相应脉症而选用相应方剂，简单实用，可名之为汤方辨证。
    三.因机分类体系
    孙思邈曰：“寻方之大意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒，不出之也。”其言之意，大要为伤寒初起，多有三种类型，即表虚、表实和表寒里热三证，宜分别采用桂枝汤、麻黄汤、青龙汤治疗。其理论根源于《辨脉法》“风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗”之语，认为伤寒初起以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为其基本病因病机，并以之作为太阳病篇之总纲，统领诸证，并进而推演及于其他各经病证。这种分类研究方法被后世称为“三纲鼎立”学说，尤以明末清初医家方有执、喻嘉言为其力倡者。因其纲目条理化、说理性较强，且重视病因病机分析，在特定时期对伤寒学研究具有促进作用，亦得到部分医家认同，如程郊倩、沈明宗等，皆从其说而演绎之。
    然则这种以病因病机为纲、三纲鼎立、不离六经的理论框架的确立，过分强调病因的重要性，将中医审证求因、审因论治的辨证论治思想僵硬化、机械化，则未免失之偏颇。因而，也遭到诸多非议。柯韵伯即明确反对“三纲”说，主张据证选方。
    四.病症分类体系
    所谓病症分类体系，是指以证候、脉症分类及鉴别为基本研究方法而重新构建的《伤寒论》辨证论治体系。其先驱者，应是宋代庞安时，其《伤寒总病论》，在六经分证基础上，对有关病症，予以分类，再立章节，标明其症候治法及相应方药，开后世《伤寒论》研究以证归类之先河。许叔微《伤寒百证歌》，以症类证，承继于后。而金时成无己著《伤寒明理论》，以证名篇，诠释伤寒；分形析证，辨别异同。全书对恶寒、发热等常见50症加以类从归纳，简明扼要，通俗易懂。
    这种分类研究方法着重于临床脉证辨析，并进而与治法方药相联系，构建成一种完整的临床诊治体系。因其具有显著的实用价值，而受到后世医家的重视。明·张介宾著《伤寒典》，以症归类，重编伤寒。强调证辨阴阳，治分寒温；伤寒传经，不拘日数。并以论为据，诠解六经。清·沈金鳌之《伤寒论纲目》按证归类，博采群书，以目释纲。强调六经传变，注重辨证；立法用方，灵活变通。近期由台湾富群文化事业有限公司出版之《张仲景症状学》，集此类研究之大成，以症分篇，列<定义>、<分类>、<补充>等条目，据仲景原著，采诸家之说，分述其临床特征、鉴别方法、病因病机和处理方法等内容，系统全面，具有很高的临床实用价值。
    五.阴阳分类体系
    以阴阳之基本属性作为归类标准，研究《伤寒论》辨证论治体系，从《伤寒论》研究之始，这种方法即已贯穿于长达千年的发展过程中。而作为一种相对独立的研究方法，倡之尤力者，当以现代部分学者为代表。现代著名中医学家姜春华教授认为，《伤寒论》统括了《内经》全部阴阳体系，虽分三阴三阳，实则一阴一阳为其总纲，而以阴阳为其辨证论治的基础。是以《伤寒论》之六经，赅表里寒热虚实、经络脏腑营卫气血精气，以及邪正消长诸方面。其理论根源于《内经》，而以三阴三阳部别类从之，发展成为一种新型的辨证论治体系。
    姜氏就六经概念之起源，结合《伤寒论》原著分析，认为《伤寒论》并未明确提出六经概念，而因条文中有“过经不解”、“行其经尽”等相关语句，故一般习惯将其三阴三阳称为六经。然其内涵与《素问·热论》六经名同实异。
    与上述观点相类而显激进者，是有研究者认为三阴三阳仅是外感热病错综复杂病理变化、体质因素及发展规律的总体概括，与脏腑经络等内容并不相涉。因此，六经实为六病，六经辨证实为六病辨证。这种辨证论治体系，是以三阴三阳为纲，按病分类，因证立方，汤证一体，其三阴三阳概念与《内经》三阴三阳概念并不相同，而是仲景专借以对外感病证进行归类的概念。
    六.六经分类体系
    所谓六经分类体系，是以六经为核心，与八纲辨证、脏腑经络辨证密切相关，创造性发展《素问·热论》六经分证理论的一种辨证论治体系。这一体系之理论核心，在于六经概念之实质。
    考六经一词，源自《素问·阴阳应象大论篇第五》，而另见于《素问》及《灵枢》者三，其意多指经络。借以解释《伤寒论》三阴三阳者，殆始于金·成无己，而赋予其脏腑经络之内涵。此后，历代医家仁智互见，多有发挥，故而有关六经实质之论争，百花齐放，诸子争鸣，六经经络说、六经气化说、六经脏腑说等，极大地丰富和发展了伤寒理论。
    在这场持续数百年的争论中，六经分类方法自然融入《伤寒论》辨证论治体系研究之中，朱肱之六经经络分证、柯琴之六经经界分证、二张之六经气化分证等等，各具特色，而不无所短。而明·万密斋之六经脏腑经络气化综合说，高度概括了《内经》三阴三阳(六经)概念之基本内涵，与中医整体观念之基本精神相契合，尤为现代医家重视。在全国医药院校中医药教材《伤寒论选读》或《伤寒论讲义》第四、五、六版中，均继承并发挥了这一学说。著名伤寒学家李培生教授在其主编的全国统编第五版《伤寒论讲义》中指出，张仲景根据《素问·热论》六经分证的基本理论，创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变，加以总结，提出较为完整的六经辨证体系，把《内经》以来的脏腑、经络和病因等学说，以及诊断、治疗等方面的知识有机地联系在一起，运用汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，指导相应方药的具体选用。而第六版《伤寒论选读》则明确认为，伤寒六经辨证以六经病为纲，以汤方证为目，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化、发展阶段等理论在内的综合性临床辨证论治体系。
    综上所述，《伤寒论》辨证论治体系，经历代医家之发掘整理，补充发挥，在理论上已渐臻完善，并在临床实践中发挥了重要的指导作用。 (作者:万晓刚)

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