论中医家诊疗个性化特征与中医教育

论中医家诊疗个性化特征与中医教育

作者：王世保

    作者按：本文提出了系统的中医家诊疗个性化特征的理论，揭示了中医与西医在临床诊疗上的本质性差别，既而为中医教育指出了一条有据可依的改革之路。


    中医和西医是在两种不同的文化体系下独自发展起来的两种本质不同的医疗保健体系，它们各自有着不同的思维方式、认知方法和理论形态以及相应的教育体制和诊疗形态。中医与西医相比，一个显著的差异就是中医医家之间治疗疾病的过程具有其明显的个性化特征，也就是人们常说的“同一种病，十个中医就有十种治法”。这种医家治疗个性化特征在西医那里几乎是没有的，即使有也表现得很不明显。中医自身的文化特征决定了中医家治疗的个性化特征，而中医家治疗的个性化特征最终决定了中医教育的形式。
    一、中医家的诊疗个性化特征
    西医研究研究人体采用理性的建构方法，一般是在实验室里要把认识对象从整体中孤立出来形成一个独立的抽象的实体，比如某种疾病就可以构造一个独立于任何病人身体之外的抽象的病理模型来加以代替，进而排除研究者个人的主观因素，确保这种研究方法对应的构造的事件具有确定性和重复性；在临床上也是采用大样本的可重复病例的疗效来评价一个即将上市的药物的疗效、用法和用量等。这些知识都具有不可改变的确定性。在临床治疗过程中，一个病人从临床检查到疾病诊断，到最后的治疗，其涉及到的方法和医学理论都是预先确定的，西医的医师只是机械地 “照本宣科”。这种医疗体系把医师的个人主观因素排除在外，保证了治疗疾病过程的重复性，这样也就消除了医师之间诊疗的个性化特征。但是在消除医师之间诊疗的个性化特征的同时，也彻底消除了医师的主观能动性在临床治疗中的充分发挥。
    西医的这种理性的建构的研究方法保证了西医知识的公共性和西医师医疗水平的划一性；不象中医那样学派林立，疗效参差不齐，治疗病类也是各偏一隅。
    中医的研究方法与西医有着本质性的差别，中医家在认识疾病时一般是对认识对象进行整体直觉地把握，不是把疾病以病理模型的方式从病人身体上游离出来，而是从病人身体中收集症象，然后根据症象判断导致症象的证因，提出相应的治疗方案来。这就是中医的辩证施治。
    因此，我们可以从中医与西医之间的具体差别就能清晰地把握中医家治疗疾病的个性化特征：
    一、西医的病是从病人身体中独立出来的，具有自己抽象的模型，然后根据这个模型设定具体的理化指标，而这些理化指标都是可以定性或者定量而具有自己的客观的确定性；而中医的症是从病人身体中显现出来的一组非正常的现象，这些症象构成了一个完整的反映证因的症群，由于这些病状是与个体病人分不开的，因此，它具有一定的个体性差异，这种差异决定了中医后续诊断与处方的不一致性。
    二、西医的病是由仪器或者相关的设备来进行诊断的，理化指标的重复性排除了医师个人的主观性和病人身体的个体性差异，这样就具有明显的可重复性和普遍性，而根据化验指标进行的判断也就具有相应的可重复性和普遍性；对于中医，不同的医生会根据自己的知识结构和临床经验注重症群中某一个或者几个症象，既而作出自己的判断，这样就会得出不同的证因，不同的证因也就导致不同的医生会开出不同的治疗方案。
    三、西医的治疗，其药物都是可以直接应用于临床，且经过临床大样本确定的，相同的病往往会有确定的相同的治疗方法，这种治疗方法经过实验室和临床两个阶段确定的，因此，有什么样的病就会有什么样的治疗方法和对应的确定的药物；中医却完全不一样，中医师不仅要根据症状的个体性差异考虑组方的策略，而且处方也是不确定的，需要自己根据已经掌握的方剂或者原方不动地应用，或者加以增减，或者重新拟定。这就反映出了这个中医师的个人知识水平和能力，决定这种组方能力的具体因素可以概括以下几个方面：

1、中医家在处方的过程中对相关中药的熟悉程度和领悟运用的熟练程度，这决定了中医家对某些味中药的偏好；

2、中医家对原有的方剂了解的数量的多少，了解的深度与广度如何，这也决定了中医家对某些方剂在临床应用中的偏好；

3、中医家在处方的过程中，是喜欢用繁杂的大方剂，还是喜欢用简洁的小方剂；是喜欢用原有的方剂，还是喜欢自己重新拟定，这些都是影响中医家临床处方的因素；

4、中医家个人的临床经验丰富的程度，主要是对某些病症的试错的次数和领悟的深度，这决定了中医家偏向于治疗某类疾病，进而开出相应的处方；

5、中医家对中医理论掌握的多少与深浅，以及掌握的其他与中医相关的知识，比如道家或者儒家文化、或者西医知识等，这些知识也是决定中医家临床诊病和处方的重要因素；

6、最后就是中医家个人的领悟能力和创新能力，包括对中医基本理论的领悟与创新、对临床诊断疾病的领悟与创新以及处方的创新能力等。
    这就是中医师的个性化诊疗特征，这是中医所具有的不同于西医的最显著的一个特征。就是这种诊疗的个性化，决定了不同的医家针对同一个病人会开具不同的方药，这些方药反映的就是他们各自的个性化的诊疗特征。这种个性化的特征往往带有中医师个人的性格因素，也决定了其偏于治疗的受众对象。
    在中医学史上，那些中医大家们具有代表性的个性化诊疗特征往往就形成了不同的学派，如伤寒学派、金元四大家、温病学派等等。
    中医的个性化诊疗特征决定了中医师治疗疾病的范围、疗效的水平。它充分调动了中医家在临床上的个人主观能动性，因此中医的个性化诊疗特征是一个中医师的主观能力的充分反映。
    二、中医家的诊疗个性化特征与中医教育
    一个中医家在临床上只有形成了属于自己的个性化诊疗特征，才标志着这个中医师的成熟。每一个中医师也只有形成了这种个性化的诊疗特征，才能成为一个合格的能够独立诊疗疾病的中医师。
    中医的个性化诊疗特征是中医区别于西医的一个重要特征，它也决定了中医教育与西医教育必然具有本质性的差别。中医教育必须要遵守这种属于中医独有的个性化诊疗特征。中医家个性化诊疗特征的形成是中医教育的一个具有决定性的环节，而恰是这个环节，不是西医教育所具备的。因此，中医教育必然包括两个重要的组成部分：一是要掌握基本的中医理论知识，包括中医基础理论、中药基础理论、四诊、方剂和处方用药等知识；一是要形成符合自己性格的独特的诊疗、处方用药的个性化特征。
    当我们今天采取西医的院校教育模式来培养中医时，我们却恰好忽视了广大中医学生在临床上个性化诊疗特征的形成。虽然中医的基本知识可以采取公共授课的方式，但是临床诊疗的培养就不能仅仅采取西医那样的实习方式。这种一个老师带着十几个学生进行示范性的实习根本就不可能培养出医学生的个性化特征。
    反观古代的师承教育，就完全符合中医的教育特征。一般是师父要求弟子在临床之前，必须要诵记大量的中医经典，要具有深厚的中医理论根基。在学生具有一定的理论根基之后，则由师父言传身教，教授心法，把自己积累的临床诊疗经验传授给弟子，这样弟子在不用自己花费大量的时间去摸索经验的情况下，就能很快继承师父的诊疗特征。事实上，中医家的个性化诊疗特征也是可以传授给后人的，这就是中医众多门派形成的原因。
    因此，现代学院化的中医教育必须得重新引进古代的师承制，在中医学生接受几年的理论教育之后，就要采取师承式的导师制，由这些老师亲自负责学生的传教，学生能否毕业也需要导师们根据学生临床的情况进行判定，而不是采取现在的限定教育年限的“一刀切”的方式让学生统统毕业。导师可以根据学生的临床情况，让那些较早的能够独立临床的学生毕业，那些独立临床慢的学生可以继续接受临床教育，直至合格为止。
    缺乏中医家个性化诊疗特征的培养就是我们今天中医教育失败的原因，我们的中医院校培养出来的是还不能独立临床的中医半成品，他们毕业后不能有效地给病人治病，这就导致他们谋生的困难，既而就会不再从事中医的临床医疗活动。这既是中医教育的失败，也是中医队伍的大损失。
    因此，我衷心地希望我们的现代中医教育能够正视中医自身的特征，搞好中医教育改革，既而为中医的振兴、为国人的健康发挥自己应有的作用。

坚持自学与师承和系统教育有机结合。

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