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王旭高临证医案

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王旭高临证医案-卷之一-伏暑门

2015-12-10 22:21| 发布者: 岳光| 查看: 26| 评论: 0

暑湿先伏于内,凉风复袭于外,交蒸互郁,皆能化火,湿遏热伏,其热愈炽。故其为疟也,先寒后热,日轻夜重。经旨所谓先伤于热,后感于寒。喻氏所谓阴日助阴,则热减而轻,阳日助阳,则热甚而重也。夫疟之发,必从四末始,既必扰及中宫,故心胸烦躁,中脘痞塞。又必先呕吐而泄泻,泻已乃衰,腹中犹胀。所以然者,热甚于中,蒸熏水谷之湿,上泛而复下泄,热势得越,烦躁乃安,余湿复聚,故仍作胀也。今当疟退,脉弦带数,舌苔白腻,小溲不爽,本有胃寒,痰浊素盛,虽从未得汗,表邪未解,而病机偏重于里,法从里治。大旨泄热为主,祛湿兼之,解表佐之,是亦表里分消,三焦并治意。
葛根 淡芩 川连 甘草 苍术 川朴 橘皮 藿香 菖蒲 赤苓 泽泻 薄荷 滑石 郁金 竹茹
渊按:泄泻呕吐,乃兼有之症,非必有之症,由暑湿秽浊郁遏中宫,太阴失升,阳明失降,不克分化使然。
年过花甲,病逾旬日,远途归家,舟车跋涉,脉沉神昧,舌强白,中心焦,身热不扬,手足寒冷,气短作呃,便泄溏臭。是属伏邪挟积,正虚邪陷之象。深虑厥脱。
大黄 人参 制附子 柴胡 半夏 茯苓 陈皮 淡芩 泽泻 当归 枳实 丁香 柿蒂 竹茹
渊按:虚象实象杂沓而至,立方最宜斟酌,如无实在把握,还从轻面着笔,否恐一误不可收拾。
又 症尚险重,再望转机。
桂枝 柴胡 人参 白芍 川连 半夏 枳实 丁香 陈皮 蔻仁 炙甘草 竹茹
又 伏暑化燥,劫津动风,舌黑唇焦,鼻煤齿燥,神昏,手指牵引。今早大便自通,据云病势略减。然两脉促疾,阴津消涸,邪火燎原,仍属险象,恐其复剧。
犀角 羚羊角 鲜生地 元参 芦根 钩钩 鲜石斛 六一散 沙参 连翘 通草 天竺黄 枇杷叶 竹叶
珠黄散,另调服。
外有寒热超伏之势,里有热结痞痛之形;上为烦懊呕恶,下则便泄溏臭。此新邪伏邪,湿热积滞,表里三焦同病也。易至昏呃变端。拟从表里两解,佐以芳香逐秽。
柴胡 生大黄 淡芩 枳实 半夏 川连 栝蒌皮 赤苓 郁金 菖蒲 蔻仁
又 投两解法,得汗得便,竟安两日。昨以起床照镜,开窗看菊,渐渐发热,热甚神糊,两目上视,几乎厥脱。逮黄昏,神渐清,热渐减,脉沉不起。据述热时舌色干红,热退舌色黄腻。此乃湿遏热炽,将燥未燥,将陷未陷,但阳症阴脉,相反可虞。勉拟河间甘露饮,涤热燥湿之中,更借桂以通阳,苓以通阴,复入草果祛太阴湿土之寒,知母清阳明燥金之热。
甘露饮去滑石、白术,加茅术、草果、知母、姜汁、葱白头。
暑邪内闭不达,神糊舌白,恐其昏厥。芳香透达为宜。
鲜藿香 天竺黄 菖蒲 赤苓 连翘 益元散 郁金 竹茹 泽泻
另至宝丹一丸,菖蒲汤化下。
又 暑湿内蕴,热势起伏,胸痞泄泻,神糊心跳,经行未止。乃正虚挟邪,虑其晕厥。据云腹胀恶心,且宽中理气。
太无神术散去草,加茯苓、泽泻、苏梗、葛根、淡芩、党参、柴胡、砂仁、通草 竹茹。
怀孕六月,感暑热伏邪,恶心懊 。炎天居舟,防其晕厥堕胎。
青蒿 大腹皮 半夏 赤苓 川朴 淡芩 焦六曲 苏梗 陈皮 鲜佛手
暑湿热阻滞阳明,积垢虽下,尚未尽净。夜间热甚,神识沉迷。所虑津伤化燥等变。今以生津、泄热、化浊佐之。
鲜石斛 赤苓 连翘 香豉 栝蒌仁 大竺黄 淡芩 山栀 菖蒲 竹茹
伏暑为病,湿热居多,阴虚之体,邪不易达,此其常也。然阴虚大有轻重之分,须知此症虚亦不甚,邪亦不多。耳鸣眩悸,口渴胸痞,微寒微热,脉形弦数。未便大补,亦不可重剂攻邪。但得脉情无变,可保无虞。
洋参 半夏 茯神 甘菊花 蔻仁 青蒿 陈皮 钩钩 刺蒺藜 秫米 豆卷 竹茹
伏暑三候,神糊呃逆,手肢微痉,痰多舌白,渴不多饮,音低,脉大而虚,殊属棘手。今日忽周身干燥而痒,烦躁不安。细询病原,从未得汗。按仲景云:汗出不彻,身痒如虫行皮肤中,久虚故也。吴又可云:发根燥痒,心烦如灼,名曰药烦,中气虚也。《金匮》云:声如从瓮中出,是中气之湿也。又按《内经》:言微音低,谓之夺气。由此推之,明是中虚浊恋,液涸痰蒙,势极凶危。惟有和中宣化,听其胃气自为敷布,以冀万一生机。
洋参(三钱) 橘饼(三钱) 甜杏仁(三钱) 豆卷(五钱) 蜜梅(一枚) 北沙参(三钱) 麦冬(三钱) 枇把叶(蜜炙,二片) 姜汁(少许)
上方取辛甘化浊,酸甘化液。考又可药烦条中重用人参、生姜,和中宣化,法有来历。
营阴素亏,伏邪晚发,热势起伙,心嘈胸闷,舌心光红,边薄白。疟邪初起,势防加重。
豆豉 赤苓 半夏 沙参 桑叶 青蒿 黑山栀 陈皮 淡芩
症经九日,热势起伏,神糊,舌干黑。此伏邪壅遏,劫液入营之势也。高年最易昏痉之变。
鲜生地 天花粉 黑山栀 犀角 菖蒲 香豆豉 鲜石斛 薄荷叶 连翘 芦根 天竺黄
暑湿伏于太阴,中焦阳气不化。神蒙若寐,身热不扬,肢冷脉濡,手指牵引,舌根牵强,风痰阻络之象。服过通阳益阴,云蒸化雨之法,病亦无甚增损。然舌苔灰白浓指,口泛甜味极甚,中宫有浊,阳不舒化。仿缩脾饮醒中化湿浊。浊化则口甜减,阳舒则蒙昧清。
党参 乌梅 淡干姜 草果 炙甘草 砂仁 茅术 大生地 茯苓 生姜 大枣
渊按:据舌苔、口甜而论,湿痰阻遏中宫,阳不舒化无疑。党参、乌梅、生地酸甘助阴腻膈,大不相宜,矛盾一至此乎!手指牵引,虽属木燥土虚,肝风内动,当此上中焦湿痰蒙闭,肺胃气机不能舒布,即欲养阴,如胃气不化何!治病当先急者大者,若头痛医头,便为庸手。
高年元气素亏,未病以前先已倦怠乏力,微觉咳嗽。五六日以来加以发热,热势起伏,是有新邪乘虚而袭,引动伏邪晚发也。今诊脉小数而虚,干咳欲呕,舌边光红,根苔白 ,热甚无汗,津枯邪恋,虑其化燥神昏。
北沙参 苏子 青蒿 杏仁 川贝 牛蒡子 前胡 橘红 通草 枇杷叶
伏邪内蕴为瘅疟,外发为流注。入于肺则喘咳,注于肠则便溏。正虚不克支持,幼孩当此,易致成惊。
青蒿 杏仁 淡芩 泽泻 荆芥 象贝 桔梗 橘红 赤苓 六一散 双钩钩
伏邪晚发,朝凉暮热,头痛胸闷,舌白无汗,似宜疏达。至于腰痛眼花,其阴内亏,邪不易达,恐致淹缠,宜小心为是。
秦艽 赤苓 青蒿 苏梗 杏仁 甘菊花 枳实 杜仲(姜汁炒) 豆豉 桑叶
病方三日,外无大热,而虚烦懊 ,反复不安,寐则神思扰乱,舌苔白腻,恶心欲呕,腹中鸣响,大便溏泄秽臭。邪积在里,气机不达。用栀、豉以发越其上,陈、朴以疏理其中,葛以散之,苓以泄之,夏、秫和胃而通阴阳,阴阳交则得寐。明日再议。
渊按:起病即是湿痰挟滞,阻遏中宫,热郁不达之象,勿谓外热不扬而轻视之。
又 伏暑至秋而发,其发愈晚,其伏愈深,故其为病也,大起而大伏,热一日,退亦一日,既非间疟,又非瘅疟。瘅疟则但热不寒,间疟则寒热往来。此症微寒发热,热一昼夜而退,退亦不清,名之伏暑,其说最通。夫暑必挟湿,湿蕴则化热蒸痰,痰不易出,热盛劫津也。身重属湿,烦躁属热,热来口渴,渴不多饮,仍是湿遏热炽见象。舌苔白而干枯,是湿邪在于气分,气虚故湿不易化也。叶氏云:舌白而薄者,肺液伤也。病方八日,邪未宣达,刻下用方无庸深刻,但须解表而不伤正,去湿而不伤阴,清热而不助湿,生津而不碍浊,中正和平,耐心守服,扶过两候,始冀渐安。
黑山栀 连翘 茯苓 川贝 通草 北沙参 滑石 泽泻 豆豉 枇杷叶 鲜薄荷根
渊按:伏邪深重,脾肺气弱,力不足以化达之,故大起大伏耳。
幼稚伏湿挟积,阻滞肠胃,蒸痰化热,肺气窒痹,是以先泻后咳,继以发热。今便泄已止,更气急痰嘶,肺气阻痹尤甚。法当先治其肺,恐肺胀生惊发搐,其变有莫测耳。
葶苈子(三钱) 莱菔子(三钱) 六一散(三钱) 枇杷叶(三片)
渊按:遏重消痰泻肺,清热化积,即在其中。
又 痰气喘逆,平其大半。热势起伏,退而复作。时下多疟,须防转疟。
白萝卜汁(一杯) 鲜薄荷汁(半杯)
二味略煎,去渣,加入冰糖三钱,烊化,再以姜汁一滴冲服。
渊按:此方更妙。
伏暑挟积,寒轻热重,已经月余。舌心焦黄,舌边白腻。
阳明积热,化火劫津,炼浊成痰,将至蒙闭,至于脘痛拒按。两经攻下,痛仍不减,苔犹未化,非清化不能荡其实,拟用凉膈散加味。
凉膈散 鲜石斛 川连
两下之后,舌心犹然焦黄,故仍可用下法。然舌边白腻,必挟水气,凉膈散中再加半夏亦可。
伏邪挟积,但热不寒,头痛鼻血,便泄稀水。热甚于里。拟清里解表法。
葛根芩连汤 豆豉 连翘 枳实 黑山栀
鼻血,便泄稀水,知其为热。不用犀角者,其舌苔白也。不用大黄者,其脘腹按之不痛也。
伏邪湿热内蕴,三焦气机不达。午后发热,胸闷头胀,尿少无汗。舌苔白腻,脉象软细。拟开上、疏中、渗下,仿河间法。
豆卷 杏仁 陈皮 藿梗 滑石 赤苓 桔梗 半夏 焦六曲 川朴 通草
素有痰饮咳嗽,今夏曾经吐血,是肺受热迫也。兹六、七日来伏暑内蕴,凉风外袭。病起先寒栗而后大热,热有起伏,表之汗不畅,里之热不退。所以然者,痰饮阻于胸中,肺胃失其宣达故耳。舌色底绛,望之粘腻,心苔白浓如豆大者一瓣,此即伏暑挟痰饮之征,而况气急痰嘶乎!据云二十六日便泄数次,至今大便不通,按腹板窒,却不硬痛,小溲先红浊,今则淡赤不浑,乃湿热痰浊聚于胸中,因肺金失降,不能下达膀胱,故湿浊上逆为痰气喘 之候。病机在是,病之凶险亦在是。法当从此理会,涤痰泄热,降气清肺,乃方中必需之事,但清肃上焦尤为要务耳。
葶苈子 郁金 川贝 杏仁 枳实 羚羊角 胆星 连翘
赤苓 竹油 枇杷叶 滚痰丸(入煎绢包)
余邪余积,留恋未清;元气元阴,消耗欲竭。暂停苦口之药,且投醒胃之方。化气生津,忌夫重浊;变汤蒸露,法取轻清。效东垣以化裁,希弋获以图幸。
清暑益气汤 荷叶 香稻叶
蒸露,每晨温服四、五杯。
渊按:汤丸膏散,古人各有意义,非徒具虚文。若变汤为露,法取轻清,惟大邪去而胃气不胜苦药者宜之,此处恰合。
热伏心胸,湿蕴脾胃,病起如疟,延今两月。胸中热闷,饮食不思,从未得汗。舌色底绛,苔如酱瓣,此即湿遏热伏之验也。无汗者津液亏,徒发其汗无益也。生津彻热,化湿开胃。胃气敷布,其汗自来。
川连 黑山栀 豆豉 广皮 香薷 麦冬 赤苓 薄荷 生姜 六一散
此药煎好,露一宵,早起温服。
伏邪挟积,阻塞中宫。疟发日轻日重,重则神糊烦躁,起卧如狂。此乃食积蒸痰,邪热化火,痰火上蒙包络,怕其风动痉厥。脉沉实而舌苔黄,邪积聚于阳明,法当通下,仿大柴胡例备商。
柴胡 淡芩 川朴 枳实 生大黄 栝蒌仁 半夏
又 下后热净神清,竟若脱然无恙。惟是病退太速,仍恐变幻莫测。拟方再望转机。
川连(姜汁炒) 陈皮 半夏 淡豆豉 淡芩 枳实 郁金 栝蒌仁 六神曲 竹茹
病退太速,仍恐变幻,老练之言宜省。
凡下后方法总以泻心加减,仍用栝蒌、枳实何也?盖因胸痞未舒,舌苔未化故耳。
又 昨日疟来,手足寒冷,即腹中气撑,上塞咽喉,几乎发厥,但不昏狂耳。此乃少阴疟邪,内陷厥阴,上走心包为昏狂,下乘脾土为腹撑。脾与胃为表里,前日昏狂,病机偏在阳明,故法从下夺。今腹胀,舌白,脉细,病机偏在太阴,法当辛温通阳,转运中气为要。随机应变,急者为先,莫道用寒用热之不侔也。
淡芩 半夏 陈皮 茯苓 熟附子 川朴 丁香 槟榔 草果 白蔻仁 通草
前方用寒,后方用热,随症用药,转换敏捷,不避俗嫌,的是一腔热血。
渊按:少阴阴邪,上凌君火,下乘脾土,经所谓有余则制己所不胜,而侮己所胜。案亦老练,必如此转语,方不为病家指摘,否则虽有热肠,亦招谤怨。
又 投姜、附、达原、神、香、二陈合剂,喉中 痰声顿时即平,腹胀遂松。今脉缓大,神气安和,腹中微觉胀满,痰多粘腻。脾脏阳气虽通,寒热痰涎未化。仍宗前法,轻减其制。
前方去附子、槟榔,加大腹皮。
又 腹中之气稍平,湿热余邪未尽,所以微寒微热,仍归疟象。头胀身痛,知饥能食。法拟疏和,兼调营卫。
二陈(去甘草) 豆卷 青蒿 秦艽 焦六曲 谷芽 生姜 红枣
仁渊曰:暑邪与温邪异,伏暑亦然。当暑感而即发者,为暑邪。暑天受暑湿之邪,不即发,秋后复感凉风,闭其汗孔,欲发不能速发,外则形寒,内则发热,寒热起伏无已,有类乎疟,为伏暑。古人谓往来寒热属少阳。余谓暑湿伏邪,往来寒热,全由脾胃为病。少阳胆甲,因脾胃失化波及之耳。盖脾为阴土,恶湿喜燥,澡则升化,湿郁之而不得升;胃为阳土,恶热喜凉,凉则顺降,热阻之而不得降。升降窒滞,故多胸腹痞闷。木寄土居,土失温凉,木不条畅,必然之势。湿重者多寒,热甚者多热。热则消水而口渴。湿郁于中,又渴不多饮。湿热互蒸,胃浊不化,舌苔每布白腻。底绛者,热为湿遏也;淡白者,湿胜也。化黄、化燥、化灰,热胜于湿。湿亦化燥,化火也。胸腹痞满,板硬拒按,或挟痰挟食,视其人之本体及所感之轻重而为变迁。论治:
初病以苦辛芳淡为正轨,徒为发汗无益。盖苦能泄热,辛能通气,芳可解郁,淡可利水,使中宫郁遏通解,不汗自汗,不便自便,为邪在气分治法。入营则不然,若初入营分,犹可透营就气,仍从气分而解。已陷营分,昏蒙狂呓,犀地、牛黄、至宝之类,亦所必需。劫津化燥,痞结硬满,邪实阳明,救阴通腑与温邪同治。但温邪从温化火,火退而病解;伏暑从湿化燥,燥去而湿或再来。所以然者,湿虽化燥,终属阴邪,且湿最伤中,中虚而阴湿易生。故清到六、七,须为审顾。下法亦有不同。温邪可下宜速,伏暑可下宜缓。温邪下之邪清,伏暑下之邪未必清。温属火,为阳,性速,暑夹湿,多阴,性迟。温邪阳明兼少阴者多,伏暑兼太阴者多也。甚有大便半月不通,胸腹痞满,仍属无形湿热而不可下者。总宜验舌,若浓白而未化黄燥者,虽满亦不可下。下之不但邪势不服,中气大伤,更为难治。须识气通病解四字,其于治伏暑,思过半矣。再者热虽灼而汗少,苔虽燥而灰黄,若渴饮不多,或多而胸痞,凉苦可用,须佐芳香。若龟板、鳖甲、鲜石斛、鲜生地等,清滋沉降宜慎,每见愈投愈燥者矣。其故由暑必夹湿,中气不升化,清滋抑遏而邪愈不化也。

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