伤寒论》的三部定位

文章来源：中国中医药报

　　□ 马文辉 太原三部六病门诊部

　　《伤寒论》把人体分为表、里、半表半里三部。三部发生病变后出现的病证分别称为表证、里证、表里证。三部是人体三个既相互联系又相对独立的结构和功能单位。


　　三阴三阳中的六气、六病、六证是三个不同概念。太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴在《内经》中称作“六气”，是一个时间和方位概念。在《伤寒论》中六气单独使用时，多指病位和过程。形成“六病”（太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病）概念后，用以区分外感热病的发热类型和时间特点。而作为“六证”（太阳证、少阳证、阳明证、太阴证、少阴证、厥阴证）则既概括了病性（寒热虚实），又包含了病位和病时（阴阳表里），是外感热病的分证纲领。


　　三部的划分


　　《内经》中病位的概念只有表里之分，《伤寒论》的病位划分形成了三部的概念。第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”明确提出除表里之外，还有一个半表半里的病位。这是对《内经》病证定位的补充和发展，也是仲景独具特色的三部定位。仲景据病证发生部位的不同分别称为表证、里证、表里证（即半表半里证）。论中提到“表证”的条文有3条，而只提到“表”的有18条；提到“里实或内实”的6条；“表里证”的3条。均指病证的三部定位。


　　有关“表里证”的概念由于条文论述过简，争议较大。第253、257两条讲的是“无表里证”的大承气汤证，无表证还说得通，无里证则难解了。因此，历代医家多把它作为偏正词组解读——无表里证就是无表证，令人匪夷所思。那么第74条：“中风发热六七日不解而烦，有表里证”，又作如何解释呢？实际上表里二字连用，已经构成了一个独立的词组。正如成无己在《伤寒明理论》上所说：“小柴胡汤为和解表里之剂也……在半表半里。”无表里证就是无半表半里证，有表里证就是有半表半里证。那么半表半里证是一个什么证？除了小柴胡汤证外，还有其他方证吗？第168条为“表里俱热”的白虎加人参汤证，第153条和第49条为“表里俱虚”和“须表里实”的少阴证。因此，有理由相信表证、里证之外的所有病证都应该属于“表里证”（半表半里证）。


　　三部的范畴


　　通过对《伤寒论》398条130余个脉证的分析，带有明显部位特征的病证有50余个。涉及头项的有12条，如头痛、头项强痛；涉及四肢的有38条，如四肢疼痛、四肢拘急、四肢厥冷、支节骨节疼痛、手足逆冷等；涉及躯干的有20余条，如身疼、腰痛、体痛、身重等；涉及皮肤的有3条，如身痒、肤冷、虫行皮中状等；涉及鼻子的有10余条，如鼻衄、鼻鸣、鼻干燥等；另外还有以咳喘为主症的条文。这个由头面、项背、腰体、四肢、手足、周身皮毛以及呼吸道表现出的症候群构成了表部范畴。


　　以胃为主症的条文有32条，如胃家实、胃中干燥、胃中有燥屎、胃中虚冷、胃气不和等；以腹为主症的条文有30条，如腹痛、腹胀满、腹中雷鸣、腹中冷、腹中饥等；以心下为主症的条文有34条，如心下满、心下烦、心下硬、心下痛、心下痞、心下结、心下急等；以少腹、小腹、脐为主症的条文有10余条，如小腹满、少腹硬、少腹痛、少腹结急、脐痛等；以胸中、膈上为主症的条文5条，胸中寒、膈上有寒等；另外还有以吐泄、大便硬等为主症的条文。如此上至胸膈，连及心下、胃中，脐腹、少腹，下到小腹的整个消化系统表现出的症候群构成了里部范畴。


　　以胸胁为主症的条文有24条，如胸满、胸烦、胁满、胁痛、胸胁痞满、胸胁苦满等；以心、心中为主症的条文有32条，如心烦、心悸、心乱、心动、心痛、心中懊 农等；以背恶寒为主症的条文有2条；以咽喉为主症的条文有17条，如咽干燥、咽痛、咽喉烂等；另外还有以小便为主症的条文。这些上至咽喉，前有心胸，后为心背，旁达两胁等心肾系统表现出的症候群构成了半表半里范畴。


　　三阴三阳“六气”和“六证”在三部中的归属


　　《伤寒论》中单独使用“太阳”的共11条，“太阳证”的1条，它们都属于表部或表证的范畴。其中单独使用“阳明”的共16条，“阳明证”的3条，它们都属于里部（内）和里证（内实）的范畴。论中单独使用“少阳”的共5条，“少阳证”的1条，它们都属于半表半里部或表里证的范畴。


　　恽铁樵曾经指出：“夫三阳既有表有里有半表半里，则三阴当亦有地位可言……何以于三阳则言之凿凿，于三阴则绝口不谈？”恽氏引日本喜多村之言认为“邪在表而虚寒者，少阴也；邪在半表半里而虚寒者，厥阴也；邪入胃而虚寒者，太阴也。”这较之将三阴皆归入里证已是质的进步，但还没有彻底摆脱六经表里关系的束缚。我们现在要讨论的是少阴病证和厥阴病证三部定位的合理性。


　　《素问·阴阳离合论》说：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”枢者，《内经》称为游部或不表不里，《伤寒论》称作半表半里。少阴为二阴之枢，少阳为二阳之枢，二者同居半表半里。


　　《伤寒论》第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病证为心肾阳虚，是一个不争的事实，但为何还有许多医家把它列为表证？因经络学说中太阳与少阴相表里，太阳主表，少阴也应该属表了。实际上经络学说三阳经都主表，而三阴经均属里。另外，他们还有一个理由是，把《伤寒论》第301、302条的少阴病麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤称作两感伤寒。这又是一个误解，两感是《素问·热论》中的概念，它更加反证了少阴是里证。如果少阴是表证，为什么又叫两感呢？陆渊雷说：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也。”章太炎说：“少阴心疾也。”少阴与少阳病证是同位而异性的两组病证，都属半表半里。论中单独使用“少阴”的共5条，“少阴证”的1条，都属于半表半里部或表里证的范畴。


　　太阴主里，实则阳明，虚则太阴，历代医家无争议。论中单独使用“太阴”的共7条，都属于里部或里证的范畴。


　　这样太阴、少阴都找到了自己的定位，厥阴主表就顺理成章了。然而，事情远未结束。论中仅3条单独使用“厥阴”，343条的“灸厥阴”是讲穴位，327条“厥阴中风”不知所云，就只剩下了326条。


　　《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。”本条作为厥阴病的提纲，所论述的病证完全是消化系统里部的症状，无论如何也不能列入表证范畴。如果把厥阴病归入里部，又违背了一分为二的阴阳学说和一分为三的三部定位。故只能在厥阴病的提纲上作文章。难怪近代大家陆渊雷说：“假定本篇首条为仲景原文，为厥阴提纲，则厥阴无厥证，下文厥热诸条，虽若连类相及，实乃照文生义耳。”对厥阴病的提纲提出异议。纵观厥阴全篇，第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者手足逆冷是也。”本条是所有厥证的病机和病症，病位在表，由四肢末梢循环障碍所致。产生厥症的原因很多，如蛔厥、痰厥、气厥、热厥、实厥、脏厥、寒厥等，哪一种才是表阴证呢？《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”王好古在《阴证略例》中指出：仲景三阴之补剂，分而三之，伤在厥阴者，当归四逆汤主之；伤在少阴者，通脉四逆汤中之；伤在太阴者，理中汤主之。当归四逆汤现代临床主要用于冻疮、雷诺氏病、脉管炎等病症的治疗。因此，只有当归四逆汤证才是真正的厥阴病证。

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