[在线讨论]一例咽炎患者

书写规范先生说的不错，不过我们在qq上闲聊，也不必拘谨。就随便与先生聊聊吧
水不上泽，所以口鼻咽干。气难卫下，所以胸肋涨满，不知先生以为然否？
而且我先前已经表述了我认为这些症状都是孤立的没有什么特别联系，不知先生是否看到？
（男 17岁 高中学生 咽部暗红 扁桃体中度肿大 剧他母亲讲 小的时候家里的炕很热
7岁的时候就有咽炎症状 且很不耐热 38 度左右 就有抽搐症状   每每 生气或情绪不好的时候发作    现 左胁每每刺痛  另口唇咽鼻发干 脉沉弦 余正常 ~）
但严重咽炎应当先排除肺结核是真的。严重咽炎（咽炎特别是咽喉有白色脓疡，而且病人未必有咳嗽症状）需考虑是否有肺病，不知先生为什么糊涂
关于其肺门淋巴结核的表述：肺门淋巴结结核（hilus lymphatic tu-berculosis）是由于结核杆菌从肺的原发病灶通过淋巴管到达肺门淋巴结引起的病变。多见儿童和年轻人。临床症状较轻，可有不同程度的呼吸道和结核中毒症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、不规则低热、乏力、盗汗等。是不错的
1、问题是病人表现轻自己不知道，西医普通胸片即可查出，为什么非要用中医来表述。
2、如果病人有肺门淋巴结核，该判断为主症还是标症？后面的讨论残星说病人干咳，有此考虑，不知先生以为当否？
3、先生从对话中看出的“这里是中医理论辨证！”是臆测，因为残星是西医，羊角是中医，燕山是西医不过对中医特别看重（枝特别佩服此人），我呢，祖是中医，父是西医，父传时认为不必拘泥，什么有效果用什么。可以说，当天的讨论我全程参与，中间有显摆的意思，忽左忽右，反正不愿意明白地说穿我的想法吧。
“温经舒络”是针对残星说准备用逍遥散而言，先生错意了。原意和先生柔肝到颇似，先生可以再看原帖
我看了讨论中有一大段是带着编写故事性质有很强主观臆断来诊断的，如：“大便似乎该干，小便似乎该略黄　不对，大便当稀软……”
这些都是我预先的猜测，目的在显摆我可以通过有些症状看出病人有其他的症状，不是编写故事，在后面已经同大家说明，可惜枝是外行，不懂我的意思，又没有把我猜测的目的贴出，看来我还是年轻，沉不住气，阴错阳差，把先生也绕进去了。哈哈
“从小柴胡汤立方本意来看，并不适合该患者。”在下也这么认为，先生没看到吗？
连最基本的东西大伙都疏忽了，还讨论什么病案呢？内容中中西医理论夹杂，病名也是如此。
中西医在一起讨论，如果执著了还讨论什么？而且在下认为什么有效用什么，不必拘泥。既是论辩，何妨各出奇谋？
病名不同病机也不同，治疗也有区别。
先生也太执著了，病机不同也可以同治的，病机同也大可以不同治的，中医几乎个个有自己的习惯用药，否则那来万医万方？且导致中医难以标准化
况乎病名？中西医对病名的表述不同就不说了，先生认为“中医”不同的病名就不同治似乎也太执著，就是先生说的几种病，方也可以是一样的。在下在治疗咽喉炎时根本不管病人有什么症状，只要西医确定是咽喉炎就可以了，肝炎也同样，肝功能不正常者，一盖御肝（鲜有不效者），正常以后，一盖卫肝（显效率远超现时）
根据我个人观点，如果该患者的咽喉虽红（暗红），喉核（扁桃体）虽肿大，但是不疼痛，且胁下疼痛，并与情绪有关，不如按照“郁证”治疗，且该讨论中有一朋友所提及“肝郁”有道理。以半夏厚朴汤加滋阴柔肝之品为主，适当加射干、桔梗利咽之药。药量宜轻，取轻则升之意。
先生这样认为也是可以的，先生自有先生的道理。不过病人才17岁哦。且“7岁的时候就有咽炎症状”估计不痛不现实，否则病人小时候就不会说，而且残星把该病先列为咽炎，就是因为这个症状明显，先生以为这样分析当否？
在下认为“咽喉，喉核肿大”和“胁下疼痛，并与情绪有关”没有什么特别的关系，“不如按照“郁证”治疗”大有商榷的余地，病人虽在生气时有抽搐症状，但未必是常常抽搐，且病人只有17岁，虽可能课业沉重，却未必是“郁”，加该病人长期喜素，到可能是“神”有点不对，至于胸肋刺痛，（且病人肝功能正常）就更不象郁了，先生以为如何？
在下认为该病人脾胃不和，伤水锐金，本症在土，故瞩意保和丸＋人参健脾丸，之所以不用汤剂，盖因学习紧张，时间不足也，膏丹丸散也是中药之精华也。非不能背书出方也。
若有纠纷之时，难以找到可以替自己辩护的证据。
先生谨慎，也是明哲保身，故不多言

很高兴祺民堂回帖，让浅滩受益匪浅，先谢谢了。仍有迷惑之处还望先生指点迷津，请先生不吝赐教。我想这样的讨论对我或者同道者均有益处，并欢迎一起讨论。
1、水不上泽，所以口鼻咽干。气难卫下，所以胸肋涨满，不知先生以为然否？——不知先生所云：水不上泽，指的是肾水亏不能上泽否？如是，请指明肾水亏在该病案中的临床表现。再者，口鼻咽干就是水不上泽吗？燥为秋季敛肃之气所化，其性干涩枯凅，故最易耗伤人体津液。机体伤于燥邪，肌表、口鼻、毛发、内脏等失于津液濡润，则出现各种干涩的症状和体征，如皮肤干燥皲裂、鼻干咽燥、唇焦口渴、毛发干枯等。所以《素问·阴阳应象大论》云：“燥胜则干”。肺司秋令，因此常因燥邪伤人，多从口鼻而入，燥邪伤肺，肺失津润，宣降不利，则出现鼻干咽燥、干咳少痰、或胶痰难咯，或痰中带血、或喘息胸痛……；
2、气难卫下，所以胸肋涨满，——“气”具有温煦、推动、防御、固摄、气化的作用。浅滩断章取义一字，不知先生说的“卫”字如何解释？。再者，先生这里的气指的是什么气？肝气？胃气？而气之主病不外气虚、气陷、气滞、气逆。胸胁胀满之症以肝气郁结为常见。不知此句与该患者有何关系，请先生诠释。
3、但严重咽炎应当先排除肺结核是真的。严重咽炎（咽炎特别是咽喉有白色脓疡，而且病人未必有咳嗽症状）需考虑是否有肺病——除了实验室检查提供诊断资料外，很多疾病都靠医生收集病人体征来诊断疾病，这个是大家所认同和使用的方法。咽喉有白色脓疡常规认为是streptococcus或者candida albicans感染。严重反复发作的咽炎据说与rhrumatic fever有关，而与肺结核有关我没有看到有关资料，还望先生指点哪本书籍有此说法，先谢谢了。还有，咽炎是一个病名，不是一个症状，既然已经确定诊断为咽炎了，还何必讨论咽炎与某某疾病有关什么的。
4、如果病人有肺门淋巴结核，该判断为主症还是标症？后面的讨论残星说病人干咳，有此考虑，不知先生以为当否？——请注意：该病案只提及“咽喉暗红，扁桃体中度肿大”，干咳是后来才说的，如果干咳严重，不至于会把口必咽干记录而忘记干咳症状。咽喉炎症刺激也会引干咳。原发性支气管肺癌、特发性肺间质纤维化也有干咳症状。
5、关于“小柴胡汤”——我说过，我的观点仅代表我个人看法，其中我也有很多观点认同你的观点的。
6、中医的特色就在于整体观念与辨证论治。中医并不局限于专病专方。我曾经治疗过一夫妇，男胃脘胀痛女月经不调，我只开疏肝理气药嘱夫妇同时服药。何故？因夫妇常有口舌纷争，情志不遂而致，症不同而因相同也。五剂药夫妇均告痊愈。我认同先生“病机不同也可以同治的，病机同也大可以不同治的，中医几乎个个有自己的习惯用药，否则那来万医万方？”的观点。而——且导致中医难以标准化——这句话正是我想说的，如果不给症状归纳再诊断为某某病，那所谓的诊断是不是虚无的？是何疾病都没有确诊，又如何临床分型治疗，何来辨证？如何运用理、法、方、药？人云：“量体裁衣”，体都没有如何裁衣？
7、“中西医对病名的表述不同就不说了，先生认为“中医”不同的病名就不同治似乎也太执著，就是先生说的几种病，方也可以是一样的。在下在治疗咽喉炎时根本不管病人有什么症状，只要西医确定是咽喉炎就可以了，肝炎也同样，肝功能不正常者，一盖御肝（鲜有不效者），正常以后，一盖卫肝（显效率远超现时）”——是的，不同的疾病可以用同一种治疗方法，这个是“异病同治”我已经在如上第6点举例。先生说的对，我认同您的观点。至于后一句话，我的观点有些不同：比如一个腹泻患者，西医诊断“肠炎”用药即可，中医是否也如此？就诊断个“泻泄”还是需要做进一步的辨证？是否要分清是因寒湿、暑湿、食滞肠胃、肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰等？藿香正气散可以用寒湿的泻泄，而其他的泻泄是否合适？这个就需要确定疾病→确定疾病发生的因素性质→确定治疗方法。在治疗上并不拘泥于固涩止泻，还提出淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾等治疗方法。除此外还有针灸、火罐、按摩、敷贴等治疗方法……这个就是中医治疗方法上灵活之处，也是辨证论治的体现。再者，先生说肝病者，如果用西医方法治疗，我没有异议，但是用中医治疗却一盖御肝（鲜有不效者），正常以后，一盖卫肝（显效率远超现时），我有怀疑。没有理、法、方、药，没有辨证。一盖如此这般用药不出问题才怪，更不敢苟同“鲜有不效者”。今年的“非典”预防的处方导致学生中毒和出现的一系列副作用，就是一个经验教训。
8、“7岁的时候就有咽炎症状”估计不痛不现实，否则病人小时候就不会说，而且残星把该病先列为咽炎，就是因为这个症状明显，先生以为这样分析当否？——这里有个误区！是7岁时就有咽喉炎症状而且一直持续到现在还是仅此而已？如果仅是7岁患过咽喉炎，后来治愈，我觉得这样的病人是多如牛毛，试问谁从小没有感冒过？是不是80岁老者因为感冒来就诊时主诉：“我感冒80年了”。————再次强调病案书写规范的好处也在此，把主诉、现病史、既往史能够明确分开。
9、咽喉，喉核肿大”和“胁下疼痛，并与情绪有关”没有什么特别的关系，“不如按照“郁证”治疗”大有商榷的余地，病人虽在生气时有抽搐症状，但未必是常常抽搐，且病人只有17岁，虽可能课业沉重，却未必是“郁”，加该病人长期喜素，到可能是“神”有点不对，至于胸肋刺痛，（且病人肝功能正常）就更不象郁了，先生以为如何？——至于咽喉是否表现为疼痛？异常感觉？除了咽喉暗红、扁桃体肿大这个体征确实存在外，其他症状只能是猜测，如你所说的“估计不痛不现实”，那么猜测他“咽喉暗红，扁桃体肿大却不疼痛（事实如此，有些人扁桃体虽然肿大却不疼痛），只觉得咽喉有物堵塞”，加上胁下疼痛，情绪有关。按照“郁证”中的“气滞痰郁”来治疗也是一个可以考虑的。再者，至于抽搐，我并没有认为与“郁”的诊断依据有关。还有，胸胁刺痛，与肝功能正常，就不是“郁”，我不赞同这个观点：中医的气、血……是一个宏观上的概念，肝功能能检查的到吗？退一步来说，肋间神经炎、肋间软骨炎所致的疼痛做肝功能检查能帮助确诊吗？
     
人云：东面望者不见西墙，南乡睹者不视北方。意有所在也！

越来越有意思了，先生博学，在下佩服
这个rhrumatic fever什么意思，还请先生不吝赐教
1、水不上泽，指的是肾水不能上泽，却非肾水亏虚也，乃脾之运化不调，原文后有阐述：本症在土！非不足，乃是失运化也
2、气，可以解为精气，也可解为肺气。也是由于脾而起，原为对仗，骈四骈六，到教先生笑话了。气难卫下，在这里有气虚意、也有气滞意，主要还是运化的问题。请先生指教。
3、但严重咽炎应当先排除肺结核是真的。先生的常规认为是streptococcus(脓毒性咽喉炎)或者candida albicans(白色念珠菌)感染和据说与rhrumatic fever(不明白)有关，也是道理。可是絮粒性肺结核却有咽喉脓白点之表现，患者也多有咽喉不适，常因咽喉来诊，不知先生认为是否该先排除？
我们讨论时残星见过病人说是咽炎，在下可没有此条件，当然不敢轻易下结论，既然在下不能肯定，当然要用排除法。当然要讨论是否可能与XX疾病可能混淆。
4、如果病人有肺门淋巴结核，该判断为主症还是标症？后面的讨论残星说病人干咳，有此考虑，不知先生以为当否？——请注意：该病案只提及“咽喉暗红，扁桃体中度肿大”，干咳是后来才说的，如果干咳严重，不至于会把口必咽干记录而忘记干咳症状。咽喉炎症刺激也会引干咳。原发性支气管肺癌、特发性肺间质纤维化也有干咳症状。
病人只有17岁的，先生说的病年轻人的发病率是不是太低了些？我到考虑病人的干咳有可能是肺门淋巴结核。也问到是否面色潮红，盗汗，手足心是否发热什么的，以便排除。不知先生看到没有（其实我没看枝后来帖的讨论，不知可全。而且枝好象很多时候都认为我的问的是废话：））
6、而——且导致中医难以标准化——这句话正是我想说的，如果不给症状归纳再诊断为某某病，那所谓的诊断是不是虚无的？是何疾病都没有确诊，又如何临床分型治疗，何来辨证？如何运用理、法、方、药？人云：“量体裁衣”，体都没有如何裁衣？
讨论时在下就说了，我治疗喜欢分先后，而且因为开个体诊所，往往要根据病人对那个症状最为看重下药（不好意思，这是生存必须的适应能力）。
诊断可能根本就是虚无的，可能是错误的，包括西医，误诊率都是吓人的高。
所以中医有以药试病之说，西医比较恐怖些，居然有手术探查！！！
本人并非否定诊断的重要性，而是要强调诊断的错误率高。
而中医的辩证论治，虽有对疾病的分析归纳，却远不是教条，多指出思路，可能用补，也可能用泻，可能汗也可能吐，应该说医生但凡下药皆有其自己的道理，然效不凑功，何也，估计诊断错误的可能性比较大，诊断不全面，主症判断不准确什么的可能性都不小。当然也可能非药石之力可及，非战之过。
经历久治不愈之苦的患者碰到的不可能全是庸医吧，为什么久治不愈呢？病不按书生阿，需要我辈上下求索！！！
7、比如一个腹泻患者，西医诊断“肠炎”用药即可，中医是否也如此？就诊断个“泻泄”还是需要做进一步的辨证？是否要分清是因寒湿、暑湿、食滞肠胃、肝气乘脾、脾胃虚弱、肾阳虚衰等？藿香正气散可以用寒湿的泻泄，而其他的泻泄是否合适？这个就需要确定疾病→确定疾病发生的因素性质→确定治疗方法。在治疗上并不拘泥于固涩止泻，还提出淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾等治疗方法。除此外还有针灸、火罐、按摩、敷贴等治疗方法……这个就是中医治疗方法上灵活之处，也是辨证论治的体现。再者，先生说肝病者，如果用西医方法治疗，我没有异议。我也认同先生
但是用中医治疗却一盖御肝（鲜有不效者），正常以后，一盖卫肝（显效率远超现时），我有怀疑。
这个牵扯到在下家传，理、法、方、药均不同先生讨论。只有病历请先生一观，我会逐渐完善。至少到目前为止尚未出问题。以后我不敢保证，毕竟我们都是学唯物主义哲学的。更不敢苟同“鲜有不效者”也因同样理由由先生了。
今年的“非典”治疗虽多方设法，却始终没有病人使用在下寄的药，不知有效与否，不敢妄言。
8、—这里有个误区！是7岁时就有咽喉炎症状而且一直持续到现在还是仅此而已？如果仅是7岁患过咽喉炎，后来治愈，我觉得这样的病人是多如牛毛。
先生差也，如果病人好了，相信残星不会单独那出来讨论，而且列于抽搐之前表达。
————再次强调病案书写规范的好处也在此，把主诉、现病史、既往史能够明确分开。
我到是同意的
9、咽喉，喉核肿大”和“胁下疼痛，并与情绪有关”没有什么特别的关系，“不如按照“郁证”治疗”大有商榷的余地，病人虽在生气时有抽搐症状，但未必是常常抽搐，且病人只有17岁，虽可能课业沉重，却未必是“郁”，加该病人长期喜素，到可能是“神”有点不对，至于胸肋刺痛，（且病人肝功能正常）就更不象郁了，先生以为如何？——至于咽喉是否表现为疼痛？异常感觉？除了咽喉暗红、扁桃体肿大这个体征确实存在外，其他症状只能是猜测，如你所说的“估计不痛不现实”，那么猜测他“咽喉暗红，扁桃体肿大却不疼痛（事实如此，有些人扁桃体虽然肿大却不疼痛），只觉得咽喉有物堵塞”，加上胁下疼痛，情绪有关。按照“郁证”中的“气滞痰郁”来治疗也是一个可以考虑的。
我认为先生的考虑可以试试看，毕竟网诊有许多困难。
肝功能正常，就不是“郁”，我自己也不赞同这个观点，先生错意了
原文是“至于胸肋刺痛，（且病人肝功能正常）就更不象郁了”
基础建立在病人毕竟只有17岁，虽可能有早恋，课业等考虑，但年轻人天真烂漫，且心有学为属，生气时抽搐不能为郁的理由。并且，病人肝功能正常，多素，不是肝淤表现。只是上面基础的延续，同夫妇常吵架不可相提并论。
中医的气、血……是一个宏观上的概念，肝功能能检查虽不能检测到，却可能是疾病的最后表现
肋间神经炎、肋间软骨炎在下更有家传妙法，效验如神。在下谓之软筋正骨散。也是不辩症，排除他病后，可以确定是，一用即好。气死西医，哈哈
其所致的疼痛做肝功能检查能帮助排除他病！！！

除了1、2、条有狡辩之嫌疑外，其余的观点我几乎认同.，至于 rhrumatic fever是风湿热，streptococcus是链球菌，不是(脓毒性咽喉炎)。

本证实象，何来虚症。
金古之方，略近其情。
其脉沉弦，总非独热。
兼虑气郁，或可愈病。
金古方易半夏为花粉，加柴、葛、桔

这个病人其后一直未来。
想是残星的药无效，人家就不信任了。
唉，连做白老鼠的机会都没有了：）

如qimingtang所讲 后来黄连上清片知柏地黄丸以有很大好转 另其与罗红霉素一起服用 想其也有一定作用