温病初期如何演变成风热表证

温病初期如何演变成风热表证源于张仲景、叶天士、吴鞠通三位大师之错
时间：2015-09-09　来源：中国中医药报　作者：肖相如
    《伤寒论》第1条和第6条互相矛盾、《温热论》中“在卫汗之可也”、《温病条辨》中银翘散方证的不统一，给温病初期演变成“风热表证”留下了伏笔。


    表证的特征是恶寒，恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气，使卫气不能温分肉。温病初期是肺热证，温病的病因是热邪，热邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，不可能导致恶寒，故不是表证。温病初期是怎么演变成“风热表证”的呢？实则源于张仲景、叶天士、吴鞠通三位大师的错误。

《伤寒论》第1、6条互相矛盾

    《伤寒论》第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。


    《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。


    显然，这两条原文是互相矛盾的。根据第1条，凡是太阳病，就是恶寒的；而第6条的温病，既叫太阳病，却又不恶寒。在这两条原文中肯定有一条有问题，现在公认有问题的是第6条。第6条的问题有两种可能，一是温病不是太阳病，一是温病是恶寒的。


    历版的《伤寒论》教材和大多数的医家认为温病是太阳病，温病是恶寒的。如果温病是太阳病，是恶寒的，那就是表证。因为太阳病就是表证，表证的特征是恶寒。太阳伤寒和太阳中风的病因是寒邪，所以叫风寒表证；太阳温病的病因是热邪，所以就应该叫风热表证。这样，风热表证就产生了。可见，风热表证的产生是源于医圣张仲景的错误。


    虽然有人主张将《伤寒论》第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“恶寒”，但也觉得不是很完美，因为感受了寒邪和感受了热邪都“恶寒”的话，那寒热就没有什么区别了，为了显示寒热的区别，就从恶寒和发热的程度来考虑。伤于寒则恶寒重而发热轻，伤于热则发热重而恶寒轻，于是，就将第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“微恶寒”。这种修改似乎无可挑剔了，因此，根据恶寒和发热的轻重，判断表证的寒热性质，成了金标准，见于所有的中医学教材。


    笔者认为，第6条的错误在于不应该将温病称为“太阳病”：


    第一，张仲景是一个实事求是的医学家，《伤寒论》所记载的是临床事实，他所见到的伤寒初期就是发热恶寒，温病的初期就是发热不恶寒而渴。所以将原文中温病初期的“不恶寒”解释为“微恶寒”是没有根据的。“微恶寒”在于强调程度轻，我们现在是担心张仲景忽略了程度问题。其实张仲景对“恶寒”的程度已有区分，如第3条伤寒是“必恶寒”，而第2条中风则是“恶风”，“恶风”就是“恶寒”之轻者。还有第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，明确提到了“微恶寒”。从临床实践来看，恶寒和发热的程度轻重并不能区分寒热的性质，如伤寒发热就很重，《内经》中形容为“体若燔炭”；温病初期的发热一般并不重，如银翘散证、桑菊饮证。


    第二，张仲景当时并没有掌握温病的发展变化规律和治疗方法，从《伤寒论》整体分析足以证明。对伤寒的发展变化规律的认识脉络清析，辨证论治体系严谨。而温病则仅在第6条提及，在火逆变证中记载了一些相当于温病生风动血的证候表现，对其发展变化规律没有系统认识，更谈不上有治疗体系。笔者认为，张仲景当时所见到的温病初起的表现就是第6条所记载的，因为温病也是外感病，也是在开始阶段，所以张仲景认为应该属于太阳病。但是，太阳病应该是恶寒的，而温病的病人又没有恶寒，不恶寒和第1条是不符合的，所以温病的提纲是否应该冠以“太阳病”，将其放在什么地方，张仲景犹豫不决，后来实在不知道怎么处理好，就冠以“太阳病”，放在了第6条的位置。为什么笔者认为张仲景犹豫不决，是因为如果他能肯定温病是太阳病，是表证的话，应该放在第4条的位置，不会放在第6条的位置。其实放在第6条的位置问题也不没有得到解决，和第1条还是自相矛盾的。笔者认为将其放在阳明病篇就对了。因为在《伤寒论》中，区别太阳病和阳明病的根据就是发热的同时有没有恶寒，恶寒的是太阳病，不恶寒，甚至反恶热的就是阳明病。

《温热论》中“在卫汗之可也”不能自圆其说

    《温热论》第8条：大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。


    如果汗法等同于解表的话，叶天士说“在卫汗之可也”的卫应该是表证。同样的道理，因为温病的病因是热邪，所以温病的表证也就是风热表证。这是风热表证得以成立的又一有力根据。


    但是叶天士没有提出卫分证的具体临床表现，而且叶天士还有与此并不完全一致的论述。


    如《温热论》中有“肺主气属卫，心主血属营”，意思是气和卫都是热邪犯肺，血和营都是热邪入心。因为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。也就是说气和卫的证候性质是相同的，血和营的证候性质是相同的。


    又说“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”所谓卫分证和表证，其实是肺热证。因为肺有主气、外合皮毛的功能，所以也可以称为表证。表证，即卫分证的治法是初用辛凉轻剂，即桑菊饮，从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。


    叶天士紧接着说“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？可见在这里叶天士说的“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。


    也就是说叶天士关于卫分证的概念是矛盾的，在大多数的时候认为卫和气相同，是肺热证；只是“在卫汗之可也”可以认为卫是表证，但是如果根据他自己所说的“温邪上受，首先犯肺”来看，温病初期是肺热证，肺热证的治法是发汗吗？好像难以自圆其说了。再则，叶天士没有提出具体的临床表现，没有充分的根据确定卫分证是表证。我们现在仅仅根据叶天士的“在卫汗之可也”把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”并不完全符合叶天士的本意，而且与临床事实不符。


    确定卫分证性质的根据是临床表现。叶天士没有具体提出卫分证的临床表现，不过我们根据叶天士的论述可以分析卫分证基本的表现。《温热论》开篇明义：“温邪上受，首先犯肺”，显然，温病初期即卫分证的性质是热邪犯肺，即肺热证，肺热证的表现可以有：发热、口渴、咽痛、咳嗽、舌边尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数。不应该有恶寒。因为恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气，卫气不能温分肉。热邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，所以不可能出现恶寒。没有恶寒，当然就不是表证。

《温病条辨》中的银翘散方证不符

    《温病条辨·上焦篇》


    第2条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”


    第3条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”


    第4条：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”


    吴鞠通在自注中是这样解释第4条前半条的：“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证”，故用桂枝汤（桂枝用量是芍药的两倍）以先解在表之风寒。


    第5条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。”


    此条自注说“恶寒已解，是全无风寒，止余温病。”


    辛凉平剂银翘散方


    连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 芦根


    上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎，肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。


    以上是吴鞠通在《温病条辨》中与银翘散相关的论述。有如下问题需要质疑。


    第一，温病初期的病位在肺，这和叶天士的“温邪上受，首先犯肺”是一致的。


    第二，温病初期的临床表现有：脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚。其中值得关注的是“恶风寒”。在这里，吴鞠通认为“恶风寒”是温病的固有表现，其自注云：“温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。”


    第三，温病初期的治疗，有恶风寒的用桂枝汤；没有恶风寒的用银翘散。根据吴鞠通的自注“虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝（桂枝用量是芍药的两倍）辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。温热之邪，春夏之气也，不恶风寒，则不兼寒风可知，此非辛凉秋金之气，不足以解之。桂枝辛温，以之治温，是以火济火也，故改从《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”法。在这里，吴鞠通认为，恶风寒是兼有外寒，也就是兼有表证，所以要先解表，用桂枝汤；不恶风寒的，是不兼外寒，所以不能用桂枝汤解表，要用辛凉平剂银翘散。用银翘散的目的是什么呢？他在银翘散的自注中认为是“纯然清肃上焦”，显然不是解表，而是清肺热。因为“温邪上受，首先犯肺”，“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。


    第四，通过以上分析可以看出，吴鞠通对温病初期出现的“恶寒”的理解是前后矛盾的，对第三条的自注认为，温病本身也会出现“恶寒”，而对第四条的自注则认为，“恶寒”兼有外寒。但是，在他的潜意识里最终还是将“恶寒”作温病初期的固有表现，所以自己一边说银翘散的主证是“但热，不恶寒而渴”，一边在方中加上了明显是辛温解表的药物荆芥穗、淡豆豉。正是他的这种自相矛盾，使温病初期是风热表证，银翘散是辛凉解表剂的错误理论得以广泛流行。


    第五，从吴鞠通的本意来说，用银翘散的目的是为了清肺热，这是肯定的。从用银花、连翘作为方名，作为主药，在方中的用量最大，这都强调了银翘散的清热作用，因为银花、连翘是清热解毒的名药。方中其他药物，除了荆芥穗、淡豆豉以外，也都是清热药。也是因为如此，所以笔者认为，银翘散用于温病初期不恶寒时，要去掉方中的荆芥穗、淡豆豉。


    综上所述，温病初期是肺热证，不是表证。温病初期之所以演变成“风热表证”，是因为医圣张仲景、温病大师叶天士、吴鞠通的错误。（责任编辑：高继明）