非典的一些资料

显示全部楼层 · 2003-4-22 22:29:40

香港138例严重急性呼吸综合征病人的临床特征分析

２００３年４月７日，《新英格兰医学杂志》网站发表了由中国香港中文大学内科和治疗科的ＮｅｌｓｏｎＬｅｅ博士撰写的一篇报告，报道了香港一次ＳＡＲＳ医院暴发期间１３８例疑诊病例的临床特征。主要内容概括如下。
一、病人发病情况
２００３年３月１１日至３月２５日，共１５６例病人因ＳＡＲＳ住院。其中１３８例病人为暴露首例病人后的第二级（１１２例）或第三级（２６例）病人。６９例为医务人员（医师２０例，护士３４例，附属护理人员１５例），１６例为在首例病人病房工作过的医学生，另５４例为相同病房的病人或到该病房探视病人的亲友。６６例为男性，７２例为女性。１９例有并存疾病。大多数医务人员既往身体健康。所有病人均为汉族。
二、临床特征
从暴露于首例病人或病房到出现发热症状相隔２天～１６天。潜伏期中位数为６天。就诊时最常见症状是发热（１００％病人）、寒战（７３．２％）、肌痛（６０．９％）、咳嗽（５７．３％）、头痛（５５．８％）和眩晕（４２．８％）。不太常见症状是咳痰（２９．０％）、咽痛（２３．２％）、鼻炎（２２．５％）、恶心和呕吐（１９．６％）以及腹泻（１９．６％）。入院时体检显示，大多数病人体温升高（中位数是３８．４℃，范围是３５～４０．３℃）。肺底可闻及吸气期湿罗音。所有病人均未见到皮疹、淋巴结肿大和紫癜。
三、血液学结果
最初的血细胞计数显示，３３．９％病人有白细胞减少。但大多数病人的中性粒细胞和单核细胞计数正常。６９．６％病人有中度淋巴细胞减少，４４．８％病人有血小板减少。住院后最初几天淋巴细胞持续下降。４２．８％病人有部分促凝血酶原激酶时间延长，但大多数病人的疑血酶原时间正常。４５．０％病人的Ｄ－二聚体水平升高。
四、生化结果
２３．４％病人有丙氨酸氨基转移酶水平升高，其中只有２例病人有慢性肝炎史。３２．１％病人有肌酸激酶水平升高，肌酸激酶升高者无一例出现肌酸激酶ＭＢ或肌钙蛋白Ｔ异常，表明肌酸激酶不可能来自心肌。７１．０％病人有乳酸脱氢酶升高。２０．３％病人有低钠血症，２５．２％病人有低钾血症。
五、微生物和病毒学结果
在１３８例病人中，５例痰培养阳性，其中３例为流感嗜血杆菌，１例为链球菌，另１例为肺炎克雷伯杆菌。没有一份血培养阳性。其他细菌学研究无显著意义。在所有收集的鼻咽部抽吸物中，１例为甲型流感病毒阳性，１例为乙型流感病毒阳性，２例为呼吸道合胞病毒阳性。５例病人的鼻咽部抽吸物的显微镜检查显示，１例病人有付黏病毒样病毒颗粒，１例病人有冠状病毒样颗粒。另３例病人抽吸物检查阴性。进一步的病毒学研究正在进行中。
六、胸部Ｘ线检查的结果
在发热时，１３８例病人中的１０８例（７８．３％）有胸部Ｘ线检查异常，所有异常都显示为肺泡实质的实变。在这１０８例病人中，５９例（５４．６％）为单侧局灶性病变，４９例（４５．４％）为单侧多灶性病变或双侧病变。所有病人在疾病发展过程中最终都发生肺泡实质的模糊影。
最初的Ｘ线改变不能与其他原因所致支气管肺炎相鉴别。以肺外周部位受累情况最突出，未见到胸膜渗出、空腔形成和肺门淋巴结肿大。在临床恶化病人中，连续胸部Ｘ线检查显示，在住院后７～１０天肺浸润进展，肺模糊影增大，经常可见到多个部位受累。治疗是否成功可以通过连续胸部Ｘ线检查证实，表现为肺模糊影消失。如果最初的胸部Ｘ线平片未发现典型的肺模糊影，进行胸部常规和高清晰度ＣＴ成像检查可以有帮助。２５例病人的典型胸部ＣＴ影像是：在受累肺实质的外周部位，通常在胸膜下部位，出现界限不清的毛玻璃样模糊影。特征性的外周肺泡模糊影与闭塞性细支气管炎机化性肺炎的表现非常相似。没有明显的支气管扩张。
七、治疗情况
最初治疗包括头孢噻肟和克拉霉素（或左氧氟沙星），以覆盖引起社区获得性肺炎的常见致病菌。初期还使用奥司他韦来治疗可能的流感病毒感染。如果发热持续超过４８小时，全血计数显示白细胞减少和／或血小板减少，则联合使用口服利巴韦林（１．２ｇ，每日３次）和皮质类固醇（泼尼松龙，１ｍｇ／ｋｇ／ｄ）治疗。持续发热和肺部模糊影加重者静脉输入利巴韦林（４００ｍｇ，１／８ｈｒ）和皮质类固醇（每天增加２～３次０．５ｇ甲泼尼龙）。有低氧血症者通过鼻导管吸氧。发生呼吸衰竭者转入ＩＣＵ。
八、临床转归
在１３８例病人中，３２例病人（２３．２％）因呼吸衰竭住进ＩＣＵ。１９例病人（１３．８％）需要呼气末正压机械通气支持。在暴发后２１天，５例病人（３．６％）死亡，所有这些病人都因严重内科疾病而在暴发之前就已住院。２例为骨髓增生不良综合征，１例为充血性心力衰竭，１例为酒精性肝硬化，１例为乙型肝炎重新活动。医务人员和医学生无一例死亡。迄今为止，已有７６例病人（５５．１％）出院，其中４４例（３１．９％）为医务人员。
九、住入ＩＣＵ或死亡的预测因素
单变量分析显示，高龄、男性、肌酸激酶水平峰值高、就诊时乳酸脱氢酶水平高和峰值高、最初绝对中性粒细胞计数高和血清钠水平低是住入ＩＣＵ和死亡的预测因素。多变量分析显示，预测不良转归的仅有因素是高龄（年龄每增加１０岁的比值比为１．８０，９５％可信区间为１．１６～２．８１，Ｐ＝０．００９）、乳酸脱氢酶水平峰值高（每１００Ｕ／Ｌ的比值比为２．０９，９５％可信区间为１．２８～３．４２，Ｐ＝０．００３）和就诊时中性粒细胞绝对计数高（比值比为１．６０，９５％可信区间为１．０３～２．５０，Ｐ＝０．００３）。
十、尸检结果
２例病人的尸检显示肉眼观察肺组织实变。不同部位的组织学特征各不相同。在肺的不同部位可见到弥漫性肺泡损害早期和机化期表现。早期的特征表现是肺水肿伴透明膜形成，提示为早期ＡＲＤＳ。肺泡腔中的细胞性纤维黏液样机化渗出物表明为机化期的肺泡损伤。肺间质中几乎没有淋巴细胞的炎性浸润。发现了空泡肺细胞和多核肺细胞。未检测到病毒包涵体。未发现任何其他器官受累的证据。
十一、结论
虽然上述症状和实验室异常都不是特异性的，但同时出现这组表现时，医师应高度疑及ＳＡＲＳ可能。
胸部Ｘ线检查可提供重要的诊断线索。尽管高热和淋巴细胞减少，但胸部平片正常时，胸腔ＣＴ检查是一项敏感的诊断手段。
尸检发现的组织学特征与早期ＡＲＤＳ的表现相似，这种情况促使我们使用皮质类固醇加利巴韦林。大部分病人在采用利巴韦林加皮质类固醇治疗后２周内发热和肺部模糊影消失。
高龄、中性粒细胞计数高、乳酸脱氢酶水平峰值高是不良转归的独立预测因素。乳酸脱氢酶水平高表明大面积肺损害。
早期识别、及时隔离、合适治疗是与该致死性感染进行战斗的关键手段。
（ｗｗｗ．ｎｅｊｍ．ｏｒｇｏｎＡｐｒｉｌ７ ２００３）

志一 · 2003-4-22 22:45:27

总算见到一份较详实可信的临床资料。

梦溪笔谈 · 2003-4-24 22:27:57

痊愈医生话"非典":中招后莫慌做足防护保平安
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2003年4月9日 07:45

据医学专家介绍，由于非典型肺炎的病因至今尚未完全明确，主要通过短距离飞沫传播、接触病人呼吸道分泌物及密切接触传播，而一些医护人员因全力以赴救治患者，与病人的近距离接触较多，由此医护人员成为感染此病的高危人群。但在这场与疾病的斗争中，他们体会了身为传染病学专家、救治一线医生和罹病患者的三重感受，为抗疫积累了丰富的防治经验。
蔡卫平:规范用药可改善
感染过非典型肺炎并经治疗康复的广州医生蔡卫平在接受新华社记者采访时说：“自己经历了非典型肺炎，‘现身说法’地讲，这种病传染性较强，虽然可怕，但不必恐慌。”
蔡卫平说：“患病时由于呼吸困难，感受的确是很痛苦的，但它的确又是可治、可控、可愈的。”他分析，自已身上体现了较典型的肺病的发展过程，出现了第二个高峰，但是病都会有个自限过程，不必恐慌，要对症治疗处理得好，规范用药，病情会改善的。
蔡医生在病中的时候，他的妻子每天都来看望，并没有由此而感染上疾病。出院20多天来，他与家人朝夕相处，大家都平安无恙。4月初，他回到了工作岗位，开始在专家门诊室接诊病人。
邓子德:提供实战经验
在这场斗争中，广东省非典型肺炎医疗救护专家指导小组成员之一，邓子德副教授也体会了身为传染病学专家、救治一线医生和罹病患者的三重感受。
春节前，被任命本医院救治小组组长的邓子德接到通知，医院刚刚收治的第一例非典型肺炎患者病情危重，要求他立即赶回去。为抢救病人，邓子德每天紧张工作长达十几个小时，常常忙到半夜。没想到长时间“零距离”接触病人，再加上长期疲劳过度免疫力下降，邓子德也“中招”了！
但躺在病床的邓子德还与其他医生共同研究对策，为其他患者诊治提供最佳治疗方案，为所在的医院积累了丰富的防治经验，后来没有出现新的医护人员被感染病例。均据新华社
蔡卫平痊愈记录（2月13日—3月13日）
发病第一天：由于前阵子累得都快要散架了，2月13日这一天，蔡卫平想休息一下，没想到半夜开始发烧了，体温38摄氏度多。
发病第三天：2月15日，蔡卫平住院治疗。当时症状以发烧为主，没有咳嗽，但全身酸痛开始明显，感觉有些像流感，并有轻微腹泻。此后隔天蔡卫平就拍一次胸片。
发病第六天：出现了肺炎阴影，使用皮质激素并采用吸氧等措施后，蔡卫平的症状稍有改善。
发病第十天：蔡卫平出现明显高烧持续，病情加重，也就是非典型肺炎中不少人出现的第二波高峰。蔡卫平早上拍胸片的时候，阴影范围稍大，感觉气促，血氧饱和度也下降。
发病第十三天：蔡卫平肺部渗出阴影范围从右上肺扩展到右中下肺以及左中肺，呼吸困难，只得加快频率地小口吸氧。紧接着几天，使用无创呼吸机，加大激素用量，情况好转。
发病第十七天：复查胸片肺部阴影没有新的进展。直到使用了呼吸机10天后，阴影明显吸收了一半左右，激素用量减少，感觉跟一般人一样了。此后几天一直使用抗生素、激素和营养药，情况日益好转。
发病第二十九天：3月13日顺利出院。

梦溪笔谈 · 2003-4-24 22:56:01

台北两名“非典”病人出现了“不典型”症状
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星期二 4月22日 15:00 (文章来源：大洋网) 发送给朋友打印本页
大洋网讯台北“非典”病人出现症状轻微的“不典型”症状，岛内发现2个SARS病患出现不显性病症，“卫生署副署长”李龙腾21日表示，这种不显性感染病患将势必对疫情有益处，如果越来越多人被冠状病毒感染后症状轻微，身上的抗体将具保护作用，反而是件好事。
李龙腾说明，过去通报SARS的病例中，曾有一名个案被排除，这名个案因为SARS症状不典型才被排除，这名排除的个案发烧只到37.4摄氏度，胸部X光没有变化，亦无咳嗽等症状，不符合世界卫生组织的通报定义，但是其喉咙检体却验出有SARS病毒，这名个案算是岛内第一例不显性感染的病例。
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第二例不显性感染病例则是目前在医院隔离治疗中的马来西亚医生，李龙腾表示，这名医生日前返乡探亲8天，在4月15日返台后隔天出现疲倦症状，医院为他进行A型肝炎、伤寒等检查，不料在粪便检体中发现SARS病毒。
由于这名马来西亚医生只有微烧和腹泻的症状，胸部X光没有异常，不符合WHO通报定义，因此医院未通报，但是基于谨慎，院方还是对其进行隔离治疗，目前这名医生的家人已进行居家隔离。（海峡都市报）

都对 · 2003-4-25 03:16:41

、临床特征
从暴露于首例病人或病房到出现发热症状相隔２天～１６天。潜伏期中位数为６天。就诊时最常见症状是发热（１００％病人）、寒战（７３．２％）、肌痛（６０．９％）、咳嗽（５７．３％）、头痛（５５．８％）和眩晕（４２．８％）。不太常见症状是咳痰（２９．０％）、咽痛（２３．２％）、鼻炎（２２．５％）、恶心和呕吐（１９．６％）以及腹泻（１９．６％）。入院时体检显示，大多数病人体温升高（中位数是３８．４℃，范围是３５～４０．３℃）。肺底可闻及吸气期湿罗音。所有病人均未见到皮疹、淋巴结肿大和紫癜。
邪气实，未见干咳的统计，麻烦先生再找一找。

三七生 · 2003-4-25 11:46:33

从台北两名“非典”病人出现了“不典型”症状的事实看，这种病毒并不是对所有病人都是致命的，这也正是此病死亡率不是很高的原因：素有温燥者险，素有寒湿者夷。寒湿在此病传播过程中反而成了“宝”。

三七生 · 2003-4-25 11:51:08

换句话说也就是：阴虚者近死，阳虚者近生。阳气者本人身之大宝，此时翻成取祸之物，此“非典”之所以为非典耶？

梦溪笔谈 · 2003-4-25 12:53:49

先生怎么没看我上次跟您的帖子，也不回复：（不过当时解释了我也不懂
http://newbbs4.sina.com.cn/newfbin/hotview.cgi?forumid=698&postid=2865
再请问：
是否本身体质偏寒者不易感染此病？此病属于热实症？
痰湿者也不易感染此症？痰湿是肺气盛的缘故吗？肺气盛则肺气通透，不闭塞？

都对 · 2003-4-25 18:20:32

下面引用由梦溪笔谈在 2003/04/25 12:53pm 发表的内容：
先生怎么没看我上次跟您的帖子，也不回复：（不过当时解释了我也不懂
http://newbbs4.sina.com.cn/newfbin/hotview.cgi?forumid=698&postid=2865
再请问：
是否本身体质偏寒者不易感染此病？此病属于热实症　...

很简单，把人都冷风吹一下，看看得不得非典。

梦溪笔谈 · 2003-4-26 22:07:29

看看这些资料有没有用？
主题:普及非典常识
　　声明：
　　本次文字资料整理活动根据录像整理，未经本人审阅，使用者应以原始录像
录音资料为准。
　　本次文字资料整理活动旨在公益，任何机构和个人不得以任何形式使用本文
字资料从事非法活动，违者法律责任自负。
　　另：因专业限制，可能的错误、遗漏等不当之处恳请专业人士批评指正，　
以尽快做出修订，谢谢。
　　资料来源：卫生部“非典”治疗省级培训班（视频、音频）
　　二零零三年四月二十四日
　　全国非典型肺炎（ｓａｒｓ）师资培训班（2003年４月１４～１５日）文字
资料
　　前　　　言
　　为提高医疗系统非典型肺炎防治能力，卫生部要求各地，尤其发生非典型肺
炎的地区对义务人员进行紧急培训。由卫生部举办的“非典型肺炎临床治疗省级
师资培训班”第一期已于4月15日结束，授课老师是广东省的临床医学专家和卫
生部疾病控制中心流行病学专家。
　　培训内容包括非典型肺炎诊断、治疗及重症抢救，医院消毒隔离及个人防护，
疫情处理及相关知识等三方面。包括：非典型肺炎的诊断、治疗和重症病人的抢
救（上）（下），主讲：黎毅敏教授（广州市呼吸病研究所）；医院消毒隔离和
个人防护，主讲：唐小平院长（广州市第八人民医院）；病例讨论（上）、
（下）；SARS的流行病学调查和相关内容，答疑（一）（二）（三），　主讲：
杨维中主任（国家CDC疾控办公室）。
　　“非典型肺炎”为一种目前病因尚不明确、传染性强的呼吸系统疾病，目前
在我国部分地区有病例发生．世界卫生组织（WHO）将“非典型肺炎”称为严重
急性呼吸系统综合症（Sevre Acute Respiratory Syndrome，SARS）。为做好
“非典型肺炎”的预防控制、诊断治疗与消毒工作，必须对医务人员进行该病相
关知识的培训。本文字资料是卫生部医政司在上海举办的“非典型肺炎”临床诊
疗省级师资培训班的实录。授课内容总结了广东省和卫生部疾病控制中心预防控
制、诊断治疗和处理传染性非典型肺炎工作的经验。随着对该病认识的深入和防
治经验的增加，该病的诊断、治疗标准和消毒隔离规范等将进一步修订完善。

　　非典型肺炎的诊断、治疗和重症病人的抢救（上）
　　主讲：黎毅敏教授（广州市呼吸病研究所）
　　首先非常感谢卫生部和上海市卫生局的安排，……我非常希望非典疾病不要
在其他城市蔓延，也希望在各地卫生行政部门和政府的大力支持下，疾病能够很
快得到控制。目前的形势，广州地区从进入４月份以后病例已经明显减少了，唐
院长知道的比较清楚，因为他所在的医院是主要的接收部门，每天平均起来是五
到六个，今天１４号，大概也是１００例以下，从目前的形势来看，广州的非典
应该说得到了遏制，市面上应该说比较平静，大家可能从媒体上看到，“戴口罩
的（记者）都是境外的媒体，不戴口罩的记者都是本地人”，就是说本地的情况
已经是稳定了，我就先代表广州市的专家组和我们所在这儿向各位做个简要的汇
报，有不对的地方、有争议的东西请大家指出，确实应该说经验实在是不多，很
多治疗绝对是没有实证医学的基础的，都是我们的看法，不能称为经验，只是一
些个人和个别单位的看法提供给大家做一个参考，以教材新增的附录为准。
　　今天我们的主题是：急性传染性非典型肺炎（AP）（Sevre Acute Respiratory
Syndrome，SARS）的诊断、治疗（广医附一院　广州呼吸疾病研究所）
　　我们简单谈一下，广州地区和全国所有地区，呼吸系统感染在秋冬季也是一
个常见的问题，包括气候的变化，还有生活习惯的变化。
　　这次主要是：院外获得性肺炎，下面做个比较：
　　典型病原菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、G·杆菌、卡他莫拉氏菌和其它；
　　非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌和其它：病毒等
　　这次疾病从2002年１２月中下旬，广州市收到了广州以外两例转来的病人，
当时进展比较快（都是青壮年），一例是１２月１７日到广州军区总医院，一例
是１２月２２日到广州疾病研究所，当地上送的理由是这两例病人进展比较快，
没有什么特别的背景。两例病人都分别在普通病房，没有做任何特殊的隔离，第
二例送到广州的两天以后（１２月２４日），上送医院随车送的医生开始出现类
似病情，他们科室有六位医务人员先后出现类似病情，这时引起了广州方面的重
视，马上就上报卫生局、卫生厅，上报当天，广东省卫生厅就组织专家到发病地
区进行了调查，没有调查很确切的依据，也找不出特别的流行渠道，没有向病
房以外的地方蔓延，所以已经更多的怀疑是非典肺炎的可能，但是没有依据，当
时的考虑是军团菌，也可能是病毒。所以给卫生厅的报告分析是局部地区的爆发，
要注意爆发的倾向。当时这两例病人来到（广州）以后，并没有传染给任何的医
务人员，这时１２月底。到０３年１月份，就陆陆续续收到广州以外的类似的个
案，其中有些转到了广州，有些在当地处理，到１月中旬也没有医务人员被感染，
而且大家也没意识到（会）有那么强的传染性，所以在１月份我们还做了个肺植，
当时这个肺植病人跟非典病人在同一个ICU里面。移植后１４天，这个病人达到
了出院标准，但是那时在广州已经是一个非典的高峰，我们不敢让他（她）出院，
一段时间之后才让他（她）出院。那时有很多不明白的没有回答清楚的问题，下
面是临床看到的一些表现。　　　　　　
　　一、肺炎的临床表现：
　　（１）感染的全身表现：起病急，发热（多为高热），畏寒、头痛、关节酸
痛、全身酸痛、乏力、纳差等。
　　（２）呼吸系统表现：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、肺部体征。
　　（３）胸部影像学：肺部浸润影。
　　（４）实验室检查：WBC，N％，痰培养等
　　二、本次非典型肺炎的临床特点：
　　１、明显的传染性：接触病人后起病，群体起病，作为传染源。
　　２、抗菌药物无效：多种药物联合应用也不能改变病程。
　　３、临床特点（相关性）：
　　（1）起病急，经过14天左右发展到高峰期，以后逐渐缓解；
　　（2）感染的全身症状：以发热为首发病征，多为高热，可有畏寒、伴或不
伴有头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、部分人有腹泻。
　　（3）呼吸道症状：多数在中后期出现，表现为咳嗽、偶有血性痰；严重者
出现呼吸困难，个别进展为急性呼吸窘迫综合症。
　　（4）肺部体征不明显，可闻少许干湿罗音，可有肺实变体征。
　　（5）早期血WBC计数不升高，或降低。
　　（6）胸片进展迅速，多数从单侧发展为双侧。
　　（7）可以有多器官功能损害。　　　　　　　　
　　（SARS）80％的临床表现和这个（肺炎的）很相同，有几点，
　　第一个：有明显的传染性。和病人接触以后起病，而且是群体起病，作为传
染源。这是广州最典型的一个病人，他作为广州市最大的传染病源，经历了好几
家医院，和他接触的医护人员和家属一百多人全被传染。这个病人现已治愈康复
出院，病人家中有被传染死亡的。
　　第二点，是常规抗菌药物无效，多种抗菌药物联合应用也不能改变病程。各
个级别的抗生素都使用过（列举）。当时不清楚（病因），而且来势很凶猛。但
是无论怎么选择，基本上都是联合用药，但仍不能改变病程，病情仍旧有进展和
加重。
　　第三点，临床特点。第一是起病非常急，一般经过14天左右发展到高峰，有
的病人头三天肺部症状没有突出，就是高热，大部分病人开始时不咳嗽，没有明
显的上呼吸道症状，经过治疗以后，有些病人逐步得到改善，但是从第九或第十
天开始，渗出突然明显增加，而且增加速度比较快，同时，出现？（术语）。80％
的病人到十四天出现高峰，以后就逐渐消退，包括临床的改善等，个别的可以到
十七、八天。我印象里有几个医院的呼吸科的主任，他们都是这方面的专家，在
工作过程中被传染，他们也有类似的情况发生，到十四天的晚上，还给我打电话
说有胸闷、气粗现象。到十五天早上还没上班感觉不同了，整个人感觉与昨天完
全是两回事。当然这是个别的，但是我非常相信他们的经历，因为他们在工作中
都看了大量的病人，受到感染，以后病情加重，也是经历过生死之别的，最重的
时候吸空气，稍微一动，心率就１４０、１５０，这种现象平时很强烈，这种亲
身体验我非常相信。第二个临床特点是感染的全身症状。首先是发热（绝大部分
病人都有发热这个首发症状），而且是高热，一般是在38.5度以上，大部分39度、
40度，甚至个别有并发症的病人可以达到41、42度，用体温计无法测量的。可以
有伴畏寒，有部分（病人）有头痛、关节疼痛。全身酸痛的感觉，很明显，不是
平常的那一种，是连拿水杯喝水都不想拿、按个按钮都不想动、出了很多汗都不
想用毛巾擦的（不是动不了，是不想动），连这样的力气都没有，全身的乏力酸
痛，非常剧烈。其他的还有胸痛，在很早的阶段就有胸痛，另外部分病人有腹泻。
我们这里幻灯是一百多例，做教参是83例，这83例中没有一例是明显腹泻的，但
在谭所长那组病人大约有1／4有腹泻，在香港淘大花园那组（病人）大约60％有
腹泻，所以从临床上的表现看已经有所区别，原因还不知道。第三，呼吸道症状：
香港和其他一些地方是作为一个比较重要的症状，但是我们两个医院的观察，多
数是在中后期出现，我们的感觉是如果病人咳嗽，就已经进入中后期了，如果听
到罗音，那就是后期了，就不必担心。大部分在早期是完全没有呼吸道症状的，
不咳嗽、没痰，连干咳都没有，就是高热和全身乏力。部分病人有血丝痰，这样
的病人，尤其是全程有血痰的病人，多半是危重病人。我们转入的几个非常重的
病号，最后都死亡的，是在病程的第十天之后才转过来，到后期，吸出来的全部
是血痰，甚至是血，在病理的片子上可以看到肺泡出血很明显。严重的病例有呼
吸困难，表现为呼吸加快、明显的呼吸动作的增加，此时这些病人连间接吃饭都
不行。从我们观察的这些病例看（都是身体基础相当不错的青壮年，三十来岁），
白蛋白最低的一例降到了1.9（才19克），大部分都是在30以下。个别的进展为
急性呼吸窘迫综合症，本院处理的，没有基础病即进展为急性呼吸窘迫综合症，
需要人工通气的就有9例。另外有3例有基础病，还有3例是转进来的，总共是15
例（四月五日以前）。第四，早期肺部的体征不明显，只是可以听到少许的干湿
罗音，总体来说不明显。另外，有肺实变的体征。第五个临床特点，早期的白细
胞计数不高，是因为转来的病号尽管病情非常重，肺大片渗出，按照一般的理解，
作为青壮年，没有什么基础病，应该都是机遇性的感染，应该有感染表现，但是
白细胞不高，或者降低。最低的达到1700，我们院最低的是2100。第六，胸片的
进展可以非常迅速，但不是所有病例，部分病例进展非常迅速。我们早期处理的
一个最典型的病人，他来的时候，只有高热、气粗，没有任何表现。刚来的时候，
收到普通病房，拍片显示在心室左下有一个片状的阴影，两天后整个左肺渗出，
后转ICU病房。ICU早上拍片显示右上有一个片状阴影，下午插管前两肺全白，整
整三天。这个病人经过我们积极处理，4天后缓和。他是1月份进来的，3月以前
就出院了。大部分病例没有（病情加重的）进展，比较明显的就是早期有模糊的
阴影，五六天、七八天后开始吸收。如果进展的话，可以是非常迅速的。严重的
病例，一天一变甚至一天两变。而且迅速地从单侧发展为双侧。第七，可以有多
器官功能损害，特别集中在心脏和肝脏。多表现为心酶和肝酶的升高。这个心酶
和肝酶的升高经过积极处理，还是可以比较快地恢复，大部分是可逆的。也有部
分病人这些表现出院以后还要维持相当一段时间。
　　下面介绍一些典型病例的发病经过。这些都是经过临床总结出来的，经过专
家组的讨论，形成比较一致的看法。但是毕竟我们总结的总的病例数不是非常多。
　　三、病例典型发病过程（20：06）
　　（１）可有接触史，经过潜伏期（1－15天）
　　（２）起病急，以发热为首发症状，中／高热，可有畏寒、伴有全身酸痛、
乏力、全身不适（早期解热镇痛药可以缓解）
　　（３）早期胸片可以无改变，血WBC计数不升高，或降低
　　（４）早期呼吸道症状不明显，肺部体征不明显
　　（5）积极的抗菌药物无效
　　（6）病情逐渐进展，逐渐发展为持续高热，出现咳嗽、偶有血丝痰；严重
者出现呼吸困难，个别进展为急性呼吸窘迫综合症。胸片进展迅速，多数从单侧
发展为双侧，以后逐渐缓解。如果使用了激素，发热可以呈双峰，热退后仍有胸
片的进展。
　　首先，是可有接触史。不是所有的病例都有接触史。像广州的第一号，他的
接触史并不非常明显。他曾经去过一些早发的地区（广州不是最早发的，广东最
早发的地区是佛山，但在佛山很快就销声匿迹了，真的是完全没有病号，然后就
扩散到了广州附近的中山、顺德），这个病人好像到过中山，但是没有明显的接
触史。潜伏期可以是1－15天。有的人潜伏期是20来天，我的理解是有可能有再
次接触。大部分是1－6天，平均是4天后发病。我们将潜伏期定为15天是因为这
一例病人是在接触后离开，到了一个没有病例的地区，回来后发病，因此我们理
解为15天。当然，这个不准确，只能提供给大家参考。
　　第二，起病非常急。以发热为首要症状，多半是高热，有全身酸痛，这些不
适在早期可以用解热镇痛药缓解，一般是在5天内，往后多半不行（再用解热镇
痛药效果不明显）。
　　第三，早期的胸片可以无改变。在其他地区有这样的病例，有酸痛的表现，
也有接触史。但是头四天照胸片和CT，一点事也没有，到第五天傍晚出现。因此，
早期胸片是可以没有改变的。白细胞计数多半不高，部分可以降低，个别病例会
出现？（有关白细胞的医学术语），但是不多，只有一两个。大部分还是不高
或者降低，而且降低往往不是在发烧的第一天，而是在第二或者第三天。
　　第四，早期呼吸道症状不明显，体征也不明显。
　　第五，积极的抗菌药物无效，这一点已经比较清楚了。早期发现病例就有所
怀疑，因此在《指南》刚刚出来时，根据指引非常积极地足量使用药物。我们有
理由充分相信，在广东，我们所选择的药物，按照指引在当时是合适的，而且是
足量的。但是，无一例外，效果都不好。
　　第六，病情是逐渐进展的。有些是逐渐发展为持续的高热，然后出现咳嗽、
偶有血丝痰，严重的出现呼吸困难。胸片进展的迅速程度根据不同的病例有所区
别。对于从开始就接受治疗的，多数是到14天以后，有的要到第17 天。由于早
期没有形成规范的治疗方案，各个医院治疗方法有所不同。但根据普遍的观察，
一般是在两周后，个别是三周。现在的病程，一般就是两到三周。包括一些护士，
受到感染后，病情并不重，发烧3、4天，胸片也有表现，符合诊断标准，10天以
后基本就是稳定的，当然我们也不敢肯定，一般都是要隔离观察三周，三周以后
才让他（她）出院。
　　有一个现象，我们观察到，如果用了激素，发热可以呈双峰，也就是说，热
退以后，还有一次，而且胸片还有进展。前面提到的病例，住院后热退了，两三
天后，体温又上升，同时伴有胸片的进展，由原来局部的变成一半；或者有的完
全退热之后，就在10天之后，病情是改善了，不发烧了，呼吸困难改善了，临床
症状都逐步改善，但是胸片有进展，胸片症状还慢慢增加。到出院的时候，胸片
是培动（？术语）的，也就是说，经过治疗以后，延迟吸收的表现也比较突出。
这是我们一位大夫的胸片（图略），这是早期，发病后的第五天。他是发热后三
天住院，第五天时是这个样子，是在右下。然后第七天，有进展。11天以后，才
开始慢慢吸收。这是另外一个病人的，进来的时候已经是双向明显渗出。这是我
们收治的第一例由外地转来的病人，十四天时的，他的反复比较厉害。（展示图
一：疾病中期：肺部实变和浸润影；图二：疾病中期：双肺渗出性改变；图三：
疾病中期：肺实变，胸膜改变）进展非常快。（图：范××：有明确接触史，进
展非常快，严重的呼吸困难和氧合功能障碍）这个病人最后由于严重的肺泡血症
和肝脏功能衰竭死亡。我们看到明显的肺泡出血（图），明显的（术语）增生，
还有大片的渗出。这个病人的病理表现和ARA（？）的病人是十分相似的，同样
有肺泡出血等症状。所以根据我们的临床资料，还有工作的初期体会，广东省
卫生厅拟定了一个草案，这个草案跟教材是类似的，仅在广东颁布，可以给大家
一个参考，也可以做一个对比。（草案见下）
　　（补充说明：第二条中：绝大部分病人在恢复期时是刺激性的干咳。第四条：
有医院反映，病人已好转，可以出院了，但胸片不变，甚至还有进展）
　　四、广东省非典型肺炎病例临床诊断标准（草案）
　　1、流行病学资料：有密切接触史或有明确传染他人的证据。
　　2、症状体征：起病急，以发热为首发症状，多为高热，偶有畏寒；伴或不
伴有头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、腹泻；可有咳嗽，多为干咳、少
痰，偶有血丝痰，严重者出现呼吸加速、气促。或进展为急性呼吸窘迫综合症，
肺部体征不明显，部分病人可闻少许干湿罗音，可有肺实变体征。
　　3、实验室检查：外周血WBC计数一般不升高，或降低。
　　4、胸部X线或CT检查：肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或网状改变，
少数病人进展迅速，是大片状阴影；常从单侧发展为双侧改变，严重者发展为
“白肺”。好转期阴影吸收消散较慢，部分病人症状体征与肺部阴影不一致（在
这次疾病流行中非常突出）。
　　5、抗菌药物治疗无明显效果。
　　五、诊断：
　　1、疑似病例：符合上述1＋2＋3条或2＋3＋4条。
　　2、临床诊断病例：符合上述1＋2＋3＋4条或2＋3＋4＋5条。（我们目前没
有任何病原学资料，只有临床诊断）
　　3、鉴别诊断：注意排除细菌性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性
疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现
类似的肺部疾患。
　　六、鉴别诊断：非常重要
　　1、广州市部分医院回顾2年肺炎病例
　　符合上述2＋3＋4＋5条者2000多例，平均每天15例
　　2、有基础疾病的存在时（严重COPD，手术后，老年人多种疾病同时存在等）
临床表现多样性
　　3、接触史：比较难肯定
　　4、疑似病例独立隔离：随诊中判断的可靠性提高
　　当时没有考虑到这是一种发展很快的传染病。进入医院两周后病人即要求出
院。因为检查结果显示除了x线之外，其他没有任何问题，医生也没办法。只好
要求一周以后回来复查。但是回来复查时，胸片还是差不多，但是病情却无一点
好转。如有5个病人，随访了两个月，一月份和三月份。其中四个是阴影完全吸
收，而另一个则是明显的强化。当然还可以做一些工作的。另外抗菌药物也无明
显效果。
　　我们的建议分为两个部分，一是疑似病例，按照1、2、3或者2、3、4这些标
准。我们调查出来的结果表明广州的病例相当多，但是这个标准不是很严谨的。
但是在特定的地区不可能要求所有的医院可以做得很完善，否则会无法做到进一
步的预防。所以我们把这两个做为临床诊断的病例。当然要注意排除那些一般性
的结核、肿瘤、肺炎。早期有部分病例确实是疑似或诊断，但后来经过观察都排
除掉了。当时为了严谨起见，也可以说不想承认,且因为不知道是一种很严重的
传染性疾病。当时对这三家医院做了两年的回顾，如果按照2、3、4、5这个标准
来看，光这三家就有2000多例。所以我们如果平时按照这个标准来判断，肯定是
有问题的。但在当时流行很严重的情况下，这些标准是完全具有可操作性的。我
们作总结时广州已有很多病例了，但是也不用紧张。因为认识角度不同。现在卫
生部门、医疗行政部门非常重视这个问题。我个人完全有理由相信，疾病是完全
可以得到控制的，并且也不会向其他地区蔓延。
　　第二，要注意表现是多种的。临床广州地区有些医院的病例累积到医疗人员，
他们的表现不是典型的，不是一开始就发烧，而是有些原来有其他病。要动手术，
手术伤口已愈合。大夫去查房时一般不会戴口罩。大夫回去后就发现有发烧症状，
因为无法解释，所以首先会想到与手术有关的问题。后来发现查房的医生都患病，
才追溯到病人。联系到探病的亲友中也有发病的，这才联想到是非典。某些有基
础性疾病存在的，要注意其临床表现的多样性，一开始并不都是那么典型。某些
基础性疾病都有发烧症状，比如术后、老年人、糖尿病人等。当然如果基础性疾
病严重的话，死亡率也较高。
　　另外要注意接触史。但是这方面比较难确定。接触的人数，以及接触了什么
人，都很难确定。但是你有明确传染别人的历史倒是可以确定的。
　　第四，疑似病例要独立隔离。我们建议，如果有条件的话，每个病人都要单
独隔离。如果将两个疑似病例放到一起，万一有一个是，一个不是，那么大部分
情况下最后两个都是了。比如一个占地面积很小的医院，每个房间面积都很小，
若放在一个房间里隔离，很大程度两者会交叉感染。
　　以上简单回顾了我们当初是如何考虑非典型性肺炎的。我们是按照呼吸科一
般的工作流程来诊断，如静电治疗、临床检查，得不到确切的结果时，就考虑到
两种结果，诊断正确或不正确。正确而无效，就考虑到药物、致病源的问题。我
们沿用这种流程，较早发现和总结了一些一般性规律。
　　七、肺炎治疗工作流程
　　肺炎经验治疗＋病原学检查结果：
　　（１）有效
　　（２）无效，分为两种情况：
　　诊断不正确时：考虑肺水肿、肺不张、肺肿瘤、非感染性间质性疾病、肺栓
塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、全身性疾病肺部表现。
　　诊断正确时考虑三个因素：
　　１）主因素：气道阻塞、无力咳嗽、免疫低下、混合感染、脓胸、迁徙性病
灶；
　　２）药物因素：药物选择不当、剂量、用法不当、依从性、不良药物反应或
相互作用；
　　３）致病原因素：耐药菌、分枝杆菌、真菌、病毒和其它病原菌（以上可做
针对性治疗）、疫菌（一）深鄙痍培养，改用与原抗菌药无明显交叉耐药或不同
抗菌性的抗菌药。
　　下面我们回到非典的诊断标准，重症病例一般有四条（符合下面四条其中一
条症状的即可诊断）。
　　八、非典重症病例诊断标准：
　　（１）多叶病变或x线胸片４８小时内进展＞50％；
　　（２）呼吸困难，呼吸频率＞30／分；
　　（３）低氧血症，吸氧3～5升／分的条件下，SaO2或者氧合指数少于
300mmHg，
　　（４）休克、ARDS或者多器官功能障碍综合症。
　　这些标准中有些是非常明确的，对及时处理和预防非典很有帮助。
　　九、广东省非典型肺炎的流行情况
　　（1）首次发现：１２月下旬（河源市２例病人，６例医务人员）
　　（2）回顾分析：１１月底，佛山市有散发病例
　　（3）１月份：中山市小规模流行，随后顺德市小规模流行．部分病人送广
州收治．
　　（4）１月底广州开始有发病，２月达到高峰，３月逐渐下降．
　　（5）2月底以后，香港等地有报道。