脉管炎的中医治疗

1 概说
    血栓闭塞性脉管炎属祖国医学脱疽范畴，多因寒湿及外伤血瘀等瘀阻经脉，致气血不能到达肢端，肢端失去气血之濡养所致。
    西医认为本病的主要病机为中小动静脉的非化脓性炎症，瘀阻血液循环，肢端失去血液供应，导致趾（指），乃至肢端冰凉、麻木、疼痛，甚至溃烂、坏死。
2 中国历代医学家对脱疽的认识

    早在春秋战国时代《黄帝内经》对脱疽就有详细的论述，曰：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。不通则卫气归之，不得复反故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻。血枯空虚则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏……发于足指名脱痈，其状赤黑。”晋代皇甫谧《针灸甲乙经》将脱痈改作脱疽，脱疽病名延用至今。
    汉代华佗《神医秘传》曰：“此症发于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落。”并创立四妙勇安汤。至今用四妙勇安汤加减治疗脱疽仍有一定疗效。
    唐代孙思邈《千金翼方》曰：“毒在肉则割，毒在骨则切。”提出了手术清创的方法，与现在的蚕食式清创基本一致。
    明代陈实功《外科正宗》对脱疽有详细的论述，曰：“夫脱疽者，外腐而内坏也……凡患此者，多生于手足……其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练。”总结出“和气血，补脾胃……滋津液，壮肾水”等治疗原则。创立解毒济生汤、阴阳二气丹、清神散等有效方剂及手术清创、灸法、外敷等外治方法。丰富了辩证论治的内容。
    明代《景岳全书·脱疽》篇引薛立斋言“此证因膏梁厚味酒面炙爆积毒所致，或不慎房劳，肾水枯竭”而致。又曰“盖死肉乃毒气盛而拒绝营气所致。况，至阴之下气血难达”      
    清代邹五峰所创的顾步汤，对后世研究治疗脱疽仍有一定指导意义。
    清代祁广生《外科大成·脱疽》载“于未延散时，用头发十余根，缠患指本节尽处，扎十余转，渐渐紧之。随用蟾酥饼放原起米粒头上，加艾灸至肉枯疮死为度。次日，本节尽黑，方用利刀寻至本节缝中，将患指徐顺取下。如血流，以金刀散止之。余肿以离宫锭子涂之。次日，倘有黑气未尽，单用蟾酥饼研末掺之，膏盖之，黑气自退，其脓自生，用红黑二膏照常法生肌收口。”这些手术方法对清除坏死组织仍有参考价值。
    《康熙字典》注曰“疽者，五脏不调之所致，阴滞于阳则生疽。”
     新中国成立后，国家曾在重庆等地成立脉管炎研究机构，进行了大量的研究，积累了一定的经验。
3 病因病机
  西医认为
   （1）吸烟，烟碱引起血管收缩。（2）寒冷刺激，造成血管痉挛。（3）激素水平紊乱，引起血管舒缩失常。（4）霉菌感染。
    另外，我经多年观察，许多病人发病前患足曾有外伤史，有些曾伤于数年前，甚至10余年前。故认为外伤引起血管内瘀血及慢性迁延性感染也是其病因之一。
    以上诸因素造成中小动静脉痉挛，非化脓性炎症，以及血液粘稠度增高，导致血栓形成，甚则闭塞血流，肢端血液供应障碍，是脉管炎的主要病机。
  中医认为
   (1)寒湿侵袭，凝滞脉络。（2）外伤血瘀，阻滞脉络。（3）情志失调，气滞血瘀。
以上诸因素闭阻经脉，使气血运行不畅，不能到达肢端，肢端失去气血之温养，而造成疼痛、溃烂、甚至坏死是脱疽的主要病机。
  我的认识
    如任老言“痰饮的停留壅塞的病理，与血栓形成，颇有类似之处”（《任应秋论医集》）。脉管炎因其寒湿、外伤之病因，血管痉挛，血栓闭塞的病理及患肢麻木、疼痛、发紫的症状，与中医风邪、痰浊、瘀血理论有一定相似之处。
4 症状
  临床表现
    血栓闭塞性脉管炎多发于青壮年男性。病变多从单侧下肢开始，逐渐发展成双侧，甚至累及上肢。根据病变发展大致可分为三期。
    第一期局部缺血期：患肢有发凉、麻木感，患足和小腿轻度酸痛。走一段路后小腿酸痛，肌肉抽筋，迫使病人跛行或坐下休息，休息一会后疼痛可消失，再行走一段后又可发作，即“间歇性跛行”。部分病人有游走性浅静脉炎。患足皮肤轻度苍白，患侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱。
    第二期营养障碍期：患肢冰凉，持续性疼痛，夜间为甚，剧烈疼痛，迫使病人不能入睡，弯膝抱足而坐，或将患肢垂底，疼痛稍可缓解。患肢皮肤苍白，或出现潮红、青紫及紫斑。皮肤干燥，趾（指）甲增厚脆裂。小腿肌肉萎缩。患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
    第三期组织坏死期：患肢疼痛更加剧烈。趾（指）端发黑、干性坏疽、溃疡形成，并逐渐向全趾（指）蔓延，甚至延及足踝。如并发感染，变为湿性坏疽，疼痛更加剧烈，患肢出现肿胀。感染严重时，可出现发热、畏寒等症状。
   中医辨证
   实证
    寒湿型：间歇性跛行，或患肢麻木、疼痛，得温则减轻，遇寒则加重，患足皮肤苍白，触之冰凉。若寒甚则疼痛剧烈，舌质淡而青，苔薄白，脉紧。若湿甚则患肢沉重而痛，疲乏，食欲不佳，舌苔厚腻，脉濡缓。
    风痰郁阻型：患肢酸痛，麻木，皮肤潮红，触之不温，肢端可见溃疡坏疽。伴胸闷，恶心，食欲不佳，舌质胖，苔滑腻，脉弦滑。
    血瘀型：患肢持续性剧烈疼痛，休息得温痛不减，患趾（指）紫红或暗红，皮肤变薄粗糙干裂，触之冰凉，肢端可见干性坏疽或溃疡。伴面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀点，脉细涩。
    热毒型：患肢灼热疼痛，潮红或暗红肿胀，触之灼热。肢端溃烂坏死，脓液黄而粘，气味恶臭，舌暗红，苔黄腻或黄燥。热毒内陷脏腑时伴恶寒发热，口干渴，烦闷。
   虚证
    气虚血瘀型：患肢疼痛，紫暗，皮薄干裂，肌肉萎缩，触之不温。肢端溃烂、坏疽，久不愈合，脓液清稀。伴有消瘦乏力，面色晦暗。舌质紫暗或淡紫，苔薄，脉涩无力。
    阳虚型：患肢疼痛，冰凉，得温稍舒，触之冰凉。肢端暗黑，溃疡坏疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸软，口淡不思饮食，面色暗淡，舌质淡或淡紫，少苔，脉沉细无力。
    脾虚湿困痰阻型：患肢沉重疼痛，肌肉萎缩或肿胀。肢端可有溃疡，久不愈合。伴疲乏懒言，恶心，不思饮食，或见头昏，舌质淡，苔白滑或腻。
    阴血两虚型：患肢疼痛，干瘦，肢端暗红，可见溃疡坏疽，久不愈合。伴头晕失眠，五心烦热，盗汗，舌尖暗红，脉细数。   

    上述证型是我多年理论探讨和对大量病人的详细观察总结的。但具体面对病人时，各型界限不一定清楚，有时几个证型相互夹杂。因此临证必须仔细观察，认真分析，详细辩证，灵活选方用药，才能取得满意疗效。
5 中医治疗
   
    据有关书籍和杂志根等资料整理出传统治法如下：
    寒湿型：宜温阳散寒除湿，寒甚用阳和汤加减，湿甚用独活寄生汤加减。
    风痰郁阻型：尚无资料记载，我曾用半夏白术天麻加减有效。
    血瘀型：宜活血通络，用血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。
    热毒型：宜清热解毒，用四妙勇安汤、顾步汤加减。
    气虚血瘀型：尚无资料记载，我用补阳还五汤加减有效。
    阳虚型：宜温肾助阳，用金匮肾气汤、右归丸加减。
    脾虚湿困痰阻型：尚无资料记载，我曾用六君子汤合四妙散加减有效。
    阴血两虚型：宜滋阴养血，用六味地黄汤合四物汤加减。

    另外，溃疡面可外敷祛腐生肌膏，坏死组织用蚕食疗法清除。
6 保健
    由于脉管炎多于潮湿、受冻、创伤及吸烟等因素有关，所以患者应时刻注意防潮、防冻、防创伤，戒烟酒。

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病历 1， 王某某，男，29岁，2007年3月2日因右足疼痛，以趾为甚，且趾缝溃烂1年余就诊。
    患者右足曾有外伤史。近3年来右小腿肚时有酸痛感， 1 年多来右小腿肚酸痛逐渐加重，且伴右足趾疼痛，疼痛逐渐加重，并延及全足，伴患足冰凉,第1，2趾趾缝逐渐溃烂。先后在几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。多方治疗无效，病情不断加重来我所就诊。自述右足持续性剧烈疼痛，以足趾为甚，遇冷加重，夜间痛甚，难以入睡。
    查：右足紫暗，肿胀，皮薄，趾甲厚而脆。第1，2趾趾缝溃烂。右足触痛明显，触之冰凉，足背动脉、胫后动脉搏动消失。
    舌青紫，脉涩。
    中医诊断：脱疽，寒凝血瘀证。
    治宜温阳散寒，活血化瘀。
    选溶栓通脉散2号200g、4号400g，兑匀，早晚各10g，温开水冲服，一月 1 疗程。
    嘱戒烟酒，避寒湿，防创伤。
    2007年4月5日二诊，患足疼痛稍减，紫暗肿胀基本消退，溃烂面缩小。原方继服。
    2007年5月18日三诊，右足转温，疼痛基本消失，行走时仍觉疼痛，色泽基本恢复正常，溃烂面愈合。 改服溶栓通脉散5号，早晚各10g。
    连服近两月，患足色泽恢复正常，疼痛完全消失而痊愈。
   

    病历2 ，姜某某，男，38岁，2007年3月23日就诊。
    患者近6年来渐觉右下肢疼痛，曾在多家医院以“血栓闭塞性脉管炎”，多方治疗时轻时重，去年冬天复发，病情不断加重，且大趾内侧逐渐溃烂，今来我所就诊。自述右下肢发凉、持续性疼痛，以足为甚，疼痛剧烈，夜间更甚，难以入睡。伴疲乏。
    查：右小腿轻度青紫，汗毛脱落，右足紫暗，趾甲粗糙而脆，大趾内侧溃烂约1.0×1.0cm。患足触痛明显，触之冰凉，足背动脉、胫后动脉搏动消失。
    舌淡紫，苔薄，脉涩。
    中医诊断：脱疽，气虚血瘀证。
    治宜补气行血，化瘀通络。
    方选溶栓通脉散4号200g，5号400g，兑匀，早晚各10g，温开水冲服。连服一月 1 疗程。
    嘱戒烟酒，避寒湿，防创伤。  
    2007年4月23日二诊，患足疼痛稍减，溃疡缩小变浅，原方继服。
    2007年5月25日三诊，右小腿转温，疼痛消失，色泽恢复正常，汗毛渐长。右足疼痛基本消失，遇冷或活动时稍觉疼痛，色泽基本恢复正常，溃疡继续缩小变浅，周围结痂。
    原方继服近两月，患足色泽恢复正常，溃疡愈合，疼痛完全消失而痊愈.
   
续

病历1 ，常某，男，42岁，2007年4月13日就诊。
    患者3年前渐觉右下肢疼痛，继而双下肢出现游走性条索，发红疼痛，曾在几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。多方治疗时有好转，自去年8月霖雨后右下肢疼痛不断加重，多方治疗无效，今来我所就诊。自述右下肢发凉、持续性疼痛，以足为甚，疼痛剧烈，夜间更甚，难以入睡。伴疲乏。
    查：右小腿轻度青紫，右足紫暗，趾甲变薄粗糙而脆，患足触痛明显，触之冰凉，足背动脉、胫后动脉搏动消失。
    舌淡紫，苔薄，脉涩。
    中医诊断：脱疽，湿阻血瘀证。
    治宜除湿化瘀通络。
    方选溶栓通脉散1号、4号各300g兑匀，早晚各10g，温开水冲服。连服一月 1 疗程。
    嘱戒烟酒，避寒湿，防创伤。  
    2007年5月15日二诊，患足疼痛稍减，色泽好转，原方连服2月。
    2007年7月22日三诊，患肢转温，小腿疼痛消失，色泽恢复正常。患足疼痛基本消失，夜可安睡，遇冷或活动时仍觉疼痛，色泽基本恢复正常。
    原方继服一月后痊愈。  
     

    病历 2， 刘某，女，38岁，2007年5月15日就诊。
    患者近3 年来，渐觉双腿困重无力，走路时左小腿后抽痛，近4月来渐觉左足大趾发凉、疼痛。在几家医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，治疗无效，疼痛逐渐加重来诊。自述左足冰凉、疼痛，大趾为甚，夜间更痛，剧烈疼痛，难以入睡。伴四肢沉重无力，食欲不佳。
    查：左足皮肤潮红，大趾轻度青紫。足背动脉、胫后动脉未触及。
    舌质淡而紫，苔腻，脉濡。
    中医诊断：脱疽，寒湿证。
    治宜温阳除湿。
    方选溶栓通脉散1号600g，早晚各10g，温开水冲服。连服一月 1 疗程。
    嘱戒烟酒，避寒湿，防创伤。
    2007年6月15日二诊，患足疼痛减轻。食纳较前好转。原方再服一月。
    2007年7月22日三诊，患足转温，色泽基本恢复正常，休息时疼痛消失，行走时仍觉大趾疼痛。
    原方再服一月后痊愈。
   
病历3， 邓某，女，48岁，2007年5月21日就诊。
患者双下肢患静脉曲张近20年，今年年初由于受潮受凉后病情逐渐加重，并渐觉两小腿抽痛、沉重，肿胀。
查 ：两小腿内后侧静脉曲张呈蚯蚓状，有团快，有少许硬块和硬条，触痛，两小腿轻度发紫肿胀，足踝部肿甚。
伴疲乏，饮食不佳，舌略紫，苔腻，脉涩。
诊断：双下肢静脉曲张合并静脉炎。
辨证：寒湿郁阻，血运不畅。  
治宜祛湿散寒通脉。
方选溶栓通脉散1号600 g，早晚各10g，济生肾气丸早晚各1丸，温开水冲服，连服一月1疗程。
嘱：穿长筒弹力袜，防潮湿，多抬高下肢平卧，戒生冷刺激性饮食。
连服1月后，患肢疼痛基本消失。再服一疗程后，双下肢疼痛肿胀消失，色泽恢复正常，硬块、硬条基本消失，静脉曲张减轻，团块变小,精神食纳转佳。


病历4，王某，男，61岁，2007年6月9日就诊。
患者双下肢患静脉曲张近30年，病情反复不愈。今年病情逐渐加重，渐觉两小腿胀痛，逐渐发紫，皮肤变粗，起小疹，瘙痒难忍。
查 ：两小腿内后侧静脉曲张呈蚯蚓状，有包快，可触及硬块和硬条，触痛。两小腿轻度发紫肿胀，皮肤粗糙，并有米粒大小丘疹及少量渗液和抓痕。
舌淡略紫，苔薄白，脉细涩。
诊断：双下肢静脉曲张合并静脉炎合并湿疹。
辨证：湿阻血瘀。
方选溶栓通脉散1号300g，4号300g，兑匀，早晚各10g，温开水冲服。连服一月1疗程。
另处方：
      升麻6g  葛根10g  白芍8g  赤勺8g  生地25g
      荆芥8g  防风8g   白藓皮8g   地肤子8g  甘草6g
每日1剂，水煎服。                  

嘱：穿长筒弹力袜，防潮湿，多抬高下肢平卧，戒生冷刺激性饮食，尽量避免挠抓患肢。
20天后双下肢瘙痒消失，丘疹消退，停服汤剂，继服溶栓通脉散1、4号如前法。
2007年7月10日二诊，双下肢疼痛大减，肿胀减轻。
继原方一月后患肢疼痛肿胀消失，皮肤色泽基本恢复正常，硬块、硬条基本消失，静脉曲张减轻。
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珍爱生命，果断回帖。

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