方证与病机之我见 ——与张效霞、刘方柏二先生商榷

方证与病机之我见 ——与张效霞、刘方柏二先生商榷
时间：2015-08-31　来源：中国中医药报　作者：李宇铭
    ?透过疾病之现象“证”以测知疾病之本质“病机”，是仲景的主要写作目的。


    ?仲景在解释了一次脉证所反映的病机后，便未必每一条都重复，而是改由通过脉证来代替病机论述，以训练医者的辨证思维能力。


    ?《伤寒论》中的“辨病脉证”是透过辨别各种疾病的现象以推知疾病本质，而今天之“辨证”则是指如何辨别各种“阶段性病机”。


    近日，山东中医药大学张效霞先生与四川省乐山市中医医院刘方柏先生在《中国中医药报》“学术与临床版”关于“方证”问题争论得不可开交。对此，笔者有一些话想说，兹述如下。


    “方证”的本义必须包含病机


    “方证”一词，《伤寒论》中未见，《中医大辞典》中亦无载，1994年版《伤寒论研究大辞典》中说：“方证，又称‘汤证’‘药证’……主要是指经方所主治的典型病证。”


    从字面上理解，“方证”首先是指“方”与“证”的关系，“方”显然指方剂，且尤指经方。关于“证”，《说文解字》云：“證，告也，从言登声；証，谏也，从言正声。《伤寒论》中的“证”当取“证”字这一古义，均指患者的不适感觉，且尤指问诊内容，系疾病之现象，类似于西医学“症状”的概念。


    “方证”一词，看似只是将“方”与“证”连结起来，实际上包含了“病机”的概念。在仲景书中，虽无“病机”一词，但表示疾病原因之“因”字却出现40余次，同时，书中还有“病由”“病源”等词，以及其“序”中亦提到“见病知源”，均指明透过疾病之现象“证”以测知疾病之本质“病机”是仲景的主要写作目的。


    “辨证论治”“方证”均为固定词组，其含义不能单纯从字面上理解，而是要从中医的基础诊治理论来认识。例如“桂枝证”“柴胡证”，即指桂枝汤、柴胡汤所治之证，其中包含了病机的含义在内。


    没有病机的“方证”是千年倒退


    现今中医界提倡“方证”者，多只强调“方”与“证”二者，而忽视病机，主张见某些（某个）症状，即可处以某一经方、某一药物；或主张一方有数证、甚至一方一证、一药一证。


    无病机的“方证”，是对仲景书的误读。虽然书中大部分条文均是先列脉证，后出主方，但在证与方之间，必须有病机作为桥梁。


    《伤寒论》中，仲景使用了大量的病机术语，如“心下有水气”“营气不足，血少故也”“内外俱虚”“营弱卫强”“热结膀胱”等……除这些病机短句外，更有一些仔细的论述，如《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争……”又如《金匮要略?妇人杂病脉证并治第二十二》第8条：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚……”亦是深入讨论整个发病过程的病机。


    事实上，仲景的写作风格特殊，当他解释了一次脉证所反映的病机后，便未必每一条都重复，而是改由通过脉证来代替病机论述，目的是训练医者的辨证思维能力。


    常有主张“方证”的医者基于《伤寒论》101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，指出可以见到一证即用某方，认为这是“方证”的依据。其实，句中并非是说小柴胡汤“但见一证”便可以诊断使用，而是首先指出，需要有“伤寒”或“中风”的前提，意指在太阳病的过程中，若出现了柴胡证，在此时即使只见到“柴胡证”的一证，亦表示邪气已入里，故可选用小柴胡汤——并非“但见一证”便可诊断，仍需要他证依据及病机分析。若忽略此节，便易致偾事，日本的“小柴胡汤事件”便是明证。


    无病机“方证”更重要的问题，是中医发展的极大倒退。这种“方证”思想听起来好像很时髦，但只要抽出身来看，便明其误。试想，使用经方，如果我们连“六经”三阴三阳病的病机理论都没弄清楚，断然是连“入门”都称不上，倒退到了几千年前未有中医经典时的水平。


    “阶段性病机”的方证是一错再错


    从五版教材《中医基础理论》开始，便将“证”解释为“疾病发展过程中的某一阶段的病理概括”，由于这种对于“证”的新解释写入了教材之中，影响深远，致使现代中医往往以这种“证”的概念，望文生义地理解“方证”，并产生了一种新的“方证”观。笔者认为，这是一种缺乏历史观的误解。


    其实，这种新的“证”的概念，与自古以来“证”的概念截然相反。古之“证”，是指疾病之现象而言，指临床表现；今之“证”，指疾病之本质而言，指某阶段的病机。两者一表一里，现象与本质完全相反，导致今日中医界经常混淆了“辨证”为何。


    《伤寒论》中的“辨病脉证”，是指透过辨别各种疾病的现象，以推知疾病本质；若为今天之“辨证”，则是指如何辨别各种“阶段性病机”，是将病机、证型区别而言，而非讨论现象的鉴别。


    将证是“某一阶段的病理概括”这句话拆开分析，“病理”本是西医学术语，中医传统上即是“病机”；而“某一阶段”则是相对于“全过程”。但从中医理论来看，无论在临床上所看到的病人，抑或是在理论上对各种疾病的认识，皆无法看到“全过程的病理概括”。最简单的如感冒这一疾病，没有一个中医能够说清楚整个感冒的全过程病机，我们亦无法从一开始就判断感冒的发生、发展、预后、转归如何。“某一阶段”实际上是一句空话——从中医角度讲，所有的病机都只能是阶段性病机，因此我们可以直接地说“证即病机”。


    按理说，在需要辨别“病机的证”之前，也必须辨别“现象的证”，但现代中医的“证”又与传统中医的病机概念有别，导致现代中医的“辨证”可以跳过现象。在错误的“证”的观念之下理解“方证”，只能一错再错，无法对“方证”得出正确的理解。若以这种新的“证”概念去理解“方证”，看似包含了病机在内，实际上依然是把病机的概念丢弃，认为“方证”只是针对一种病之下的细分分类，而不需要对每一种疾病现象作出仔细诊察分析，故有违经典“见病知源”的原意。（责任编辑：高继明）