[转帖]附子最有用亦最难用——《危症难病倚附子》的导论之一

[color=#0000FF]附子最有用亦最难用
邢斌


附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”从上述说法中，足见附子在名医心目中的地位。

同时，古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县（今杭州）名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰：“附子性热，当以童便制，奈何复益以姜？”他回答说：“附子性大热而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣，缓则非其治也。今佐以生姜之辛，而去其毒，不尤见其妙乎？”临证多用此法，皆见奇效。清代四川名医郑钦安，善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药，人称“火神”。前面提到的吴佩衡，因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的，还有由川至沪，因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊（人称“祝附子”）；由川入黔，精研《伤寒》、《金匮》，擅长补火，善用附子的现代名医李彦师（人称“李附子”）；以及临证六十余年，善用附子的浙江名老中医傅梦商（人称“附子先生”）。

上述名医推崇附子的效用，而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥，并因此造福病家，铸就医名。但是另一方面，也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者，并记载了他们的劝告：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧，究其原因，无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍，曾有余某，原是律师，1949年后改业中医，用川乌、附子量恒达60克，多至一方120克，治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附，几次以之“杀人”而被判刑。

那么，用附子何以会发生医疗事故呢？首先，是因为附子有大毒，用不好会中毒，甚至死亡。古代这样的例子一定很多，现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次，中药治病，在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧，如认证不确，可发生燥热的副作用，甚则加重病情，乃至置人于死地。而认证虽准确，但配伍不当，或剂量失宜，亦可发生燥热的副作用。

所以，如要用附子不发生医疗事故，就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。

首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说，即使医者辨证准确无误，如果没有掌握减毒去毒的方法，就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应，如不能及早辨识，并及时采取有效的救治措施，一误再误，就可能危及生命了。显然，在这些环节中，减毒去毒方法的充分掌握，是防范附子中毒的关键。具体而言，应当包括：炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎，祸不旋踵，必须小心谨慎，时时在意。

再来看附子的偏性。如用在合适的地方，正是医者求之不得的妙处；而用在不恰当的地方，则为害不小。所以，该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。同时，这也是最难掌握的。说这是首要问题，好理解。为什么说是最难掌握的呢？有三个原因：一，附子性热，当然用在寒证中。问题是，寒热两极颇有形似之处，如真寒假热、真热假寒，临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难，难就难在如何辨别寒热的疑似（真假）或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二，附子救危，用在危急重症。时间紧迫，不容犹豫。难在当机立断，非有勇有谋、有胆有识者不能。三，附子是要药，其应用甚广，绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验，也留下了不少所谓的禁忌，但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验，这些禁忌是不是必须遵守，都还是值得探索的问题。所以，用附子难，还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考，还要有胆识。（这一问题的讨论，将在以后诸讲再详细展开。）

谈到附子的偏性，还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍，可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍，和附子与熟地配伍，若用陈修园打过的比方，前者是夏日可畏，后者是冬日可爱，说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此，干姜配附子回阳救逆，熟地配附子温肾滋补，药物通过配伍起到合力，或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整，则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑，就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定，我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子，附子3克配伍干姜3克，附子9克配伍干姜3克，附子3克配伍熟地15克，这三对配伍的温热之偏性无论在量上，还是作用的具体方向，都是不同的。因此，配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。

总之，要安全有效的用好附子，就必须最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结，用附子时，则必须胆大心细。要求那么多，足见用好附子实非易事，也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。

邢斌先生的这篇文章,是他的新书《危症难病倚附子》一书导论,偶在他的博客上看到此文,心里很是认同,故转帖以飨同好~~
顺便帮他宣传下此书^_^大概10月份上架的样子,上海中医药大学出版社出版的~~欢迎大家翻翻作临证参考~~
另,附上邢斌先生的博客地址:http://jiranju.blogchina.com/5578879.html

邢斌先生所著《危症难病倚附子——现代名医应用附子经验荟萃》内容提要


附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药。其性味辛温大热，善于温阳，但又绝不限于用治阳虚证。实践证明，无论是危急重症，还是慢性疑难病，附子都发挥着重要的治疗作用。正因为它应用范围广而疗效卓著，因此受到古今众多名医的推崇。

但是，附子又是一味毒性很强的药物，有的医生谈附子而色变，使其应用大受限制。如何安全、有效、充分、灵活地运用附子，尽最大可能地发挥其独特作用，是一个重要的课题。

本书广泛收集、系统整理恽铁樵、祝味菊、吴佩衡、徐小圃等69位现代名医运用附子及附子复方的经验，涉及附子的功效、主治、适应症、配伍、剂量、毒性及其防治方法等诸多方面。具有资料收集全面、经验挖掘独特、研究涉及面广的特点。卷首冠以导论，对相关问题作了系统阐述与探讨，文中插入按语，或注解，或阐析，或归纳，或引申，或附以相关资料，或参以编者经验，或提出探讨意见。使本书不仅是一本资料汇编，而成为一部研究性著作。

                再论《经络图示仪》把握〈龙胆泻肝汤〉
                                               蒋新民    9/18/2006
有网文摘之，结合《经络图示仪》再论、把握〈龙胆泻肝汤〉为实战服务之体会、望共勉：
“《医宗金鉴》所载龙胆泻肝汤，由：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地各9克，木通、车前
子、泽泻、当归、甘草 、各6克组成
方中：龙胆草泻肝胆，去湿热；黄芩、栀子助其清热去湿之力；木通、车前子、泽泻清利湿热，使邪从小便而出；为了防止火邪、湿热和苦燥淡利之药伤阴，故以生地、当归滋养阴血以柔肝；肝胆性喜条达，火邪或湿热犯之；则气机被郁，故又用柴胡疏之，并作为引经药；甘草除协助龙胆草、黄芩、栀子清热解毒外，尚有调和诸药及避免苦寒伤胃之作用。因此，本方泻中有补，疏中有养，既泻肝，又保肝，攻不伤正，养不留邪，实为泻肝胆、利湿热之良方。
上方所以苦寒与甘淡同用，是由于肝火多挟湿热之缘故。因为肝在右胁下，胆附于中，两者互为表里。肝喜畅达而恶抑郁，“胆者，中精之腑”，以通降为顺。肝胆气机调畅，则脾胃升降运纳不失其常。倘若长期精神抑郁，肝气不疏，久而不解，则易化火，亦可导致胆气不利，胆汁瘀滞，化为湿热。肝气乘脾，脾失健运，水气不化，湿停中焦，无论化热与否，皆可加剧肝郁。如此恶性循环，乃肝火常挟湿热之理也。
肝火内扰，藏魂失司，则失眠多梦。其梦多在山林树下，江河之中者，欲求其凉而解之也。火邪上炎，则头痛头晕，口苦目眩，烦躁易怒；刑肺则咳，伤及肺胃之络则鼻衄、吐血；内迫血海，月经当下不下而上逆则为倒经；扶湿热则肝胆气机受阻，脾胃升降失司，故临床每见胸胁满痛，下利呕逆，苔黄腻等；湿热熏蒸胆汁不循常道而外溢则为黄疸；湿热下注则为淋痛尿血，腰痛，少腹胀痛，带多而黄，粘稠腥臭。由于肝脉“循阴股，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃，属肝络胆，上贯隔，布胁肋，循喉咙之后，上入顽颡，连目系，上出额；与督脉会于颠”，胆脉之支者，“从耳后入耳中，出走可前”，故火邪或湿热犯之，其病变则又可通过上述经脉及其所络脏腑、形骸表现出来，而为阴肿阴痛，阴中溃烂，子痈，乳痈，胁痈，咽喉肿痛，目赤肿痛，耳前后肿，耳痛耳聋等症。
基于上述理论，现代采用上方来治疗急性结膜炎、角膜溃疡、急性中耳炎、鼻前庭及外耳道疖肿、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、急性盆腔炎、急性前列腺炎、睾丸炎、阴囊湿疹、高血压病、带状疱疹、流行性腮腺炎、急性乳腺炎，外阴疱疹性溃疡、药物过敏之属肝火或肝胆湿热者，均获显著效果。对缓解急性白血病，治疗高原性红细胞增多症，也有很好的疗效。
由上可见，肝火或肝胆湿热证的临床表现是多种多样的，比较复杂的，并可见于许多疾病的不同阶段。这种不同疾病在病理变化过程中表现出来的相同证，就是龙胆泻肝汤证的共性，也是本方能治多种疾病的道理所在。
  《 龙胆泻肝汤 》：

【分类】清热剂-清脏腑热
【组成】龙胆草（6克）黄芩（9克）山栀子（9克）泽泻（12克）木通（9克）车前子（9克）当归（8克）生地黄（20克）柴胡（10克）生甘草（6克）
【功效】泻肝胆实火，清下焦湿热。
【主治】肝胆实火上扰，症见头痛目赤，胁痛口苦，耳聋、耳肿,或湿热下注，症见阴肿阴痒，筋痿阴汗，小便淋浊，妇女湿热带下等。（本方常用于顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸性肝炎、急性胆囊炎。”
利用经络图示方式来彰显中医切诊定格、施治理法。简洁好用、减少误差。使“龙胆泻肝汤”在应用上入扣得法、使药效得到最大发挥。让配伍变通有据可辫，此时中药之妙方可显出。加深体会的理解，才能融洽中医药的理法、获得博大精深而有创造功底。
通过经络图示仪产生的测图做为辫症依据参考、若有条件可在测查当日、分别上、下午分别连测3-5次。假如受测者己服用其它治剂时、这个过程就更重要。瓣图分析或以图会诊、参照多些诊前的判点融通、将能发现问题，使施治更近实质而显效。
利用经络图示仪测查到的图示记录分析过程、有节制地运用《 龙胆泻肝汤 》的泻肝胆实火，清下焦湿热。可防用药之过。使患者最终的自愈康复功能得以发挥。改变了湿热下焦的体质许多看似病的衍生物也就全无了。《 龙胆泻肝汤 》最终的功效就是改变脏腑湿热的内环境。所以防用药之过、使之最大限度减少因过之药毒给机体带来损伤。有《经络图示仪》测查到的图示记录分析过程将有据控制药之过。换方加减、据图示状态施益气调脾胃之时也就不会因些假的表述症状而不敢用药、而过伐机体。产生了换方加减束手无策或盲目。有了经络图示手段如同电工用万用表有参数，心里自然有底。
  当今的医患关系存在高风险现象、那些因“药之纠纷”、困扰中医药汤剂的发展和发挥、像善用大剂量超常规的附子、硫磺、细辛等有经验和奇效高招的中医“火神派”善用五毒搜风散结的、善用攻下逐水法等确有奇效、多之例可证明。但确处在高风险之难申诉之中…。提出中医利用手中经络图示的记录方式为已申诉其理、因有数据之存留、便可在当今的医患关系存在高风险现象中保全自己、因此、中医辨证之理加上经络图示数据可查便是中医说理之器、不然比‘窦娥’还冤。

附子运用禁忌的探讨

——————《危症难病倚附子》导论之六



邢斌


第一讲里我们谈到，附子该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。前面几讲我们讨论了附子该用在哪儿，这一讲则要讨论附子不该用在哪儿，也就是用附子的禁忌。
可是，我们还是得说，附子应用范围太广了。寒热虚实里面，寒——必用附子；虚——阳虚、气虚、血虚，连阴虚也有试用的机会；热——湿热可用，其它也有试用附子的机会；实——风、水、饮、痰、湿、气滞、血瘀均应或可用附子。咋看之下，真不知什么地方不可用附子。显然这与一些传统看法和一般人的认识是相左的。《本草经疏》就说：“若非阴寒、寒湿、阳虚、气弱之病，而误用之于阴虚内热、血液衰少、伤寒、温病、热病阳厥等证，靡不立毙。”但根据我们前面的分析，可知《本草经疏》的说法是有问题的。至于在某些医生的心目里，恐怕口渴、不寐、盗汗、血证、热痹、癫狂、便秘、高血压、细菌感染、舌红、苔黄、脉数都是运用附子的禁忌。岳美中先生就认为吐衄、肠红、暑月湿热都不宜服附子。但是，读过前文，再读完《危症难病倚附子》一书后可知，这些症状或病症绝不是决定用不用附子的标准。一方面，孤立的症状不能说明什么，要结合整体的辨证看。另一方面，如前所述，即使是阴虚等证候也有试用附子的可能。再说，附子不是单用，而是与其它药物合用，而且可以调整剂量，所以完全可以根据病情恰如其分地调动附子的偏性。
写到这里，不难发现，标题是附子的禁忌，实际却在破除附子的禁忌。的确是这样。由于第三、四讲大大扩大了一般人心目中的附子应用范围，使得过去认为的附子的禁忌变得不再那么绝对了。当然，话说回来，笔者主编《危症难病倚附子》决不是鼓励滥用附子，诸如亡阴、热毒壅盛等传统视为禁忌的病症、证候，还是应该采取谨慎的态度。即使是前文提到有试用附子机会的情况，也是应该慎用附子的。
   关于用附子的禁忌，传统的说法不可尽信，经过前面的分析，已无疑义。但是，到底哪些真是用附子的禁忌呢？本讲只是提出问题而已，还有待深入的研究。笔者在此提出一条研究的思路，即深入研究古今医案文献，对用附子而导致不良后果的医案或报道（但要排除附子中毒）加以总结，以此来归纳用附子的禁忌。这一思路的要点，是以客观事实为依据，只有这样才能避免臆测，避免空谈。

关于用附子的禁忌，传统的说法不可尽信，经过前面的分析，已无疑义。但是，到底哪些真是用附子的禁忌呢？本讲只是提出问题而已，还有待深入的研究。笔者在此提出一条研究的思路，即深入研究古今医案文献，对用附子而导致不良后果的医案或报道（但要排除附子中毒）加以总结，以此来归纳用附子的禁忌。这一思路的要点，是以客观事实为依据，只有这样才能避免臆测，避免空谈。

附子与清热药的配伍

——《危症难病倚附子》导论之七



邢斌



张仲景《伤寒论》114方，有名有药者113方，用附子者23方；《金匮要略》205方，有名有药者199方，用附子者26方。在这些应用附子的经方中，既有与干姜、桂枝、川乌等辛热药的配伍，也有与大黄、黄连、黄芩等苦寒药的配伍。这些配伍后世虽都有继承与发展，但是相对而言，附子与同类药物的配伍方法人们易知易用；而与清热药配伍的意义与方法，人们的阐释和运用就显得远远不够了。
附子与清热药配伍，属于寒热并用。人们往往将寒热并用归属于相反相成的配伍方法。而相反相成一语，笔者一直持保留意见。何为“相反”？何为“相成”？笼而统之，含糊不清，甚至似是而非。可行的做法是，具体情况具体分析，把每一种可能的配伍罗列出来，并仔细分析一下，看一下到底为什么要寒热并用，寒热并用能够获得怎样的效果。
一、取附子之性用，去清热药之性而存其用，用治寒证
如薏苡附子散治“胸痹缓急”。古代注家认为，本方证病缘湿寒。方中薏苡仁虽能泄湿逐水降浊，然其性甘淡清凉有助寒之弊。也就是说薏苡仁的效用对本方证而言是需要的，但它的药性是不需要的，是副作用。那么它的凉性怎么解决，可用附子之温来制约薏苡仁之凉。而附子本身温阳散寒之性，止痛之用，对本方证而言都有效用。又如大黄附子汤证原文作“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。原文既有“以温药下之”之语，且用大黄，故一般认为本方证当有大便不通之症。“脉紧弦”，主寒主痛，故本方治寒实内结证。方中附子大辛大热，散寒止痛，与大黄同用去大黄寒凉之性而存其通下走泄之用。
二、取清热药之性用，去附子之性而存其用，用治热证
如薏苡附子败酱散治肠痈。尤怡认为本方证“肠内有痈，营郁成热”，故用“薏苡破毒肿、利肠胃为君；败酱草一名苦菜，治暴热火疮，排脓破血为臣；附子则假其辛热以行郁滞之气尔。”本方证“其身甲错”，为气血郁滞之象，故尤怡说用附子“假其辛热以行郁滞之气”，而程林则直接说用附子“破癥坚”。甘肃王致让老中医治一慢性阑尾炎患者，用本方加乳香、蒲公英、枳壳、甘草5剂而愈，自谓用附子乃逐寒散结义。（《中医医案医话集锦》第330页，甘肃人民出版社1981年编辑并出版）“行郁滞之气”、“破癥坚”与“散结”意思大抵一致，但此功效是否缘于附子辛热之性呢？笔者认为附子辛热之性固然是毫无异议的，但与行气化瘀散结的功效并无因果关系。而在治疗“肠内有痈，营郁成热”的病症时，辛热之性也未必需要，故用薏苡仁、败酱草之清热正可去附子之性而存其用。
三、附子与清热药并施而不悖，治疗寒热夹杂证（这里一般指实热与虚寒夹杂）
寒热夹杂证，病机复杂，单用清热药与单用温阳药都无法解除病苦，必须寒热并用。如附子泻心汤主治“心下痞，而复恶寒汗出者”，尤怡认为“此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻，并投互治”，李士材说本方“寒热互用，攻补并施而不悖”。“并投互治”与“并施而不悖”的说法较“相反相成”要符合实际。又如附子与石膏同用，笔者曾在本报撰文介绍现代名医用此法治疗外感热病中的阳脱热炽证、上热下寒证及痹症中寒热夹杂证的经验。
四、扶正有助于祛邪，祛邪有助于正复，用于虚寒证或实热证
正与邪是一对矛盾，扶助正气有助于祛除邪气，祛除邪气有利于正气的恢复。因此，正虚邪实，如前述的虚寒实热夹杂证，将附子与清热药同用，攻补兼施、寒热并用，自无疑义。但是在一些虚寒证、实热证中，虽无明显的夹杂热或寒的表现，但若存在着正邪矛盾的病机，也可考虑用附子。比如一些感染性疾病，只见实热之象，但若病程较长且经清热药治疗仍不效，可考虑在大队清热药物中试用附子振奋人体正气，正气来复则邪有化机。又比如慢性尿路感染，不少患者无尿路刺激征等湿热下注的表现，只是尿常规有白细胞增多，如表现为虚寒征象，则可用附子、参、芪、术、归等扶助正气，稍佐一二味清热通淋之品。
五、附子与清热化湿药同用，治疗湿热证
湿热证与一般的实热证不同。一般的实热证，以清热之品为主可治。可湿热病症，系湿与热合，纠结不清，治之之法，务必湿热分消。治湿之法颇多，因湿为阴邪，非温不克，故采用辛热药与苦寒药配伍之辛开苦降法颇为常用。仲景立半夏泻心汤为后世垂范，干姜、半夏与黄连、黄芩，借辛药之宣散通阳以除湿，苦味之清寒以泄热，共奏开宣气机，廓清湿热之功。附子辛热之性尤胜干姜，现代医家对此多有发明。如马云翔老中医、陈树人老中医用附子治疗湿温，傅梦商老中医用附子治疗暑湿，孙浩老中医用附子治疗湿热水肿疗效颇著。
以上从五个方面分析了附子与清热药配伍的目的、作用，并举例作了说明。笔者认为，只有条分缕析才能对事物有更清晰更全面的认识。若用相反相成来解释则显然空洞、玄虚、牵强，甚至错误。但是这里还要做个说明，就是这五个方面，基本上涵盖了附子与清热药配伍的各种可能性。至于举例用的经方，古人认识上本就有差异，笔者所选取的是个人比较认同的，认为比较符合原意的。在此基础上，把它作为附子与清热药配伍的例子作出阐述。如果读者根据别家的注文和方论，显然可以作出不同的理解。而且这些方剂流传下来，引申发展，其应用已经超越了原文的范围。对于一首方剂更可以有多方面的理解。如大黄附子汤，原方证仲景认为“此寒也”，当“以温药下之”，所以笔者认为此方是取附子之性用，去大黄之性而存其用，用治寒证。但是后世用于寒热夹杂证，如尿毒症见畏寒肢冷，神萎乏力，下肢浮肿，口臭口苦，大便秘结，舌质淡胖苔黄腻，则附子与大黄又当理解为并施而不悖了。又如薏苡附子败酱散治肠痈，按仲景原意，笔者认为是取清热药之性用，去附子之性而存其用，用治热证。但后世常用本方治疗慢性盆腔炎、慢性尿路感染属寒热夹杂者，症见畏寒肢冷，神萎乏力，或小腹隐痛黄带秽臭，或小便频数而黄，舌质淡胖苔黄腻，则配伍之意也当为并施而不悖。再如附子与石膏配伍，笔者将此引为并施而不悖治疗寒热夹杂证的例子。而治热痹可佐附子，此时取石膏、寒水石、生地、羚羊角清热蠲痹之性用，去附子温热之性，存其开痹止痛之效用，笔者治类风湿性关节炎属热证者亦常用之。则又是另一种配伍意义了。由此可见，附子与清热药配伍的五种可能方法是固定不移的，但是附子与具体药物的配伍则可根据医者之巧思，灵活用于各种不同的情况。
转自邢斌先生博客:
http://jiranju.blogchina.com/index.html

但是后世用于寒热夹杂证，如尿毒症见畏寒肢冷，神萎乏力，下肢浮肿，口臭口苦，大便秘结，舌质淡胖苔黄腻，则附子与大黄又当理解为并施而不悖了。又如薏苡附子败酱散治肠痈，按仲景原意，笔者认为是取清热药之性用，去附子之性而存其用，用治热证。但后世常用本方治疗慢性盆腔炎、慢性尿路感染属寒热夹杂者，症见畏寒肢冷，神萎乏力，或小腹隐痛黄带秽臭，或小便频数而黄，舌质淡胖苔黄腻，则配伍之意也当为并施而不悖。再如附子与石膏配伍，笔者将此引为并施而不悖治疗寒热夹杂证的例子。而治热痹可佐附子，此时取石膏、寒水石、生地、羚羊角清热蠲痹之性用，去附子温热之性，存其开痹止痛之效用，笔者治类风湿性关节炎属热证者亦常用之。则又是另一种配伍意义了。由此可见，附子与清热药配伍的五种可能方法是固定不移的，但是附子与具体药物的配伍则可根据医者之巧思，灵活用于各种不同的情况。
上文提示附子、应为制附子、去毒后用的、现今西医已对此药理有分析、假若用超常剂量附子于方中、很易找到毛病。我有篇文：                再论《经络图示仪》把握〈龙胆泻肝汤〉
                                               蒋新民    9/18/2006
有网文摘之，结合《经络图示仪》再论、把握〈龙胆泻肝汤〉为实战服务之体会、望共勉：
“《医宗金鉴》所载龙胆泻肝汤，由：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地各9克，木通、车前
子、泽泻、当归、甘草 、各6克组成
方中：龙胆草泻肝胆，去湿热；黄芩、栀子助其清热去湿之力；木通、车前子、泽泻清利湿热，使邪从小便而出；为了防止火邪、湿热和苦燥淡利之药伤阴，故以生地、当归滋养阴血以柔肝；肝胆性喜条达，火邪或湿热犯之；则气机被郁，故又用柴胡疏之，并作为引经药；甘草除协助龙胆草、黄芩、栀子清热解毒外，尚有调和诸药及避免苦寒伤胃之作用。因此，本方泻中有补，疏中有养，既泻肝，又保肝，攻不伤正，养不留邪，实为泻肝胆、利湿热之良方。
上方所以苦寒与甘淡同用，是由于肝火多挟湿热之缘故。因为肝在右胁下，胆附于中，两者互为表里。肝喜畅达而恶抑郁，“胆者，中精之腑”，以通降为顺。肝胆气机调畅，则脾胃升降运纳不失其常。倘若长期精神抑郁，肝气不疏，久而不解，则易化火，亦可导致胆气不利，胆汁瘀滞，化为湿热。肝气乘脾，脾失健运，水气不化，湿停中焦，无论化热与否，皆可加剧肝郁。如此恶性循环，乃肝火常挟湿热之理也。
肝火内扰，藏魂失司，则失眠多梦。其梦多在山林树下，江河之中者，欲求其凉而解之也。火邪上炎，则头痛头晕，口苦目眩，烦躁易怒；刑肺则咳，伤及肺胃之络则鼻衄、吐血；内迫血海，月经当下不下而上逆则为倒经；扶湿热则肝胆气机受阻，脾胃升降失司，故临床每见胸胁满痛，下利呕逆，苔黄腻等；湿热熏蒸胆汁不循常道而外溢则为黄疸；湿热下注则为淋痛尿血，腰痛，少腹胀痛，带多而黄，粘稠腥臭。由于肝脉“循阴股，入毛中，过阴器，抵少腹，挟胃，属肝络胆，上贯隔，布胁肋，循喉咙之后，上入顽颡，连目系，上出额；与督脉会于颠”，胆脉之支者，“从耳后入耳中，出走可前”，故火邪或湿热犯之，其病变则又可通过上述经脉及其所络脏腑、形骸表现出来，而为阴肿阴痛，阴中溃烂，子痈，乳痈，胁痈，咽喉肿痛，目赤肿痛，耳前后肿，耳痛耳聋等症。
基于上述理论，现代采用上方来治疗急性结膜炎、角膜溃疡、急性中耳炎、鼻前庭及外耳道疖肿、急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、急性盆腔炎、急性前列腺炎、睾丸炎、阴囊湿疹、高血压病、带状疱疹、流行性腮腺炎、急性乳腺炎，外阴疱疹性溃疡、药物过敏之属肝火或肝胆湿热者，均获显著效果。对缓解急性白血病，治疗高原性红细胞增多症，也有很好的疗效。
由上可见，肝火或肝胆湿热证的临床表现是多种多样的，比较复杂的，并可见于许多疾病的不同阶段。这种不同疾病在病理变化过程中表现出来的相同证，就是龙胆泻肝汤证的共性，也是本方能治多种疾病的道理所在。
  《 龙胆泻肝汤 》：

【分类】清热剂-清脏腑热
【组成】龙胆草（6克）黄芩（9克）山栀子（9克）泽泻（12克）木通（9克）车前子（9克）当归（8克）生地黄（20克）柴胡（10克）生甘草（6克）
【功效】泻肝胆实火，清下焦湿热。
【主治】肝胆实火上扰，症见头痛目赤，胁痛口苦，耳聋、耳肿,或湿热下注，症见阴肿阴痒，筋痿阴汗，小便淋浊，妇女湿热带下等。（本方常用于顽固性偏头痛、头部湿疹、高血压、急性结膜炎、虹膜睫状体炎、外耳道疖肿、鼻炎、急性黄疸性肝炎、急性胆囊炎。”
利用经络图示方式来彰显中医切诊定格、施治理法。简洁好用、减少误差。使“龙胆泻肝汤”在应用上入扣得法、使药效得到最大发挥。让配伍变通有据可辫，此时中药之妙方可显出。加深体会的理解，才能融洽中医药的理法、获得博大精深而有创造功底。
通过经络图示仪产生的测图做为辫症依据参考、若有条件可在测查当日、分别上、下午分别连测3-5次。假如受测者己服用其它治剂时、这个过程就更重要。瓣图分析或以图会诊、参照多些诊前的判点融通、将能发现问题，使施治更近实质而显效。
利用经络图示仪测查到的图示记录分析过程、有节制地运用《 龙胆泻肝汤 》的泻肝胆实火，清下焦湿热。可防用药之过。使患者最终的自愈康复功能得以发挥。改变了湿热下焦的体质许多看似病的衍生物也就全无了。《 龙胆泻肝汤 》最终的功效就是改变脏腑湿热的内环境。所以防用药之过、使之最大限度减少因过之药毒给机体带来损伤。有《经络图示仪》测查到的图示记录分析过程将有据控制药之过。换方加减、据图示状态施益气调脾胃之时也就不会因些假的表述症状而不敢用药、而过伐机体。产生了换方加减束手无策或盲目。有了经络图示手段如同电工用万用表有参数，心里自然有底。
  当今的医患关系存在高风险现象、那些因“药之纠纷”、困扰中医药汤剂的发展和发挥、像善用大剂量超常规的附子、硫磺、细辛等有经验和奇效高招的中医“火神派”善用五毒搜风散结的、善用攻下逐水法等确有奇效、多之例可证明。但确处在高风险之难申诉之中…。提出中医利用手中经络图示的记录方式为已申诉其理、因有数据之存留、便可在当今的医患关系存在高风险现象中保全自己、因此、中医辨证之理加上经络图示数据可查便是中医说理之器、不然比‘窦娥’还冤。

[color=#B20000]现代名医运用附子经验之“李继昌篇”——摘自《危症难病倚附子》
邢斌按：李继昌（1879－1982），云南昆明人。李氏出生于中医世家，其父为名医李明昌。一生钻研《伤寒论》与温病学说，著有《伤寒衣钵》，曾任昆明市盘龙区医院院长。《危症难病倚附子》一书选录李氏用附子之医案4则。这里摘录医案1则。

案一：伤寒误治变证

同道孙某某之孙，男，16岁。因高热5日不退而邀余往诊。据云初病起于风寒，因误作湿温而服三仁汤加石膏1剂，以致病势转增。诊视患者，恶寒发热，无汗，头身疼，四肢酸楚，神志迷蒙，肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉紧。此属伤寒失汗，误用渗利清里，导邪入于少阴而太阳之邪未罢之候。当即投以麻黄附子细辛汤加味1剂，以温少阴之里而祛太阳未罢之寒。处方：
麻黄6克，附片30克(开水先煎透)，细辛6克，甘草3克，生姜2片，大枣2个。
二诊：上方服后，夜间烦热加剧，继则得汗而热退，头身疼痛亦觉减轻，唯肢冷脉弱，大便微溏，此为太阳表寒已解，少阴里寒未罢，阳气未复，兼有水湿之故，以真武汤续治：
附片30克，（开水先煎透），茯苓18克，白术9克，杭芍9克，生姜3片。
三诊：上方服1剂后各症均减，手温思食，二便正常，仍觉精神倦怠，此阳气渐复；故守上方以干姜9克易生姜，以助其回阳温里之力，连服2剂。
四诊：各症均解，脉和神复，以补中益气汤调理善后。
生口芪15克，潞党参12克，白术9克，当归9克，炙柴胡3克，陈皮3克，炙升麻3克，炙甘草3克，生姜3片，大枣2个。
附注：附片（包括制川乌、制草乌）的煎煮方法：此类药物有剧毒，且方中用量较大，故须先煎3小时左右，以熟透尝之无麻辣味为度，然后再将其他药物放入同煎半小时后，方可服用。煎煮过程中，一律用开水煎煮。
邢斌按：伤寒误治，虽见神志迷蒙，但仍有恶寒、无汗、头身疼、四肢酸楚等太阳见证，又见肢冷、舌质淡、脉沉紧等少阴见证，故用麻黄附子细辛汤加味助阳解表。药后太阳表解，但里寒未罢，兼有水湿，再以真武汤而取效，最后以补中益气汤善后。足见李氏顺风转舵，随证变化之功。尤须注意前后两诊运用附子之指征及麻黄附子细辛汤、真武汤运用之差异。
转自邢斌先生博客:
http://jiranju.blogchina.com/5696727.html

[color=#660000]现代擅用附子名家选介（上）
——《危症难病倚附子》导论之八

邢斌
注：《危症难病倚附子》出版之前，我撰写了系列文章10篇约2万字，供报纸发表，实际上并非拙作导论，但无以名之，姑且算作导论。实际上拙作导论共3万字，内容有的与此10篇相同，有的不同。特作说明。

笔者主编《危症难病倚附子》一书，收录现代69位名医应用附子及附子复方的经验。因篇幅关系，这里重点介绍其中有代表性的医家若干位。
祝味菊（1884－1951），浙江山阴人。童年随父入蜀，1917年入四川军医学校攻读二年，随后东渡日本考查医学。1926年由川入沪，曾任中国医学院教授，神州医学总会执行委员等职。祝氏治学推崇仲景、景岳诸家。著有《伤寒质难》，提出五段论伤寒的辨证方法。临证擅用附子，有“祝附子”之美誉。
祝氏认为温扶元阳首推黄附片，沉寒痼冷可用生附片。服用各类附子，必须先以热水煎煮至半小时以上，再纳他药同煎，则附子之麻味消失，虽温而勿僭矣。川产黄附片乃盐卤所制，其性纯正，故称为佳品。祝氏在伤寒中擅用附子。他认为神经中枢为指挥抗战之首府，神衰者附子以壮之；其为虚性兴奋也，龙、磁以潜之。心脏为血液运输之枢纽，其疲劳而有衰惫之象者，附子配伍枣仁以强之。至于形虚气怯、神萎力疲者，独任附子振奋细胞，活跃抗力，以奏捍邪之功。
祝氏阐发温潜之法，为其临证用附子一大特色。他认为虚人而躁甚者，气怯于内，阳浮于上也。其为兴奋，乃虚性之兴奋也。甘凉之剂可令小安，缓和之效也。因其小效而频服之，则气愈怯而阳愈浮矣。此非亢阳之有余，乃阳衰不能自秘也。大凡神经衰弱者，易于疲劳，又易于兴奋，滋阴清火之法，虽有缓解兴奋之效，然其滋柔阴腻之性，足以戕贼元阳，非至善之道也。宜与温潜之药。温以壮其怯，潜以平其逆，不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也。常用附子配磁石，其门人陈苏生先生为之注解：“附子兴奋，磁石镇静，兴奋伍镇静，失其兴奋镇静而为强壮”。温潜之法，当伴祝氏医名而不朽。
吴佩衡（1886－1971），生于四川省会理县，1921年至云南行医，1939年任昆明市中医师公会理事长，建国后任云南中医学院院长。吴氏从事中医临床、教学60年，擅长内妇儿科，尤对仲景学说有深入探究。吴氏临证赏用附子，应用范围广，投药剂量大，配伍方法多，每能起大症、救沉疴，因而有“吴附子”之雅号。
吴氏曾撰《中药十大“主帅”》一文，将附子列为主帅之首。他用附子剂量很大，用量最大者，为一虚寒胃痛患者，一剂药中竟用附子450克（其中白附片300克、生盐附子150克），而一仅10天的婴儿患目赤肿痛，一剂药中附子也竟用10克。他认为附子之应用贵在煮透，不在制透，必须煮至不麻口为度。凡有附子之方剂，必先用较大之煮药器，加多量开水，以猛火将附子煮熟，剂量五钱至二两者，煮沸二至三小时，如加量，则应增加煮沸时间，若久煮水已减少，可酌加开水，煮熟后，由他人先试尝药液少许；总以不麻口为度，可免服后中毒，试尝后半小时内，如已不麻口，再加入余药继续煮十至二十分钟，即可服用。并嘱服药后三至四小时内，须忌食生冷水果，并避风雨。
《吴佩衡医案》收录伤寒、瘟疫及各科杂病88例，运用附子者57例，占医案总数的65％，其中不乏危重症、疑难病，特别是真寒假热证辨识的经验尤当重视。
徐小圃（1887－1959），名放，上海宝山人。幼承家学，尽得其父杏圃公之传，擅长治疗儿科痧痘惊疳，经验宏富，声誉卓著。徐氏行医之初，曾偏重于“小儿纯阳，无烦益火”的理论，用药主“清”。后来由于其子患“伤寒病”垂危，请挚友祝味菊先生诊治，用附子等药化险为夷，乃虚心向祝氏求教，从此外感广用麻桂，里证重用姜附，成为民国时期著名的温阳派大家。观徐氏医案，其用附子常与潜阳药磁石、龙骨等配伍，可以发现祝味菊先生的影响。但是，徐氏专攻儿科，在儿科领域里广用附子且多创新，又有超越祝氏处。
如徐氏治小儿丹痧、湿温等热病身热肢冷，常温清并用；暑热渴饮溺长，温清潜涩兼施；噤口痢虽涕泪俱无，口渴引饮，亦毋需专事养阴而以附子建功；盗汗、不寐气阴两虚，寓温阳于育阴中；走马牙疳腐烂出血，口气秽恶，并兼小便清长，乃胃火炽盛而肾阳不足，寒药中加一味附子一剂即效。
特别是在1930年代，上海地区小儿盛行一种疾病，症见发热持续不退，起伏少汗，头额干灼而两足不温，烦躁，口渴多饮，小便频多且清，俗称“吃茶出尿病”，后来中西医儿科将其命名为“暑热症”，徐氏是该病最早发现者之一。他认为此病是阳虚于下，热淫于上，创制清上温下方治疗本病很有疗效，其方由附片、川连、磁石、龙齿、蛤粉、天花粉、补骨脂、菟丝子、桑螵蛸、白莲须、缩泉丸组成。此方在当时影响很大，至今还有一些老中医会回忆起当年徐氏用此方治暑热症的事迹。
转自邢斌先生博客:http://jiranju.blogchina.com/5707245.html