小儿秋季腹泻论治

小儿秋季腹泻论治
时间：2015-11-06　来源：中国中医药报　作者：郑启仲
    秋季腹泻是由轮状病毒引起的一种急性传染性肠炎。以呕吐、腹泻伴有发热和上呼吸道感染为特征。多见于6个月至2岁的婴幼儿。主要发生在秋末冬初。起病急，传染性强，是影响小儿身体健康的多发病。目前尚无特异性疗法。秋季腹泻作为一种传染性疾病，其病因病机及治疗方药在古今文献中尚乏专论。笔者总结出秋季腹泻的3个特点：①流行多在立冬至小雪之间；②发病多是6～18个月的小儿；③发病初期有发热、咳嗽等肺系症状，吐泻并作，伤阴明显。提出“小儿秋季腹泻因燥起”的学术观点，运用运气学说对其病因病机、临床特点等进行了深入研究，并创拟了运用升清降浊法治疗秋季腹泻的有效方药。

【病发秋冬，燥邪当令】

    秋季腹泻的发病虽在秋分即已开始，而流行多集中在立冬至小雪之间。根据运气学说，一年主气之中“阳明燥金为五之气，主秋分至小雪”（《中国医学诊法大全》第40页）。吴瑭在《温病条辨·方中行先生或问六气论》中说：“盖天之行令，每微于令之中，而盛于令之末。”立冬至小雪正为阳明燥金较盛之时，秋季腹泻集中在此时发病，首当责之于燥邪为患。

【燥金克木，专病小儿】

    秋季腹泻的患儿月龄大多在6～18个月之间。吴瑭谓：“小儿，春令也，东方也，木德也”（《温病条辨·解儿难·儿科用药论》）。陆子贤在《六因条辨·秋燥辨论》中说：“盖犯是症（指秋燥）者，必由禀赋阴亏，亢阳偏盛，或形瘦身长，或色苍少泽，禀乎木火之质者，比比皆然。”小儿阳常有余，阴常不足，肝常有余，脾常不足，恰为燥邪易感之体，故多罹患本病。这也与“小婴儿轮状病毒抗体低，同一集体流行时，小婴儿罹病多”（《褚福棠实用儿科学》）相一致。

【燥极而泽，病发泄泻】

    《素问·至真要大论》曾3次提及燥邪致泻，“阳明司天，燥淫所胜，民病……腹中鸣，注泻鹜溏……”；“阳明之胜，清发于中，左胠胁痛溏泄……”；“阳明之复……腹胀而泄……”。是该篇阐述六淫致泻中提及次数最多的一淫。


    燥邪何以致泻？《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生月真胀”。脾喜燥乃平和之燥，若燥气太过，则脾为焦土，又安能为胃行其津液？胃喜润恶燥，燥气伤胃后，脾又不能为其输布津液，胃又安能受纳？这样一来，脾胃俱伤，脾失健运，胃不受纳，升降失常，水反为湿，谷反为滞，清浊不分，合污而下，泄泻乃作。脾为太阴，为湿土，喜燥恶湿；而胃为阳明，为燥土，喜润恶燥，故湿邪致泻，其病在脾；燥邪致泻，其病在胃，所以秋季腹泻为燥邪伤胃，胃失和降，故病初多呕吐。《素问·六微旨大论》说：“阳明之上，燥气治之，中见太阴。”张介宾注：“阳明之本燥，故燥气在上，与太阴为表里，故见太阴，是以燥金而兼湿土之化也”（《素问注释汇粹》）。所以《素问·六元正纪大论》有“燥极而泽”之论，意即燥至极点反见湿象。与“重寒则热，重热则寒”同理，也可以把这一现象称之为“重燥则湿”，故燥邪伤及胃肠即可引起泄泻，这就是秋季腹泻的病机特点。

【燥邪为病，表里俱伤】

    秋季腹泻发病初期伴有发热、咳嗽等肺系症状，继之吐泻并作。秋季腹泻患儿常以流涕、喷嚏、发热、咳嗽等上呼吸道感染症状而起病，这正是燥邪伤肺的临床表现，与雷少逸在《时病论·秋燥》中的论述：“燥气袭表，病在乎肺，入里则在肠胃”相一致。燥邪入里，伤及胃肠，随之呕吐腹泻。大多数患儿可见病情发展迅速，呕吐频繁，上吐下泻，似霍乱之作，大便臭秽，肛周红赤，烦躁不安，口渴引饮，舌红苔黄，指纹紫滞等热扰三焦之证。重症病例可见皮肤、口唇干燥，目窠凹陷，涕哭少泪，尿少等阴液暴伤之证，这正与燥为阳邪易伤阴液相符。所以吴瑭在《温病条辨·补秋燥胜气论》中称“金为杀厉之气”，并引欧阳氏曰：“商者伤也，主义主收，主刑主杀。其伤人也，最速而暴。”


    以上可以看出秋季腹泻患儿以发热、呕吐、腹泻为主证，《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”秋季腹泻病发于秋末冬初深凉已寒之时，不但没有寒象反而呈现一派热证，是何原因？《素问·六微旨大论》说：“金位之下，火气承之。”吴瑭在《温病条辨·补秋燥胜气论》中说：“盖燥属金而克木，木之子少阳相火也，火气来复，故现燥热干燥之证。……前人谓燥气化火，经谓燥金之下，火气承之，皆谓是也。”燥邪致泻的证候特点就在于此。

【升清降浊，清燥止泻】

    秋季腹泻为燥邪侵袭所致，因患儿体质不同、地域有别及不同年份的气候差异，秋季腹泻也有温燥、凉燥之分。


    温燥泄泻


    初见喷嚏、流涕、咳嗽、发热等燥邪袭表伤肺之症；约1～2天，随之发热加重，食入即吐，约半天～1天，或相伴而至泄泻大作，吐物酸腐，泻下臭秽如蛋花样水便，小便黄赤而少。患儿身热烦躁，上吐下泻，口渴引饮，痛苦异常。舌红苔黄，指纹紫滞。粪轮状病毒检测阳性。治宜升清降浊，清燥止泻。方药：清燥止泻汤1号：炒僵蚕3～6克，蝉蜕1～3 克，片姜黄1～3克，苏叶1～3克，大黄1～2克，黄连1～3克，乌梅3～6克，甘草3～6克。日1剂，水煎，频服。


    清燥止泻汤1号由升降散（《伤寒瘟疫条辨》）合苏叶黄连汤（《湿热病篇》），加乌梅、甘草而成。升降散系清代温病学家杨栗山先生之名方，在其论述小儿温病时明确指出：“但知不思乳食，心胸臌胀，疑其内伤乳食，不知其为温病热邪在胃也。但知呕吐恶心，口干下利，以小儿吐利为常事，不知其为协热下利也……凡杂气流行，大人小儿所受之邪则一，且治法药饵相仿，加味太极丸主之，升降散亦妙”（《伤寒瘟疫条辨》）。故取升降散升清降浊，合苏叶黄连汤清热和胃止呕，加乌梅、甘草酸甘化阴。方中苏叶伍蝉蜕、僵蚕，宣肺化痰止咳以清上焦之热；苏叶伍黄连，清热和胃止呕以安中焦；黄连配乌梅、甘草，清热止泻敛阴以固下焦；大黄配甘草为大黄甘草汤清热和胃止呕，诸药配伍，共奏升清降浊，清燥止泻之效。咳止、呕停者，去苏叶；阴伤明显、舌红少苔无津者，去苏叶、黄连，加葛根、白芍；泻下无臭秽，舌苔不黄者，去姜黄、大黄，加白术、扁豆、山药等以健脾止泻。


    【典型病案】：张某，男，1岁3个月，2009年11月16日初诊。主诉：发热、咳嗽、呕吐、腹泻2天。患儿昨天发热、咳嗽，社区诊为感冒，给予小儿感冒颗粒。当晚即呕吐、腹泻，社区又给头孢克肟颗粒及止吐药，病情反重。视患儿烦躁不安，发热，体温38.1℃，时而呕吐，腹泻蛋花样水便，10小时内已泻8次，臭秽难闻，舌红苔薄微黄，脉滑数，指纹紫。粪轮状病毒检测阳性。湿热体质。诊断：秋季腹泻。辨证：燥邪侵袭，升降失常。治法：升清降浊，清燥止泻。方投清燥止泻汤1号：苏叶2克，蝉蜕3克，炒僵蚕5克，姜黄2克，大黄1克，黄连2克，乌梅3克，甘草3克。1剂，水煎，频频与之。


    二诊（2009年11月17日）：呕吐已止，发热退，腹泻次数减少，舌质红苔白。上方去苏叶、大黄，加陈皮3克，2剂，日1剂。泻止纳增而愈。


    【按】：本例患儿之母系一位大学教师，看过处方后返问：“孩子腹泻怎么还用大黄？”答曰：“大黄不仅泻下，还能止泻，孩子患的是秋季腹泻，是燥热泻，非大黄清热不止。”次日复诊，果应余言，频频致谢。患儿呕止、热退、泻减，方去苏叶、大黄，加陈皮和胃，2剂告愈。


    凉燥泄泻


    初起鼻流清涕，喷嚏，轻咳，不发热，继之纳呆呕吐，泄泻日3～5次，多为蛋花样便，气不甚臭，小便清，口不渴，精神可，舌淡苔白有津，指纹淡红。粪轮状病毒检测阳性。治宜升清降浊，温胃止泻。方药：清燥止泻汤2号：苏叶1～3克，姜半夏1～3克，干姜1～3克，炒僵蚕1～3克，蝉蜕1～3克，茯苓3～6克，煨乌梅1～3克，炙甘草1～3克。日1剂，水煎，频服。方中苏叶、半夏、干姜，宣肺止咳，温胃止呕；蝉蜕、炒僵蚕配姜半夏升清降浊；茯苓健脾止泻；煨乌梅、甘草酸甘化阴，涩肠止泻。表解者去苏叶，呕止者去半夏，脾虚明显者加白术，泄泻逾五日者加公丁香。


    【典型病案】：宋某，男，1岁，2009年11月8日初诊。主诉：流涕、咳嗽、呕吐、腹泻3天。经社区用药咳停而吐泻不止。患儿呕吐日2～3次，大便日5～7次，多为水样便，无脓血，舌淡苔白滑，指纹红。粪轮状病毒检测阳性。气虚体质。诊断：秋季腹泻。辨证：燥邪侵袭，升降失常。治法：升清降浊，温胃止泻。方投清燥止泻汤2号：苏叶2克，姜半夏3克，干姜2克，蝉蜕3克，炒僵蚕3克，茯苓6克，煨乌梅3克，炙甘草3克。1剂，水煎，频服。


    二诊（2009年11月9日）：患儿呕吐止，腹泻次数明显减少。上方去苏叶、半夏，加白术3克，砂仁1克。再进2剂而愈。


    【按】：该患儿治愈后学生问曰：“老师，清燥止泻汤2号不用姜黄、大黄如何降浊？”答曰：“浊有寒热之分，1号治温燥，2号治凉燥，所以不用大黄、姜黄而用半夏辛开而降，配干姜与僵蚕、蝉蜕共奏升清降浊而止泻之功。且秋季腹泻病程短转归快，方药当随病机而变化，以防实实虚虚之弊。”

（责任编辑：高继明）

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