基于伤寒与温病辨识中东呼吸综合征<

    起源并蔓延于中东，散发于欧美，传播于韩国，输入于我国的中东呼吸综合征，由于死亡率较高，对国际社会及我国有较大的威胁，加强对此病症的感染预防控制管理，加强对此疾病的防治研究，加强对密切接触者的健康监测等，是非常紧迫的重要工作。


    对此疾病目前西医药还尚无特效治疗药物和防治疫苗，选择中医药防治疫疠传染病的实践探索和应用经验，发挥中医药防治急危重疑难病的特色和优势，此时就显得十分必要和及时。依据中医辨证施治的特长，笔者从临床角度，谈对此疾病的诊断治疗的初步认识和思路。

【中医对此病病机的认识】

    资料表明，中东呼吸综合征的主要表现是发病急、病情重，呈现高热、伴有畏寒或寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咯痰、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等主要症状。以中医急性外感热病的辨治经验和规律来看，从张仲景的伤寒学术理论来指导辨识，此属伤寒阳经病位病症。因为《伤寒论》第7条开宗明义地说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”阳盛则热，故发热，阴盛则寒，故恶寒。发热与恶寒并见，是阳气与邪气相争所致，若只恶寒不发热，则属阳气尚未与邪气相争。三阳经均有发热，三阴经均无发热，故此病属伤寒阳经病症。三阳病中，太阳病发热有表实表虚之异，阳明病发热伴有大汗、脉洪大及恶热之象，少阳病发热乃寒热往来是其特点，故此病在太阳病。


    从中东呼吸综合征的主要表现看，此病又属于伤寒太阳病表实证。因为张仲景在《伤寒论》第3条明确指出：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”《伤寒论》第35条还说：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”显然，是属伤寒太阳病表实证。风寒袭表，遏制卫阳，阳热抗争，故发热、恶寒或寒战；寒邪侵犯太阳经脉，腠理闭塞，营阴郁滞，经脉不通畅，故头痛、胸痛，全身肌肉关节酸痛，乏力；足太阳膀胱经与手太阴肺经相表里，太阳主表，肺合皮毛，外邪侵肺，肺气宣降，故咳嗽、咯痰；寒伤阳气，阻遏胃气，伤风能食、伤寒不能食，故现食欲减退症状。本病发病急骤、病情重笃，较易传染，是为疫疠，此乃天地间异常的病邪，与六淫不同，且又太过，故病邪性质为之“毒”症。总之本病病因病机是，既感受风寒，也感受疫毒，属伤寒太阳经病变，风寒外束，卫阳被遏，营阴瘀滞，经气不利，肺失宣降，寒邪化热，热毒内生。

【太阳病兼证变证复杂多变】

    根据中东呼吸综合征病例诊疗方案（2015年版），该病可发生呼吸困难为主症的急性呼吸窘迫综合征。对此，医圣张仲景在其所著的《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》中也有应用记载，如67条的“心下逆满，气上冲胸”、177条的“脉结代、心动悸、23条“太阳与阳明合病，喘而胸满”、63条的“发汗后.....汗出而喘，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”、34条的“表未解，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。此类征象完全与现代医学的呼吸窘迫综合征相似，应根据不同的病情，辨证选择不同的治法方药。如发汗后汗出而喘，是外无表证，仅内热壅肺，肺失清肃而作喘，重点清泻肺热，不用发汗解表，需用麻杏甘石汤；表未解汗出而喘，是外有表邪，内有里热迫肺，肺气不利故作喘，重在用葛根黄芩黄连汤，既解外表兼清里热。


    资料显示该病还可能发生呕吐、腹泻等症状，此与张仲景《伤寒论》的治疗记载也不谋而合。如32条的“太阳与阳明合病者，必自下利”、33条的“太阳与阳明合病，不下利，但呕者”、172条的“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。


    太阳病经脉络肾属膀胱，肾与膀胱相表里。太阳病失治或误治，常随经发生蓄水证和肾阳虚证。表现烦热发渴，水如则吐，小便不利的五苓散证，以及小便不利，头眩，身瞤动，振振欲倒地的真武汤证。此又相当于中东呼吸综合征出现的急性肾功能衰竭病症。


    若兼有恶心、呕吐，当属太阳少阳并病；若兼有腹泻、腹痛，当属太阳太阴并病；若同时兼有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，当属太阳、少阳、太阴三经合病。太阳病的兼证变证，寒热错杂，虚实兼挟，复杂多变，中医药治疗的规律和经验均应遵循《伤寒论》的治疗原则，“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

【治疗要重视寒温统一理论】

    笔者认为此病的特点是即感受风寒邪气太过，复感染疫疬毒邪，既要按外感类疫病的伤寒学六经理论辨治，又要按发热传染类疾病的温病学卫气营血理论辨治，如此方能体现科学性、先进性和实用性。伤寒学与温病学的证治规律和特点不同，然其八纲辨证的应用方法是相同的，故中医学的寒温统一学说观点是永恒的，已经受了历史和现实、时间和实践的检验。对此中东呼吸综合征的辨证与治疗，当应用寒温统一的理论学说，立法组方施治。


    根据以上简要辨证，确立治则为，辛温发汗，解表散寒，宣降肺气，清热解毒，方选麻黄汤合麻杏甘石汤合银翘散合清营汤化裁，药物及用量是：炙麻黄12克，桂枝10克，杏仁20克，连翘30克，金银花40克，生石膏20克，葛根12克，黄连6克，黄芩15克，川贝12克，丹皮12克，玄参12克，麦冬15克，地龙10克，生甘草12克。方意：麻黄、桂枝，辛温发汗、解表散寒；杏仁、川贝、麦冬，清肺止咳；金银花、连翘、黄连、黄芩，清热解毒；丹皮、玄参，凉血清营；葛根、石膏、地龙，透邪泄肺，共同针对表寒、肺阻，热毒之病机而发挥综合治疗功效。

【君药量大是治疗急危重疑难病的关键】

    理法方药量的统一，是中医辨证施治的目的，也是中医临床治疗应用的标准和结果。上方是成人用量，方中麻黄、杏仁、金银花是君药、主药，根据方剂学的组方要义，针对主病主证且用量较大的药物是谓君药，即量重为君，故此三味主药用量较大，只有药味纯厚，性能突出，功专效强，才能起领军主导作用，才能率领诸药直捣黄龙，针对性强，见效快，疗效高。


    此病乃感受风寒之邪太过，又感染了较强的疫疠之毒症，对这种急危重疑难病，临床常规的中小剂量的药物应用，则轻描淡写，隔靴搔痒，缓不济急。笔者认为非大剂无以抗毒烈，非大剂无以拯急难，故对主药用量较大。


    需要特别指出的是，医圣张仲景治疗急性外感热病的专著《伤寒论》，是中医学运用大剂量药物治疗急危重病的典范。我们曾以超过《国家药典》用量作为大剂量的用药标准，对《伤寒论》一书中大剂量用药的状况进行了初步探讨。笔者发现该书中，一是大剂量用药占全书总药味数的39%，大剂量参与组方占全书112个方剂的76%，大剂量用药药味多，使用频率高；二是大剂量用药主要体现在解表类、清热类和止咳平喘类药物上；三是大剂量用药多用在阳经病；四是大剂量用药75%多做为方剂中的君药；五是大剂量用药的症候病症类型是急危重症。


    张仲景《伤寒论》开创了中药大剂量应用的先河，这种独到的高效的学术思想和经验特长，此不因岁月尘封而失色，也不因时代变迁而黯淡，具有较大的历史影响和时空穿透力。对我们现代突出和发扬中医药特色优势，扭转社会上对中医疗效的无知和偏见，提高中医药治疗急危重和疑难病的临床疗效，有重大的学术意义和实践价值。


    麻黄一药在《伤寒论》中有大剂量（六两、四两、三两），中等量（二两）和小剂量（一两及一两以下）的不同应用记载，大剂量参与组方有6方次、中等量5方次、小剂量3方次，这种大中小剂量6:5:3的应用频率和次序，表明了麻黄大剂量用药的地位和作用。笔者汇集现代大剂量麻黄的应用文献报道，发现麻黄重量运用取效倍捷，平喘堪称圣药，而且大剂量应用久服很少出现毒副作用。按照全国中医药院校统编教材中汉1两=今3克计算，《伤寒论》书中麻黄用量三两、四两、六两为大剂量的应用，我们今天组方治疗中东呼吸综合征，麻黄用量12克，也实属君药的大剂量应用，且还有所保守，理当高效地治疗今天这种急危重疫毒病。


    另外杏仁的用量也源于笔者平时治疗各种急性重症气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病的用药经验。金银花的用量笔者参考了有关期刊的公开报道组方经验。如《中医杂志》1989年报道治疗“鼠咬热”金银花大剂量应用50克，1993年报道治疗“高热待查”用量50克，2001年报道治疗“脑脓肿”用量60克。1984年还曾报道治疗“钩端螺旋体病”金银花大剂量用药一天高达750克。


    文献报道显示中药大剂量应用时有的量重骇人，古今少见，但疗效之好，又显得十分显赫和出奇。说明中药的大剂量应用有临床基础和适应病症，这些客观存在的现实，大胆开拓性的探索，为中药大剂量用药的应用研究提供了宝贵的实践经验和资料，也为仲景学术的深入发展创新发展，为中医药临床疗效的提高和发展，提供了新的研究课题与方向，对于我们今天辨证组方治疗中东呼吸综合征也提供了十分有益的启示和借鉴。

（责任编辑：高继明）

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