三十年临证经验集

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三十年临证经验集-内科类-中风偏枯治法刍议

2015-12-10 22:22| 发布者: 流年无殇| 查看: 28| 评论: 0

古称风、痨、臌、膈为四大难症,而中风居其首焉。可见中风一病自古以来即难治疗,历代医家无不究心于斯症。唐宋以前,每以“内虚邪中”立论,多主外风学说,及至金元,则内风之论出而医家多宗之。其问刘河问主“心火暴盛,”李东垣倡“正气自虚”,朱丹溪持“湿痰生热”。而明·张景岳又作“非风”之说,以内虚积损立论,而明·李中梓,则将卒中分为闭、脱二证。时至清代,温病大家叶天士经过深入之理论研究及长期临床观察,阐明中风之病因病机为“精血耗损,水不涵木”而致“肝阳偏亢,内风时起。”并创用“滋液熄风,补阴潜阳”治法,开养阴柔肝、清热熄风以治本病之先河。
中风患者经治疗后病势渐衰,正气稍复,危象已解而后遗肢体不遂,舌强语蹇,筋脉拘急或弛纵不收等症者,看似渐趋向愈,实则渐成顽疾。当此之时,务宜不失时机,速投对证恰当之药,则多能缓缓康复,若仍失治、误治,则难免抱疾终生,病愈无日矣。是故医家于斯时之决策,对患者之预后,至关重要,治疗之或成或败全系于斯。
中风偏瘫之治疗法则,历代名贤各有独到之见解心得,且经千百年之实践总结,已积累许多宝贵经验。其中余深契于胡念庵与叶天士两位昔贤之说。胡念庵在《医家心法》评语中曰:“其大要和其阴阳,调其气血,或有兼证,随所现而治之,或温,或清,或补,或散,以无失其宜为贵。”而清代温病大家叶天士则以“益气血、清痰火、通经络”为大法。胡叶二贤之论,认识相近,议论平允,可为治疗斯症之准绳。
世传高效验方,以《医学衷中参西录》之镇肝熄风汤及《医林改错》之补阳还五汤最为著名。前者用治阴虚阳亢,气逆火升之证,于此姑置不论。
清代王清任著《医林改错》,专主气虚血瘀立说,立补阳还五汤以治偏枯。此方一出后世医家靡不乐从。殊不知偏瘫一症之病因病机常常错综复杂,固不可用一方统治偏瘫之病。仍宜辨证求因,审因论治。再就补阳还五汤本身而论,方中黄芪用量特重,黄芪有补气升阳之功。而内虚暗风之人,多由肝阳肝火为其主因,又常兼肝肾亏损,或有痰热内恋。若营卫空疏者,易兼外风袭人。虽中风以后,多数患者阳升火逆之势渐减,但一经引动则死灰易于复燃。所虑黄芪大剂服用,其温燥之性易伤肝肾之阴。其补气而兼升阳之能,易助肝阳亢逆之势,或致木火升腾。其气盛而不疏易使痰热阻滞。故补阳还五汤并不适用所有中风后遗症病人。此方之适应证候惟以气虚为主而稍兼血络瘀阻者。若气虚而兼痰热,宜佐消痰清热;气虚而火盛,宜参降火泄热;惟气虚而兼肝肾亏损者,不可早投滋腻血药,盖卒仆大势虽衰,而五脏六腑,经络隧道,阴阳气血及四肢百骸之功能,尚在复苏之初,其力甚微,而于气虚之人尤然。若滋腻浪投,则扼其生生之气,难免不致夭伤也。必待元气渐充,中土消导运化之力已能胜任,始可渐渐加入。若其证不以气虚为主,而是肝肾亏损,或肝阳上亢,或痰热内恋等证型者,则不在此例。余于临证问,细察病者之脉证,气虚者委实不少,而血虚,阴虚,确有所逊,是以知王清任之偏重补气立论,自有临床依据。然气虚之中偏于中气虚而兼痰滞热郁者居多,故明代孙文垣于其医案中屡用六君子汤或四君子汤加减化裁,而竞全功。基于上述认识,余自制偏枯健全汤,以治中风偏瘫中气虚而兼痰热、风邪阻络者,方中重用党参以建中气而健脾胃,脾胃健运则痰浊易化。茯苓、橘红、胆星、竹沥以化痰通络。远志、菖蒲开心气之凝而出音声。秦艽、防风祛经络之风而达四肢。钩藤专清厥阴风木,潜其阳气。红花独理血液之滞,助熄风邪。甘草调和诸药。方中诸药均有职司,惟有石斛一味,似属多余。尤在泾曰:“类中风者,风自内生,肝脏之厥气也。肝之生气暴而病速,肝气既厥,诸气从之。诸液又从之。诸气化火,诸液化痰,辐凑上焦,流涩经络,如风雨之骤至,如潮汐之骤涌不可当也。”尤氏明确指出此证生于肝气暴厥,气升火逆,聚液成痰,阻滞经络隧道之间。液既凝而为痰,其液必伤,脏腑经络自然燥涩。津液能渗灌诸窍及关节,具滑利濡润之功,气血乏津液之润滑,必碍于运行。若津液不充,欲其肢体之速愈实为不能。又津液参与人体精液及血液之化生,精血枯涸,欲其丰腴肌体并使运动自如者,亦不可思议!是以方中必加养阴生津之品。然患者元气衰颓,脾胃不健,而投以滋腻,易致药伤。惟石斛凛清虚纯洁之质,无有此弊。且胃为津液之海,胃津足则五脏六腑皆得其灌溉流益。又肾为水脏而主精,肾精充则生生之机运行不息。石斛入胃生津,入肾滋液,无有过其右者,故独选石斛入于方中。
至于秦艽、防风两味祛风之品似属不轻,真中风为外风乘虚袭入机体,固当祛风之法。而类中风为风自内生,多为肝肾阴亏,厥阳化风,治当涵育滋填,潜镇摄纳,何得亦用风药?徐灵胎曰:“凡古圣定病之名,必指其实。名曰中风则其为病属风可知。既为风病,则主病之方必以治风为本,故仲景候氏黑散、风引汤、防己地黄汤及唐人大小续命汤,皆多风药而因证增减。盖以风人经络,则内风与外风相煽,以致痰火一时壅塞,惟宜先驱其风,续清痰火。而后调其气血,则经脉可以渐通。”徐氏之法为分段治疗,层次分明可师可法。而余则将祛风、消痰、清热、益气之品杂于一方,以求简易。
附:偏枯健全汤方
党参9~24g、茯苓9g、橘红6g、胆南星4~9g、炙远志6~9g、石菖蒲3~6g、钩藤15~30g、秦艽9~15g、石斛9~15g、防风6~9g、红花3~4.5g、炙草1.5~3g、鲜竹沥l~2支(冲服)
记忆口诀:偏枯健全汤,苓橘南星党,菖远钩艽斛,沥草红花防。
此方使用时,视患者之病状,随证加减之可也。
下附验案两则以就正于读者诸君。
例一 金某,男,退休工人。夙有高血压病,于1971年11月突然中风,送至某区中心医院抢救,继发呕血,屡经救治,始脱危险。历四阅月,方得出院。后邀余诊治,诊见半身不遂,上下肢痉挛强直,稍稍活动关节,则剧痛不可忍,言语蹇涩不清,自觉头脑胀热。脉涩滞,舌淡红,苔则厚腻。显然类中风后遗症。中风之治法已如上述,丹溪主乎痰,河间主乎热,东垣主虚,而王清任则主气虚血瘀。就金某脉症而论,良由肝阳素亢,内风暗动,痰湿中阻,络道痹窒,致左右两半身之气血运行违其常度而然。当先行化痰祛风,用胆星、半夏、贝母、茯苓、竹沥、橘红、秦艽、防风、地龙、乌梢蛇等出入为方,送服大活络丸。服至1972年春,渐渐言语清朗,患侧手脚亦稍能活动,可由家人扶掖之而踯躅于室内,至初夏,则可策杖缓行,慢步于街头巷尾矣虽左手痉挛之状未易全除,而精神饮食均觉健旺。
例二 上海某手表厂干部王某,宿有高血压病史,1984年年届半百,春间于无锡出差突患脑溢血,经无锡市第一人民医院抢救脱险,后遗言语蹇涩及半身不遂。返沪后邀余诊视。患者身材不高而形躯敦实,见证右侧手足不能运动,有轻微抽掣疼痛,关节弛缓而不强直,足部内翻。面红色赤,言语不甚清晰,二便自调,胃纳正常。脉小滑,舌质淡红,舌苔薄白。据上述脉证分析,此证属肝阳挟痰上亢,乘春令木气生发之势,阳升过极而致卒中。经治后虽血止神清,危象已除,然元气暗损,经络空疏,痰瘀乘机流入,胶滞不解,致使隧道瘀塞,气血难以运行,遂成偏枯之象。治拟益气、化痰、通络法。内服方以“偏枯健全汤”为主方:
党参24g、茯苓9g、橘红6g、胆星9g、炙远志9g、石菖蒲9g、钩藤30g、(后入)秦艽15g、石斛15g、红花3g、鲜竹沥1支(冲入)炙草3g
上药每日服一帖,每隔七日复诊一次,以察脉证之变化,病情之进退而调整用药,同时给予针刺。取穴以通调血脉、活利关节、平衡阴阳气血为主旨。上肢所用主穴:肩髑、曲池、合谷、阳池。
下肢所用主穴:环跳、居髂、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、丘墟、解溪。
另取廉泉,一穴二针。进针1.5~2寸深,以利其言语。针药并进。两周后可在室内缓行,言语较清,两月后已可自理生活,上街散步;四个月后上班复工,直至退休。至今十有余年矣,一向健康安适。
关于此病调理之法,老中医夏宇仁先生,生前为余之忘年交也。曾对余曰:其友周某之母,年五十余,中风半身不遂,治之病虽愈,而患肢酸麻乏力,恒不从心。每至秋冬之交,周亲去乡间采掘全棵枸杞数十株,洗净阴干,连根茎叶花子,一起碾末蜜丸,每日以开水送服数克,如此终年不断,服年余后,肢麻乏力、关节酸软之象均失。服三、四年精神倍壮,服之十余年,已在古稀之外,却如五、六十岁之人,可谓得其功效矣。

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