[推荐]《伤寒论》时间医学研究

根据中医天人相应的整体观念，人体生理结构及其机能活动与天地自然相应，因此自然界固有之时序特点，必然对人体之生理、病理构成影响，并直接与疾病诊断与治疗相关。运用中医基本理论分析人体生理、病理与时序节律的相关性，并进而探索相应的诊断、治疗和预防方法，是中医时间医学的基本内容。早在秦汉时期，中医学对时间医学之认识，已有相当深度和广度，《内经》“四时五脏阴阳”理论，即是其基本理论框架。《伤寒论》禀承前期医学理论，创立六经辨证论治体系，从临证角度对中医时间医学观点，进行了大量的论述，总结和整理有关思想，对临床实践具有重要的意义。
    一.《伤寒论》对人体生理时序规律的认识
    《伤寒论》对人体生理时序规律的认识，全面继承了《内经》的学术思想。中医学认为，自然界存在着一定的时序规律，一年之中有四时之分，春温夏热，秋凉冬寒。而一时之中又有六气之别，十五日为一气也。一气之中有三候之异，五日为一候也。然一日之中，亦有十二时辰之分。这种年、时、月、气、候、日时间节律，反映了天地阴阳运动在不同时序中的固有特点。是以《伤寒例》曰：“冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也；夏至之后，一阳气下，一阴气上也。斯则冬夏二至，阴阳合也；春秋二分，阴阳离也。”
    《素问》云：“人以天地之气生，四时之法成。”是人以天地为父母，机体之阴阳气血运动，必然与天地阴阳运动相应。而自然界之时序节律，反映到人体，即为人体生理之时序节律，此即天人相应思想具体表现形式之一。
    人体生理时间节律，在脉象上表现十分显著。脉应四时，所谓“春弦秋浮，冬沉夏洪”(《平脉法》)是也。这种脉象时间节律，实际即是“四时五脏阴阳”理论的具体体现，盖肝应春，心应夏、肺应秋、肾应冬是也。故《平脉法》又云：“肾沉心洪，肺浮肝弦，此自经常，不失铢分。出入升降，漏刻周旋。水下百刻，一周循环，当复寸口，虚实见焉。”通过脉象变化，具体论述了人体阴阳消长、气血盛衰的四时生理节律和营卫气血的昼夜运行节律。
    作为一部辨证论治专著，《伤寒论》主要讨论人体感受外邪后的病理变化、发生发展规律及其相应诊治方法，因而对人体生理时间节律，直接论述较少，更多的是通过临床病理现象或病理时间节律，予以间接反映。
    二.《伤寒论》对人体病理时序规律的认识
    病理时间节律，同样表现为年节律、四时律、月节律、昼夜律等，可以通过发病时间、病程、复发时间、欲解时辰等具体临床表象进行具体观察。《伤寒论》一书，对各种临床现象观察细致入微，记录全面具体，因而其有关病理时间节律的内容十分丰富。
    有关病理现象年节律、四时律的论述，其文字多见于原著之前四篇和后七篇。《辨可下病脉证并治篇》“下利差，至其年月日时复发者，以病不尽故也”之语，即是对病理变化年节律的典型描述。而《伤寒例》则继承《内经》理论，曰：“春伤于风，夏必 泄；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必病温。”“从霜降以后至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。”“从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。”而“冬有非节之暖者，名为冬温。”“中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”充分说明四时六气及时行疫气为病，有着明确的季节规律。这种疾病发生的年、时节律，充分反映了疾病本质与时节气候之间的内在联系，是中医整体恒动观的一种客观体现形式。
    在《伤寒论》辨证论治体系中，有关病理时间节律的论述，以候节律为其主要内容。所谓候节律，即以五日为其节律之基本周期。然则《伤寒论》禀承《素问·热论》六经传变理论，仿其逐日传经之说，而多以六日为基本周期，实则为候节律之变局。为方便叙述，姑且称之为六经节律。这一时间节律以六日为中心，包括四五日、五六日、六七日等，以及六日倍数之约数，如十日、十二日、十三日等。
    这种日数描述曾被部分医家否定，认为是病情发生发展时间之大体约数，不应拘泥。然则实际为大量临床实践观察之具体记录，反映了外感疾病发生发展过程中存在着明显而特殊的时间周期，这种周期与外感疾病之传变、加重、减轻、自愈等密切相关，其节律周期与现代医学对感染性疾病如感冒或病毒性感染、肠伤寒、大叶性肺炎等自然病程的认识，有着惊人的相似之处，应予充分重视。
    就病程而言，《伤寒论》认为，外感热病以六日为其自然周期，其理论根源于《内经》一日太阳、二日阳明、三日少阳、四日太阴、五日少阴、六日厥阴之逐日传经学说。故曰：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经故也。”病邪随经气而传，六日经尽，至七日而不作“再经”，是故自愈。若“欲作再经者“，是病之不愈，而下一个周期开始，此时可“针足阳明”，利用各种治疗手段，截断其病理传变进程，“使经不传则愈”。若“再经”已成，则可期之“十三日愈”，是十二日“再经”已尽，周期结束，故于次日自愈。
    他如疾病传变、死亡时间等，皆与六经节律密切相关。邪气由浅入深、由表及里或由阳转阴，均表现出明显的六日周期性，反之亦然。而病情加重变危者，《伤寒论》多称死或曰“不治”，其时亦多与这种时间周期相关。故曰“少阴病，六七日，息高者死”，“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者死”，“发热而厥，七日下利者，为难治”。
    这种周期决定于外感热病的内在本质，有着严格的六日节律。然则中医学认为，影响疾病性质的因素甚多，除病邪性质及其程度外，机体正气体质之强弱及阴阳属性、自然气候及地理环境、正邪斗争之程度与状态等，皆是不可忽略之因素。是以这种六日节律，仍然受上述因素之影响，而在不同个体及不同状况下，表现出相对的游移。故《伤寒论》又曰“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”， 奇阳偶阴，其文字表述虽有机械僵化之嫌，然其精神则是说明病理阴阳属性之别，对病理节律之影响。故其病程虽以六日为周期，而小有所异也。他如“五六日”、“七八日”等，皆当作如是观。
    除六经节律外，《伤寒论》时间医学所涉及之另一主要内容，即昼夜节律。日升月落，此昼夜节律之在大自然的具体表现。这种日月阴阳更替的昼夜节律，对人体生理病理之影响，亦显而易见。据中医学理论，三阳三阴依其阴阳气血之多寡及相关脏腑经络特性，而于一日之中各有主旺之时，此其生理之昼夜节律。而在病理状态下，这种节律则对其病理变化造成明显之影响。其病或轻或重，或愈或死，皆与其时相关。阳明主旺于申酉，是以燥热结实于腑，而每于日晡时分潮热汗出；而“阳明病欲解时，从申至戊上”。
    《伤寒论》所述之六经“欲解时”，是病理昼夜节律之典型。析其所述，三阴病欲解于夜间，三阳病欲解于昼时，其与三阴三阳旺时多有关联。历代医家予此，多以阴阳消长变化、气机升降开合的昼夜节律来解释其机理，且以临床实例和现代实验结果，予以验证。然亦有牵强附会之处，未能自圆其说。然则论中所述，无论其机理为何，必竟真实反映了六经病在一日之中的最佳治疗时机，而这种时机与六经病理昼夜节律，关联密切，这是不容置疑的。
    三.《伤寒论》对诊疗预防时序规律的认识
    既然人体生理病理存在着时间节律性，因而根据相应的生理病理节律，或顺其势，或逆其势，择时而治，是时间医学思想在预防诊疗方面的具体体现，亦是提高预防诊疗水平的一种行之有效的途径。
    《伤寒例》云：“君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔”，是据四时春夏阳长、秋冬阴长之时间节律，顺应自然天地阴阳消长趋势，调养机体阴阳，是为中医预防养生之准则。“欲知四时正气为病及时行疫气之法，皆当按斗历占之”，《平脉法》“二月肝用事，肝属木，脉应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也。肺属金，金来克木，故知至秋死，他皆仿此”，此言时间节律在疾病诊断及预后方面的运用。而“立夏得洪大脉，是其本位。其人病身体苦疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大是其时脉，故使然也。四时仿此。”是论治法顺时之理。大凡春夏宜汗，以其与天地阳气之疏展及机体气机之升浮相顺应；春之阳气生发向上，是以春季亦宜用吐法；而秋之肃降，其性向下，故宜用下法。故论曰“大法，春夏宜发汗”，“春宜吐”，“秋宜下”，是治法与四时节律之相应也。故有研究者据此而结合《内经》“一日分为四时”之观点，提出朝宜吐、日中宜汗、日晡宜下，与三阳病欲解时不谋而合。既然朝为春、日中为夏、日晡为秋而夜半为冬，则温法自宜于夜半也，此又与三阴虚寒证之欲解时大体相合。
    以上简要总结了有关《伤寒论》中时间医学思想，可供临床实践和理论研究之参考。另有研究者提出“时相医学“概念，强调天地人之整体联动性，并以此为出发点，对《伤寒论》有关内容进行探讨，虽属一家之言，仍不乏其借鉴价值。

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