我的关于“三阴证—感染腹泻证态”的中西医融合观

我的关于“三阴证—感染腹泻证态”的中西医融合观
山西医科大学附属晋中第一人民医院主任医师兼副教授（退休）郝守玉

伤寒论中太阴病证的主要症状是腹满时痛而吐利，自利不渴手足温，脉象沉细涩。少阴证的主要症状是脉微细但欲寐，吐利，口渴，尿色白，恶寒，卷卧足冷。厥阴利证的主要症状是伤寒发热，先热后厥，热短厥长，手足厥冷，厥久不返，下利便脓血，呕吐，口渴，小便利，色白，脉数等症状。由此看来，三阴病证症状较复杂互相之间有交错联系，严格界定，给出一个形式逻辑的同异分立的概念定义，比较困难。也与中医学的辩证逻辑概念体系不一致。李同宪李月彩把三阴证归为一个证态，我们认为比较恰当。又根据清代著名伤寒论学者柯琴在伤寒论翼中总结说：“三阴皆有下利症”。（第10页）我们认为这是三阴病证的总纲。他又说；“岂惟阳明主里，三阴皆主里而阴阳异位”（第5页）“故仲景以腹中之症属三阴”（第27页）由于这样一些看法，因而我们认为三阴症是与阳明症的里阳里热里实胃家实，相对立的里阴里寒里虚胃家虚的互相对立的辩证逻辑概念。是与阳明胃家实大便硬接相反的下利腹泻为纲的症候群。由于下利腹泻为阴液水电平衡子系统，故称为三阴症腹泻下利证态
我们认为伤寒论中的下痢与西医的痢疾概念不完全相同，伤寒中的下利是指大便通利的腹泻症状，如下利清谷就多次提及，当然也包括下利脓血在内。而西医的痢疾概念则专指下利脓血的里急后重的痢疾。三阴证的下利与西医病理生理学腹泻概念类似，是关系到胃肠道局部水电平衡子系统变化的主要临床现象。虽然呕吐也是有关于胃肠道水电平衡子系统变化的主要因素，但是胃肠道外疾患激发的呕吐比腹泻多见。且伤寒论中，少阳病呕吐为主症，而三阳病却没有下利。所以我们把三阴证与腹泻归为一个证态来研究，而把呕吐视为关联密切的附属症候。因为呕吐更加剧了腹泻在该子系统中的作用。
三阴证也属于伤寒热性病，也有发热症状，随着发热性疾病病程的发展，体温的持久增高，散热也随之增加，体内逐步脱水，应转为胃家实大便鞭结的阳明证但由于三阴证在病程中出现腹泻下痢呕吐等阴液水电平衡子系统的变化。阳明证的口大渴，身大热汗大出脉洪大的高渗脱水状态便不再出现。如果呕吐腹泻延续或加剧，则会出现与高渗脱水不同的低渗性或等渗性脱水。
高渗脱水主要是细胞内脱水，而等渗及低渗脱水主要是细胞外脱水，故最易引起有效循环血容量减少。表现为脉搏微细而快，末梢循环血流量减少，四肢卷卧厥冷，严重者血压下降，出现休克。此证态的外表皮肤由于末梢血循环流量减少，而皮肤温度下降显然与发热早期卫分太阳表证前驱期证态，为了保持体温上升，而引起的皮肤血流减少，皮肤四肢温度下降截然不同。伤寒论作者反复强调其二者间的鉴别，并说明其鉴别重点在脉象的不同，绝对不能误判。早在两千年以前张仲景就能洞察出二者的本质区别，不能不令人叹服。我们现在用证态概念使中西医学融合，你还能说他不科学吗？
低渗性脱水时，细胞外液量显著下降，除早期就发生有效血容量不足外，也发生细胞外液向细胞内转移，导致细胞内液容量增大而低渗，细胞水肿胀大，与阳明证高渗脱水细胞皱缩两个极端。
丘脑下部的渴感渗透压中枢细胞对细胞内液的增减极其敏感，此时细胞内液的增多很快就抑制了渴感中枢的兴奋形成了无口渴感不思饮的状态。细胞内液的增多，也使脑细胞水肿，引起神志淡漠、嗜睡，但欲寐，头痛头晕、呕吐，自利而烦、谵语昏迷等症候。这些证侯与阳明证高渗脱水脑细胞皱缩引起的中枢神经的症状，十分类似，但就其原因却是两个极端，伤寒论作者也很重视其鉴别。此外低渗脱水也能引起舌表面细胞的水肿故三阴证由于舌细胞的水肿而使舌质滑润，“舌色多不鲜赤”而是“淡晦无神”（王孟英著温热经纬55页）舌质淡润，或“舌无苔，而有如烟煤隐隐者”再结合“不渴肢寒”“知挟阴病”（同上书60页）这些变化是与阳明证高渗脱水时的舌头干燥舌苔燥裂舌苔芒刺相鉴别的一项主要客观指标，推测可能是由于细胞水肿与细胞皱缩，细胞分泌物的稀释而被清洗，与浓缩积滞的区别。或有其他因素的参与值得进一步研究
等渗低渗脱水由于细胞外液丢失，或转入细胞内。致使血容量减少，可刺激渴感中枢，引起口渴。这种口渴反应有人认为是通过左心房及肺静脉的压力感受器，有人认为是通过心房肽系列影响垂体抗利尿激素，调节血容量而引起的口渴。这时的口渴与高渗脱水的口渴不同，可以看做是对低血容量的一种反应当细胞外液或血容量恢复时渴感才消失，两者的不同可以参看有无高渗脱水的舌苔客观指征来鉴别。中医学者很早就注意到这一方面
依据伤寒论注中说“自利不渴者为太阴”“伤好脉浮而缓，手足自温者系在太阴”。（141页）来分析，太阴证与少阴厥阴证具有的脉微细，手足厥冷，口渴症候不同。太阴证属于三阴证的初期，虽然有等渗低渗脱水，但低血容量的病理生理状态尚不严重，但是到了少阴厥阴证阶段，就发展到三阴证中后期，血容量严重不足及其代偿调节的病理生理状态已非常显著。故而出现血容量不足的脉微细四肢厥冷先热后厥，热短厥长、厥久不返；脑水肿的但欲寐，心烦、坐卧不安，血容量代偿机制出现的口渴感。而少阴与厥阴证都是三阴证后期，难以鉴别。
消化腺液体的分泌与肠道对液体的吸收是一个动态平衡的子系统。而人体整体包括血液循环在内的全身内环境体液动态平衡则是一个大系统。人体每日由各种消化腺分泌的消化高达6—8升，正常生理情况下，胃能吸收少量水分。十二指肠及空肠在吸收营养物的同时，也吸收部分水分，但水分主要是在廻肠及结肠吸收。一般认为结肠可吸收进入结肠内的80%的水和90%的钠和氯，每日胃肠道吸水为8L胃肠道每日要有8L的液体在这里往返循环保持动态平衡，可以说是一个极其庞大的体液循环子系统，与血液循环子系统同样的重要。胃肠道有内分泌激素几十种又有内在神经和外来神经两大部分相互协作，一同调节包括胃肠道液体循环在内的胃肠功能。它们的高层次集中整合统一调控中枢又都在下丘脑部位，所以我们胃肠道内的腺体分泌液与吸收的循环，当做一个子系统来认识。
腹泻是这个子系统的功能变化，腹泻时大量水与电解质液体从肠道排出西医学者多从肠道局部去寻找原因，如找到渗透性因素，是由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，肠腔内液体聚集增多，而引起的腹泻。还有分泌性因素是由于肠粘膜上皮细胞电解质转运机制的障碍。其次还有炎症渗出性因素及肠运动功能异常因素等。多是从肠道局部的观点去认识问题，而没有从整个子系统及全身体液大系统立场去观察认识。
胃肠道分泌液循环子系统有没有整体的调控？腹泻时下丘脑的调控中枢起什么作用？很难收集到有关资料。这是由于西医学者没有把这一循环看做是一个子系统。虽然贝塔朗菲发表一般系统论观点已经过去八九十年，，但由于西医学者研究方向的不同，观察面的不同对系统论的方法，仍缺乏深入的认识。我们推测腹泻引起的该子系统的平衡变化，也和体温平衡调节、血液循环平衡调节细胞内外液水电平衡调节等子系统的变化类似，也会有整体集中控制的调节中枢。迫切希望有志于振兴中华文化的，我国医学实验研究工作者，在这方面做出贡献，这也是我们有志于中西医融合的人们最为关心的问题
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