[分享]伤寒用下法之研究

伤寒用下法之研究（程门雪遗稿）
（郭按：本篇我录于中医杂志８７年６期１０页）
伤寒，温热，湿温重证，究竞可下与否，吾曾与章次公，徐衡之诸兄谈及，均谓是一大堪研究之问题，今详论之。
一：伏邪自利：
湿温，温热，均伏邪也，从内蕴发，并非从表邪不彻传入，伤寒论中，阳明热盛，白虎，承气（承气法中一种燥屎证，则因汗出太过，胃中干，日晡潮热，其证轻，非由伏发，一下可解，另有专论）诸证，三阳合病自下利，少阴咽痛烦躁诸条，均伏邪温热也。伏邪蕴发之地，昔有少阳，阳明，少阴三说不同，亦有谓承虚而舍，发无定所者。以余经验所得，三者均有之，而以阳明为根据，其邪势炽张，病发缠绵者，均阳明伏邪也。伏邪始发，均见自利，（其利不爽，腹痛臭秽，病人自觉肛门烙热，与下利清稀者不同）即伤寒论所云：“三阳合病，必自下利”是也。考原文，太阳与少阳合病，自下利者，黄芩汤，太阳与阳明合病，自下利者，葛根黄芩黄连汤（从千金方，少阳与阳明合病，自下利者，大承气汤）。夫既言合病，即非外邪传变，检讨所用方法，芩连大黄，均为苦寒清泄热毒之品，可征其自利为温毒伏邪蕴发无疑。见证同是自利，绝无经证，合之用方，则知其所云太阳少阳者，是腑病，非经病也，。太阳小肠膀胱，少阳三焦胆，内经以胆胃大肠小肠膀胱三焦为六腑，传化物而不藏，仲景于伏邪自利之证，统合六腑而言，深合经旨。合病必兼阳明，即可知伏邪蕴发，必以阳明肠胃为主也，至伏气之发少阴者，则经文所谓冬不藏精，春必病温之证，仲景治法：轻者以猪肤，阿胶，黄连等，清热润燥育阴为治，其重者，急下之，宜大承气汤，所谓急下存阴，大法也。研其急下之意，当不得谓伏邪全在少阴，果如是，则大承气攻伐无过，安有此理？是必同处下焦，腑有实热，乘肾之虚，由阳明波及少阴，故为此釜底抽薪之治耳。三阳合病之伏邪，轻用苦寒清热，重用承气。少阴伏邪，轻用咸寒清润，重用承气，合而观之，仲圣之法非特不忌通下，且以通下为要务焉。
二：热病不尽可下
唯下法固非皆需要者，（余亲历甚多，曾记数年前治颜宅男女二人，约十余岁，同时病热，一舌红无苔，咳嗽甚剧，用生津清温愈，一舌苔厚腻甚，始终用苦辛开泄而愈，均发（疒立口）疹。又治一卫君，热疫始终不高，舌苔始终腻白，脉濡细，而神萎气乏甚剧，后以东垣健脾燥湿，苦化淡渗法治愈，于此乃知中医对证治疗之妙，因证立名之理，难经伤寒有五，湿温，温热，风温，伤寒均属之，故本篇仍以伤寒名，正以伤寒是总称，能包括一切耳，读者审之）如温邪伤阴化热，舌净，无浊垢厚腻苔者，固非下所宜，即苔布垢腻，而潮润者，亦不可用下。
三：可下之据与可下之理
若论可下之据，莫详于“痞，满，燥，实，坚”五字，不可下证据，以仲景“苔滑者不可攻”一语为最扼要，唯伤寒论所言，多属燥屎，必俟其坚，故须待转矢气，小便长，按之拒手，及手足心腋下潮润等等象征发现始可用下，所谓“下不厌迟”是也，温热如是燥屎，当然同法，且当较用和缓之品，如麻仁丸，鞠通增液承气之类均可，或外行导法，尤为妥当，若伤寒论所言，合病自利之用承气，及少阴口干舌燥，急下存阴之用承气，其凭据必不在此是，以势所必无耳。蒋宝素医略，首立伏邪之名，其扼要之论曰：六淫在表，当从汗解。伏邪在里，当从便解，大便解，诸证减，大便闭，诸证加，其扼要之据曰：溲赤而浑，便黑如酱，乃伏邪证据，后阴为里之表，邪伏暮原，转入阳明，由大肠传送，变化出焉，其路甚近，与表邪从汗解意同，凡下不必待七日，有是证即投此药，罗列可下症象甚详而备，其方多本吴又可达原，三消之意，果证候相符，确能攻伐大邪，遏止燎原之势，较鞠通增液诸法，高明多多，唯不能以一例百，信其所言，概行此法耳。
所云：大便解，诸证减，大便闭，诸证加，与昔贤所谓下而再下，三四次不已者，余亲验之甚确，其证初起即自利不爽，腹痛，所下如痢，秽臭胶黑，溲赤而浑，诚如蒋氏所言。（余曾治一王氏童，腹痛甚，欲厥，泻秽而色青胶粘，次数极多，兼之牙疳糜腐，壮热不解，余以芦荟，芩，连，银，翘，芦根等味，佐以制军炭钱许，连投数服，渐次转机而愈。稍先同地有一孩，同此证象，乃以体虚弱甚，前医已投凉膈硝黄等大剂，泻遂不止，口疳龈腐仍甚，热不退，余见其舌苔红润，非下所宜，挽图已难，顾此失彼，迁延未收功，乃下之太过大骤耳）其舌虽不干燥，亦有一特征，则苔起小园圈，满布舌上，此乃肠中垢秽蒸动，熏腾于上之显据，不可忽略之要证也，进一步则为口糜矣。口糜亦失下所致，（通行见糜则认为阴伤浊不化，每以石斛，洋参，珠粉为主，佐以花露芳香化浊，法隹而平和，唯效否不等，去岁余友张枕绿君患伤寒危笃时，口糜满布，诸药无功，乃用灌肠法，得垢粪甚多，口糜遂退，乃渐转危为安。）内经云：膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜，简单一语，乃贴切病情如是，余因此而知内经价值之高。
四：伏邪出路
伏邪出路有二，一：无形热毒由肠胃暮原三焦而达于肌表，则为赔为疹，从气为赔，毒重者，赔更灌浆，从血为疹，毒甚者，疹进为斑，赔疹层层透发，热毒亦渐次化解。
二：有形秽滞由暮原肠胃，从后阴而出，所下如胶如冻，秽腐难闻，即蒋氏所言是也。二法并重，各有所宜，初起自利不爽，腹痛苔腻一种，即以下达为适合，且初起无伤肠膜之顾虑，碣可放手用之，至少能衰其将来鸱张之威之大半，法固无有再善于此者矣。
五：下之迟早，轻重与方法
前贤谓温病下不嫌早，余谓岂特不嫌，更以早下为最好，又云有形秽滞不去，无形之邪热不解，有所凭籍，据为山险，此论更精，盖肠之所以伤，由温毒秽滞蒸酿腐烂也，秽滞不除，热毒不解，如聚薪于灶，火已燃矣，犹持杯水滴之，欲其不煽焰扬威，乌可得乎。通下秽滞，去其凭藉，则移薪灭火之意。既畏其将来肠破出血，必先减其所以致经之根源，此证良法，舍而不用，复无它法以继之，坐以待毙，养痈遗患，何如曲突徒薪之为愈耶。即非初起，病致中途，苟下证显箸，仍当从证施治，盖有病则病当之，乃一定之理，倘证实可下，人虚已箸，仍可仿黄龙汤，或昔贤人参大黄之例，背城借一，总比坐困待天者较胜一筹，徐洄溪有警语：“病去则虚者也生，病存则实者亦死。”三复斯言，便知取舍。论下主旨，非特不致增加肠破出血之危险，且可减除肠破出血之可能。唯下法有轻重之分，燥屎坚牢，非重不通，温病伏邪，湿热秽浊，并非坚牢之质，所下均是溏腻胶浆（发热便不通者，一下便可知病轻重，下为硬粪，其病轻，即有减退之望，下为溏臭，则是伏邪，病重难解，可悬断也。又伤寒论之下燥屎，倘先硬后溏，便不可攻，温病恰相反，勿误会。）故下之宜轻，此一轻字，大有斟酌，以余臆见，下之药品，枳，朴，硝，黄四味，硝最宜慎，当第一舍去，枳实之冲墙倒壁，厚朴之辛烈刺激，虽非主下之品，亦有俳徊余地，而以大黄一味为至隹无上之品，无硝之猛烈，无枳之克伐，无朴之刺激，而兼有清热解毒消肿各种功能，其下也缓而不峻，（用药精微在配合，如枳，朴，黄并用则峻，分用则轻，制过则轻，诸药均然）且性味苦寒，寒能清热，苦能坚阴，不致伤肠膜，而能适去所苦，合黄芩黄连则大隹，二物均苦能厚胃，寒能清热解毒是也。大黄为解温毒伏邪唯一正药，若再嫌其重，或证实人虚，则用制军炭，尤为妥当。朴为挟湿者所必须，唯至中期以后，则当慎用，如苔腻厚，大便不通，而体虚弱甚，则可再轻一步，而行上导下压之法，徐徐行动之，法以黄连竹沥半夏瓜蒌枳实炭炒竹茹为主，即黄连温胆和小陷胸也。一面另用外导之法通下，下塞既通，上秽渐下，因势利导，法更妥善，余常用之。
大抵伏邪温毒初起，以自利者为最重，（须兼看各症及利之形壮，非但见自利者即是也）大便不通者次之，大便通而不自利者为轻，至宜于下者，当以苔腻垢浊起圈为准则，苔净者不可用也。初起自利不爽，腹痛，所下胶粘，秽臭如酱，下后腹痛较减者，最为相宜，大便不行者，审证而施，大便通行者，不必用也。纵苔腻垢，亦只用小陷胸加味之法，苔光干，大便不行者，宜生津增液，不治便而便自行，如鞠通增液汤之法是矣。
六：伤寒肠出血
肠破出血之候，昔贤验案甚少记载，盖温热坏证甚多，如神昏谵妄，内陷痉厥动风，囊缩舌卷，目窜失音等等，均常见之，独出血而危者较少，此何故欤？殆此证用中药治之，其功能独长，故不列于诸坏证中，伤寒论所谓蓄血证，以大便色黑，小便清长，不黄短为根据，目四眵黑，亦其明证，用方抵当汤丸，均祛瘀峻品，以虽伤寒论中一重证，而以下血为病去之征，且当便其下血，为逐瘀清热之治，固非指肠出血危证也。至热病下血，分阳明厥阴二种，一在阳明者，热迫血而妄行，分轻重二法，热重势炽者，犀角地黄汤主之，势轻者，银花炭，槐花炭，藕节炭，参入应用方中，亦能取效。二厥阴下血，分寒热二法，热者白头翁汤主之，寒者桃花汤主之，仲景法也。寒热错杂者，千金驻车丸亦主之。至论肠出血之危险重证，当属于厥阴下血，白头翁之大清热毒，苦寒坚阴，治主邪炽。桃花汤之固肠涩脱，补罅止漏，治重体虚，当审证而用，唯以肠出血之热势，每由高骤低，肠出血之时期，每由中及晚，观其骤危倏变，正符阴从下脱之例，专治之外，更重主治，血脱益气，阴亡救阴，为一定不易之法，则扶正救阴固脱之品，在所必须矣，如生脉散，三甲复脉等均是要方，参酌损益，以为万一之望，论方举治，不外乎此，神明变化，存乎其人。……（结束语未录）

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