[在线讨论]一例咽炎患者

[这个贴子最后由zhongyi在 2003/11/03 03:55pm 第 1 次编辑]

时间：2003年11月2日
地点：中医在线QQ群
病情主诉：
男 17岁 高中学生 咽部暗红 扁桃体中度肿大 剧他母亲讲 小的时候家里的炕很热
7岁的时候就有咽炎症状 且很不耐热 38 度左右 就有抽搐症状
每每 生气或情绪不好的时候发作
现 左胁每每刺痛  另口唇咽鼻发干 脉沉弦 余正常 ~

[这个贴子最后由班竹枝在 2003/11/03 02:48pm 第 2 次编辑]

午夜残星：我只说三个字　淤郁虚 　　
紫气东来：余正常？
午夜残星：是的　～
紫气东来：38就会抽，应该有其它吧
祺民堂：你的朋友或邻居什么的？
午夜残星：新诊所的邻居　　～　　：—）  
祺民堂：虚是肯定的，淤未必，郁怎么说？ 他经常生气吗？
午夜残星：于情绪有关 这是1 　2 学生吗 学习那么重 思想负担很重的　闷气
祺民堂：哦，用过安神药吗？
午夜残星：没有 ~
祺民堂：解郁药呢？
午夜残星：没有 这个正是我想做的 ~
祺民堂：你准备用什么药？我倒觉得这些症状没有什么联系 至少没有特别的联系
午夜残星：逍遥散加减 ~ （大家注意，这是残星的原方案！）
祺民堂：我认为男的到不如温经舒络好些
午夜残星：比如说 ？
祺民堂：毕竟热症明显些，且虚 水不上泽，气难卫下
午夜残星：虚热  阴虚 ？
紫气东来：(2003-11-02 22:02:04)   祺民堂　水不上泽，气难卫下 －－支持
午夜残星：怎么让水上去呀 ？知柏 ？
紫气东来：难　上水不如下火方便
bc：引火归元
午夜残星：引火归元 　肉桂 ？
祺民堂：哦，星摸脉了吗？  
午夜残星：沉弦脉
bc：本是虚证，降火补脾柔肝
祺民堂：战略有了　 怎么就这一句阿
午夜残星：不过 这句话很有意思 ~
紫气东来：不完全是虚症，下虚上实
午夜残星：温经舒络  怎么说 ？ 民 ？
祺民堂：中医的问题也在这，什么都要照顾，难阿　国手庸医皆在一念间
午夜残星：(紫气东来) 22:12:22不完全是虚症，下虚上实　同意 ！~
祺民堂：和bc法不同理相似  
羊角锤：那个学生‘38 度左右 就有抽搐症状’从小就这样吗？
午夜残星：如果考虑到3个症状可能都有 但是 哪个是是最最主要的呢 ~
祺民堂：也可以分开论先后
bc：志强无续者抽，下不济也　志为人之本，本为苦蓄，不可以苦再攻
午夜残星：是的 小的时候就是这样　大了 到是好了一些  ~
祺民堂：看病人选那个先 开诊所的只好由病人
午夜残星：：（  无奈  
祺民堂：同感
羊角锤：查过嗜酸性细胞吗？病人来了先开化验单——恶习难改了。
午夜残星：查过嗜酸性细胞吗？ 没有 　对了 你怀疑什么 ？
祺民堂：看他症轻估计没什么大问题
羊角锤：肝功正常吗？
午夜残星：正常
祺民堂：应该也没问题，才17，一般不在外面吃饭
羊角锤：做过脑电图吗？
祺民堂：估计可能也不大 也未必能查出来，西医也不能迷信（竹枝按：行家过招，无需明言，竹枝看来，羊角仅在问查过嗜酸性细胞和脑电图，祺民便知他之意，嘿嘿，多嘴一次）

[这个贴子最后由班竹枝在 2003/11/03 03:15pm 第 1 次编辑]

午夜残星：　羊角锤) 22:20:39做过脑电图吗？作过　正常
羊角锤：大便如何？小便如何？
紫气东来：是否应该考虑治肺
祺民堂：肺应该也没什么问题
午夜残星：　(紫气东来) 22:23:27是否应该考虑治肺－－气阴两虚 ？
紫气东来：金生水，他以前是否患过严重的肺炎 又用了大量的抗菌素
祺民堂：不象，但严重咽炎应当先排除肺结核是真的 可能他有肺门淋巴结核，自己不知道也可能
羊角锤：能形容一下发作时的表现吗？
午夜残星：　干咳 憋闷
祺民堂：痰呢
午夜残星：　没有 ~
祺民堂：这就很象肺门淋巴结核了，有胸片否？
羊角锤：不是“抽搐”吗？——哦 我串行了？
午夜残星：　小时候的事情 ~ 现在不了~
祺民堂：面色潮红吗？小时候才得肺门淋巴结核　免疫力没发育完全 盗汗吗？
午夜残星：　不 ~
羊角锤：现在的主症是什么？
祺民堂：半夜手足心热或凉吗？
午夜残星：　干咳 咽干  
羊角锤：大便如何？小便如何？
祺民堂：大便似乎该干，小便似乎该略黄　不对，大便当稀软
午夜残星：　大 常 小 黄 ~ 有时软 ~ 现在常 ~
羊角锤：舌苔呢？
午夜残星：　正常  这是我最不明白的 ~
祺民堂：腰膝酸软吗？凉吗？可能不喜欢运动吧　睡觉可能也不足吧 舌苔正常就对了
午夜残星：　不 我特别问了 腰膝正常且不怕冷 ~
羊角锤：形容一下好吗？
祺民堂：舌下粗吗
午夜残星：　不
祺民堂：腰膝酸软吗？凉吗？可能不喜欢运动吧　睡觉可能也不足吧 这个呢
紫气东来：上实，应该喜冷
午夜残星：　还真没有问睡眠  ：（
祺民堂：腰膝酸软吗？凉吗？上高中，睡眠通常不好
午夜残星：　凉吗　不凉
羊角锤：左右手的脉相同吗？寸买强还是尺脉强？
午夜残星：　右手寸强尺弱 ~ 左手 尺稍弱 ~
祺民堂：羊角认为是肾还是脾？这曾经是我们分歧的焦点
午夜残星：　我认为是肾
羊角锤：饮食如何？喜肉食吗？
祺民堂：我可认为是脾，羊角认为如何？
午夜残星：　饮食如何？喜肉食吗？ －－不喜  素多 ~

(2003-11-02 22:44:43)   羊角锤：舌苔花剥吗？舌边尖有小红点吗？
(2003-11-02 22:45:12)   午夜残星：1  没有  2 没有红点 ~
(2003-11-02 22:46:23)   羊角锤：新病——小柴胡汤加减。
(2003-11-02 22:46:55)   午夜残星：不懂
(2003-11-02 22:48:55)   祺民堂：我也不明白，舒肝有点道理，但似乎不能竟全功，到可以试病的
(2003-11-02 22:49:48)   午夜残星：也对 ~  
(2003-11-02 22:50:38)   羊角锤：(2003-11-02 22:40:01)   午夜残星：右手寸关强尺弱　左手 尺稍弱 ~
干咳 咽干－－  脉证相对，舌苔无花剥无红点，可知胃气不伤，也无积热。
(2003-11-02 22:51:22)   午夜残星：有道理
(2003-11-02 22:51:36)   祺民堂：书上这么说的吧
(2003-11-02 22:56:06)   午夜残星：上焦火
(2003-11-02 22:56:47)   祺民堂：上焦火 是什么？虚火？不能这么单纯吧  
(2003-11-02 22:57:48)   羊角锤：但是‘咽炎史’‘右胁刺痛’随与脉象有对应之处，但和舌苔对不上，（舌苔厚腻者除外）所以先来个以药测证。（竹枝按：都对有云：岂有按书生病的道理？羊角，得罪了。又多一句嘴。）
(2003-11-02 22:59:00)   午夜残星：也对 ~
(2003-11-02 23:01:47)   羊角锤：先治治看吧，肌体对药物的反映可以证明肌体的状况。
(2003-11-02 23:03:27)   斑竹枝：残星，说说最后怎么定的
(2003-11-02 23:03:55)   午夜残星：肝郁呗 　 小柴胡汤呀 ~
(2003-11-02 23:05:33)   祺民堂：肝郁只是一症，如果小柴胡可以早就该好了　还等你，你以为医院真是吃干饭的？
(2003-11-02 23:14:20)   午夜残星：是到是 不过 哪个病人现在走了　有些东西我也拿不准的 ~对了 知柏地黄　血府逐淤　逍遥　还有小柴胡汤 和和 在加点肉桂－－这是原先的想法 现在想先用点小柴胡试试 ~  
(2003-11-02 23:16:12)   祺民堂：你加肉桂干什么？
(2003-11-02 23:16:51)   午夜残星：引火
(2003-11-02 23:18:55)   祺民堂：他火够多了
(2003-11-02 23:20:35)   斑竹枝：肉桂也补气吗
(2003-11-02 23:21:24)   祺民堂：估计不大好使，补气，牙痛才可能性大些
(2003-11-02 23:21:57)   紫气东来：本人愚见，不太好
(2003-11-02 23:21:58)   祺民堂：病人可是在东北　不湿，到是燥，你是在四川，湿！！！所以没事
(2003-11-02 23:23:30)   午夜残星：(祺民堂) 23:21:58　病人可是在东北－－是的
(2003-11-02 23:24:25)   紫气东来：我的意思，小柴不太好 同意其的观点
(2003-11-02 23:27:45)   斑竹枝：水不泽气不卫？
(2003-11-02 23:28:06)   紫气东来：是啊    我认为他水不泽是因为其母弱
(2003-11-02 23:30:17)   午夜残星：还是脾虚 ？
(2003-11-02 23:30:22)   祺民堂：他老吃素也是有问题 西医说营养也不是不能借鉴，中医也强调后天滋养 (2003-11-02 23:31:49)   祺民堂：可能他家的饭菜不好吃，（竹枝按：饭菜不好吃？？）但他没胃口可能是内因
(2003-11-02 23:32:26)   紫气东来：可能也不喜运动
(2003-11-02 23:32:35)   祺民堂：东北苦寒，他老素怎么行，还在上高中　我也怎么猜，否则运动量大，石头都能吃下去，那回老素
(2003-11-02 23:33:25)   午夜残星：可能也不喜运动　湿伤脾气？
(2003-11-02 23:34:00)   祺民堂：不是，是脾气不健
(2003-11-02 23:35:08)   午夜残星：用什么呀？ 不能是茯苓吧 ？
(2003-11-02 23:37:26)   祺民堂：不过我认为咽炎可能需要单独治疗，正气可能难以胜邪　至少短时间是这样
(2003-11-02 23:38:06)   祺民堂：同时用可能效不专反慢，我比较喜欢分先后
(2003-11-02 23:38:47)   紫气东来：还是那句，上水难下火易
(2003-11-02 23:39:56)   午夜残星：先用什么 ？
(2003-11-02 23:40:16)   紫气东来：在体制可以的情况下，先治标，有成绩
(2003-11-02 23:45:53)   祺民堂：消导 　黄连上清片也可以　需要注意的是，黄连上清片只能解决口干，咽干，鼻干的问题，其他的估计不大行，而且是治标不治本，问题没有解决，单纯的用的化，过一短时间可能会恢复如旧，甚至更厉害      

辛苦辛苦 ~

说了半天却用中成药（还是不符合逻辑的）黄连上清片，唉！这样的东西让枝整理半天，简直是浪费枝的精力~~~   即使是肝郁或者是上焦火，我看用小柴胡汤、肉桂什么的也不见得对路吧。

石膏200   人参10   半夏25
甘草20   麦冬70   粳米一把
水煎分四次服。
请方家指正。

其实黄连上清片虽然可下虚火，却颇不适合该病人。盖因该病人症在脾胃虚，在下到颇瞩意保和丸＋人参健脾丸，只是昨日残星匆匆下网，未及详述。抱歉
该病人用黄连上清片，可能口鼻咽干症状会有缓解，却大有腹泻之忧，且该病人脾胃弱，恐有雪上加霜之虑
特别贴出，但愿尚未误人，也敬请方家指正

在体制可以的情况下，先治标，有成绩
(2003-11-02 23:45:53)   祺民堂：消导 　
"黄连上清片也可以　"是针对“在体制可以的情况下，先治标，有成绩 ”说的
不是对病人的病，昨天的情况是：我刚说到这，枝下了，一秒钟以后，残星也下了。我由于是拨号的原因
也立即下了，看小说看了半天，觉得不对。又上来说“需要注意的是，黄连上清片只能解决口干，咽干，鼻干的问题，其他的估计不大行，而且是治标不治本，问题没有解决，单纯的用的化，过一短时间可能会恢复如旧，甚至更厉害”
今天下午上网看半天，到忘了这事，傍晚我自己牙痛，找黄连上清片吃，突然想到，晚上立即贴出。
抱歉

第一次阅览网络里病案讨论的备忘录，喜忧参半！喜者，对中医事业执着者也，忧者，对中医的不熟悉也！何以见得？曰：中医四诊八纲之不熟悉；中医病历书写之不熟悉；中医辨证之不熟悉。略陈管见如下，对物非对人，并无诽谤之意思，请同道明鉴，并请杏林高手斧正浅滩之观点。
（男 17岁 高中学生 咽部暗红 扁桃体中度肿大 剧他母亲讲 小的时候家里的炕很热
7岁的时候就有咽炎症状 且很不耐热 38 度左右 就有抽搐症状   每每 生气或情绪不好的时候发作    现 左胁每每刺痛  另口唇咽鼻发干 脉沉弦 余正常 ~）
书写规范中医病历或者诊疗记录，一定要把主诉简单明了地写在前面。（西医的也是如此）。如果是中医的住院病历，其顺序为：姓名、年龄、 职业、籍贯、民族、婚姻、发病季节（如立冬前XX天或后XX天）、入院日期、出院日期、住院天数、单位地址、病史陈述者、可靠程度；主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史、婚育史（月经史）、家族史；体格检查（整体情况、皮肤黏膜、头面部、颈项、胸部、腹部、二阴及排泄物、脊柱四肢、神经系统、实验室检查）辨病辨证依据、中医诊断依据、西医诊断依据、治疗原则、方药、服药方法、医嘱、医生签名。
书写主诉时，应以30~40 字以内为宜。该朋友的主诉不明了，且前后次序错误。咽部暗红 扁桃体中度肿大，（后面应该）口唇咽鼻发干。（现病史中才是）脉沉弦 余正常。（既往史）剧他母亲讲 小的时候家里的炕很热 7岁的时候就有咽炎症状 且很不耐热 38 度左右 就有抽搐症状   每每 生气或情绪不好的时候发作  。？ 我不知道这句话是与哪句相连）现 左胁每每刺痛。
   咽喉炎的临床资料，咽喉的疼痛程度、性质是非常关键的。而这个病案中，却偏偏缺少这个重要的一点。是火燎烟熏似的疼痛？还是吞咽困难的疼痛？前者风热外感为主后者热毒壅结为主。
小的时候家里的炕很热与38 度左右 就有抽搐症状对于咽喉炎的诊断并无太大意义。抽搐并不是高热才抽搐，其他原因也可以诱发抽搐，如缺钙也会导致抽搐。
祺民堂：毕竟热症明显些，且虚 水不上泽，气难卫下——听了朋友的话，我不知道这个热证明显是如何诊断的。后2句更难理解：水不上泽，气难卫下。并且我看了“但严重咽炎应当先排除肺结核是真的 可能他有肺门淋巴结核，自己不知道也可能”我也糊涂。肺门淋巴结结核（hilus lymphatic tu-berculosis）是由于结核杆菌从肺的原发病灶通过淋巴管到达肺门淋巴结引起的病变。多见儿童和年轻人。临床症状较轻，可有不同程度的呼吸道和结核中毒症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、不规则低热、乏力、盗汗等。从上资料可见，该患者咽喉暗红、扁桃体中度肿大与肺门淋巴结结核也没有关系。并且强调——（从对话中看出）这里是中医理论辨证！
温经舒络  引火归元……是寒邪阻络？是虚阳上越？我看了讨论中有一大段是带着编写故事性质有很强主观臆断来诊断的，如：“大便似乎该干，小便似乎该略黄　不对，大便当稀软……”
无舌苔花剥，舌边尖无小红点——新病，小柴胡汤加减？？该患者从7岁开始到现在17岁，也有10年了，怎么算新病？即使是新病？如何可以用小柴胡汤？小柴胡汤是《伤寒论》里专门为（少阳病）半表半里证而设的方剂。原文96条：“伤寒五、六日，中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”（柴胡 黄芩 人参 半夏 甘草 生姜 大枣）原文97条补述了小柴胡汤的病理变化及转属阳明的治疗方法。“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。”从小柴胡汤立方本意来看，并不适合该患者。
至于还有什么脾、肾、淤血的，理论一大箩筐，结果却是什么也不见。连最基本的东西大伙都疏忽了，还讨论什么病案呢？内容中中西医理论夹杂，病名也是如此。如果是西医，应该是慢性咽喉炎还是扁桃体炎？按中医应该是喉风？是喉疳？还是乳蛾？病名不同病机也不同，治疗也有区别。
根据我个人观点，如果该患者的咽喉虽红（暗红），喉核（扁桃体）虽肿大，但是不疼痛，且胁下疼痛，并与情绪有关，不如按照“郁证”治疗，且该讨论中有一朋友所提及“肝郁”有道理。以半夏厚朴汤加滋阴柔肝之品为主，适当加射干、桔梗利咽之药。药量宜轻，取轻则升之意。切不可如“金谷子”朋友的药量如此之大（石膏200g人参10g半夏25g麦冬70g甘草20g粳米一把）。一则患者身体不支，二则若有纠纷之时，难以找到可以替自己辩护的证据。以下剂量按照国家高等医药院校教材《中药学》参考：石膏辛甘大寒，清热泻火，除烦止渴，脾胃虚寒及阴虚内热忌服，每次15~60g；麦冬甘苦微寒，润肺养阴，益胃生津，清心除烦，感冒风寒或痰饮湿浊的咳嗽、以及脾胃虚寒者忌服；半夏辛温有毒，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。每次5~10g反乌头。