非典的一些资料

主题:2
　　医院消毒隔离和个人防护
　　主讲：唐小平院长（广州市第八人民医院）
　　各位下午好，今天很高兴。有机会到上海来跟大家一起探讨一下这个非典的
问题。今天上午黎教授唱演重头戏，就最重要的部分：病人的诊断治疗的标准以
及重病人的抢救等等，跟大家做了一个详细的报告。下午我讲的是主要是消毒隔
离和个人防护。这个内容不是特别多，所以在讲这个内容之前，把我们医院的这
段时间的情况作一个汇报，可能给大家今后的工作做一个参考。至于消毒隔离的
内容我也会给大家介绍一下，我也看了卫生部的教材，比较全面，而且很多都是
在总结了广东省消毒隔离措施的基础上再加以完善的，希望大家在实际操作中还
是主要按照卫生部的指引来做。
　　大家在电视里都很熟悉这个镜头了啊（笑）。这个是第八人民医院，本来不
是很出名的，和上海传染病医院是一个性质的。这一段时间由于收治的非典的病
人最多，所以包括境外的，香港的媒体，还有我们中央那个电视台都好几次播了
这栋楼，大家都比较熟悉了，我们是一个传染病的专科医院。
　　现在跟大家汇报一下，我们医院最近临床的一些情况，我们是从2月2号开始
接收第一例病人的。整个广东省，回顾起来看，（非典）是从去年的11月开始的，
然后在1月底传入广州。我们医院是大年初二接受第一例病人。到前天为止，我
们总共收治了277例病人，277例病人中，包括各个医院的医护人员的感染，总共
有49例来自不同医院的医务人员的感染。目前，这277例病人里面，有229例已经
治愈、康复出院了。死亡11例，目前在医院的还有37例。不过这37例全部都比较
稳定，目前也没有用呼吸机的。这说明非典型肺炎中绝大部分病人还是可以治好，
可以康复，死亡率还是比较低，死亡率大概占4％。上午黎院长说的是3％～
5％。跟一般性肺炎比，这个数字也不是很高。大家不要害怕，太轻信外面的传
闻，有时传说医务人员死了很多，实际不是这么回事。
　　在死亡的病例里面，主要发生在2月2号和12号之间。就是起初的时候，这些
第一代和第二代的病人比较多。病情比较重，毒力比较强，而且那时抢救的经验
没有现在多，所以那个时候发生的死亡病例数比较集中。哦，对不起，更正一下。
死亡的病例是发生在2月10号到3月2号。他们是2号和12号住院住进来的比较早期
的病人。这12例死亡的，大家可以看到，都是年龄比较大的，当然有两例，一例
是44岁、一例是45岁的中年人。但是这两例中，有一例有高血压，而且心脏本来
就不好。其他都是60、70岁以上的病人。现在各医院已经没有一例死亡了。在我
们医院，总共确诊了20个医护人员感染，其中10位医生10位护士。这些感染都发
生在2月12号到19号，也就是说在从我们收治病人10天后到19天左右这段时间，
发生医务人员感染。目前我们的医务人员已经全部康复出院了，没有一个出现问
题，这是一件非常好的事情。
　　从这个图（略），我们可以看出，广东的的疫情已经得到逐步的控制，正逐
步的减少。目前已经被遏制掉了。在2号的时候，我们收治了5个病人。但是到最
高的时候，到13号，我们在院病人数到达150个，这个时候非常的忙碌。我们总
共开了4个病区来收病人。医院严重的人手不足。卫生局、广州市政府、省卫生
厅非常的重视，先后派了将近60名医生护士到我们院支援。上演了各个医院医务
人员大合作的情景，从那以后（数量）就逐步下降了。到3月份收病人就比较少
了。截至到4月5号，4月份我们仅仅收了5例病人，加上下面转上来的病人。住院
的人数这几天大概是三十七八个。总的来说，在院的病人明显得减少。
　　这是新收病人的数目，2月份 1～10　号我们收129个病人。这是十天之内，
其中有一天，我们最多一天收了34个病人。这是每十天的数字，3月份，1～10号
28 个，11到20号29个，21到 31号只收了9例病人。这个月（4月）到5号只收了5
例病人，新发病例数明显得减少。所以说广东的整个疫情　逐步走向控制，和香
港不一样。香港的疫情，目前已经上升到1100多例了。特别他出现了一些社区的
感染。而广东在整个过程中没有出现社区的感染。公共场所，包括汽车站、火车
站、地铁、学校、幼儿园等等，都没有出现大规模的流行。这是比较好的现象，
如果出现这些情况就比较麻烦。
　　总之，目前广东的情况，从我们医院就可以映射整个广东的情况了。现在
新病人越来越少，重的病人也越来越少，死亡的病例越来越少，死亡率越来越
低。特别是医务人员的感染，现在是明显的减少，最近一例的医务人员的感染，
也就是广州市的，是3月初。这20多天已经没有医务人员感染了。
　　病情为什么会越来越轻呢？我们在新闻发布会，等很多的传媒中都提到，可
能病毒的毒力没有以前那么强了，所以临床上明显的观察到病人发烧没有那么重
了，呼吸道的症状没有那么明显了。病程缩短，肺部的改变没有那么重，需要上
呼吸机的没有那么多了。我们医院整个277例病人中，有将近40例病人前后使用
过人工的空气，包括有偿的和无偿的，其中11例做了有偿的空气。
　　我在这里对我们院的前一段时期的病人的变化，作了一个初步的总结。就是
这190例病人，（现在是277）还没有来得及作完全的总结。190例病人里面，我
们可以发现，跟上午讲的临床特点比较一致的地方所有的病人都有发烧，其中绝
大部分是高烧，其中　38例稽留热、驰张热68例、不规则发热84例，有89例有轻
微的畏寒。发热的时间一般持续3到18天。但是有一个特点，在发热的同时，几
乎没有见到病人有卡他性症状。所以，专家把没有明显的卡他性症状被写入了非
典的特点。所以，大家在鉴别诊断的时候，可能要考虑到，如果病人有发烧，但
是流鼻涕，打喷嚏 ，喉咙痛，鼻子塞。这些症状如果特别明显得话，多数都不
是是非典。咳嗽，在190例中有110例，其中23例有少量的血丝痰，175例（大部
分病人）有气短，其中有36例发展到ARDS。有胸痛的是41例，这个胸痛和呼吸有
关系。深呼吸时候，或者咳嗽的时候，胸痛比较明显。但总的来说，这些病人的
胸痛不是很厉害。头痛，其中三分之二的有头痛，而且痛的非常厉害。有的病人
全身疼、乏力，很难形容，一个大男子汉根本动都动不了。还有的伴随着头晕，
肌肉疼等，的相关性的症状。疲乏基本每个人都有。腹泻，发现有四分之一强地
病人有腹泻痛，每天几次，水样便，多的有30几次。香港陶大花园报道说，腹泻
的有六成到七成。不清楚是不是观察的指标不一样，或是有统计中的不足。但总
的来说，广州的病人腹泻的百分率没有香港那么高。另外，很多病人有心动过速，
当然发烧都会心动过速，但是这个跟一般的发烧不一样，非常的快，很多是120
以上。甚至达到140～150。我和几位医生去看得时候，病人都不愿意动，不动的
情况下都到120次以上。另外还有一些病人口角出现疱疹，这也是病毒性感染的
特点。我们在其他的病毒性疾病，比如流脑等等。也可以发现口角的疱疹。白细
胞，正常范围的居多数，140多个。低于正常的，190例中有46例。很少有白细胞
升高的高的。另外有26例白细胞在2000以下低的比较明显，当然还有一些的白细
胞数量，开始是偏高的（来的时候）但是以后有一个下降到正常或低于正常的
指标。 那么最后随着病情的恢复呢，再往上，白细胞又重新恢复。所以对于这
个白细胞问题，大家要仔细来看待这个问题。不是说每个病人的白细胞数一定会
底。中山大学的那个教授，可能大家都知道，他在这边得病了，去香港，最后在
香港死了。当然他不是直接参与AP抢救的，只是在广州感染。他就是白细胞数不
低，有点发烧，白细胞是一万二。他去香港，去探亲，去参加一个婚礼。学校的
领导，这个医院的领导叫他不要去了。他说我没问题，我做了几十年医生，这个
非典型肺炎难道我还搞不清吗？没问题！结果去了，结果回不来了。他说我白细
胞不低啊，一万二啊，我们看到白细胞都是很低的。所以不一定是每个人都低。
另外一个现象，血小板也有一部分病人降低。大概百分之十几。我们有一例，血
小板降到两万五千，非常的低。实验室方面，还有一个大家值得记住的问题就是，
心肌酶、特别是乳酸突肌酶还有CK，都是升高的比较多，所以很多病人都有心肌
炎的改变。肝脏功能方面，大概有三分之二左右的病人转胺酶都有明显的升高。
另外还有一个问题，就是我们医院在观察过程中，也发现一些重的病人，并发症
比较多的病人，这些病人的CD4淋巴细胞，有点像爱滋病的一些表现，就是说CD4
淋巴细胞非常低下，我们最低的一例病人是三四十的淋巴细胞。这些病人往往平
时并发症比较多，免疫功能低下，预防的可能不太好。那么我们现在正在对这些
病人进行一个分析和总结。关于它在X光的表现，黎院长已经讲的非常清楚了。
那么我们医院的病人，我们是大批的病人，但是最重的病人，是以广医的？？所
居多，许多重的病人，特别是比较重的医护人员，最后都集中到他们医院和广州
市第一人民医院去抢救。所以我们的病人累计伤两个肺的比例不如他们高。我看
黎院长上午的三个病例呢，累积伤肺的是达到70％以上，我们大概是一半，一半
的病人是两个肺有明显的渗出等现象。
　　前面把我们医院的情况跟大家做了一个介绍。世界卫生组织的官员也在上两
个星期，到我们医院进行了一个考察，听取我们的汇报。我主要是将前面的内容
跟他进行了比较全面的汇报，他们非常感兴趣。我们从来没有看到过这么多人来
到我们医院，特别是各种媒体（笑），这个楼梯快撑不住了。那么听取汇报以后，
也到我们医院的病房去参观了一下。反正好的坏的他都看了。这次广州的一个
“毒王”，最后康复出院了。从好几家医院，最后转到我们医院，我们是传染病
专科医院，再转过来的话就没有地方转了，那么必须收他。收了以后，因他受到
传染的医护人员和跟他传染的家属，最后加起来有一百多人跟他有关系。他家里
大概有十六个人，他家里的亲戚朋友，他爱人的亲戚朋友，包括他的爱人，两个
小孩，他岳父岳母，都住在我们医院，总共大概有十七个人。最后他没事，他好
了，但他岳父岳都死掉了。
　　最后很可恶的是他走的时候，自己的钱愿意交，他岳母的钱他不太愿意交，
他说只愿意交分摊的部分。他妻子有几个兄弟姐妹，分摊部分他可以出，其他兄
弟姐妹比较穷，他们不分摊我就不交了。他只交了分摊部分。实际上都是因为他
或因为照顾他而感染了。所以没良心啊。
　　在参观病房以后，美国CDC的专家，叫作詹母斯，举行了一个记者招待会，
接受了很多媒体的采访。他对广州市医护人员在抢救AP病人的表现，表示非常的
赞成并给予了高度的评价。他用了几个非常好的词。第一个是dedication，奉献
精神。第二个是bravery，勇敢。另外还有很多优美的词，我忘记了，来赞扬我们
广州的医务人员。他甚至说了一句：目前广东的治疗经验，在世界上的任何一个
地方是没有的。而且像我们这个医院，总共才四百多号人的医院，最多的时候收
留了150多个AP病人。这在世界上任何一个地方，任何一家医院，能够完成这个
任务都是不容易的。所以国家，包括广东省委省政府、市委市政府，都对这个专
家的讲话都是十分认可，而且都在各大媒体都做了报道。我想在座的各位都可能
看到了。
　　那么前边主要把总的情况跟大家介绍了一下。下面我想花一点时间把这个消
毒、隔离和防护的工作指引跟大家简要介绍一下。
　　消毒隔离的基本的要求。第一个，所有的医护人员，特别是门诊、急诊、呼
吸科的、传染病科的或者预防保健的这些医护人员，都应该掌握非典型性肺炎的
流行病特征、临床特征、诊治标准以及防护措施，及时发现病人，避免漏诊和误
诊。大家知道，一旦出现一个漏诊，该隔离的没有隔离，把他放回去了，那么可
能出现一个新的感染，造成感染的扩大。一旦误诊，把不是的病人跟其他的AP病
人放到一起，那么可能交叉感染。我们有一个教训。有一例病人，89岁，从来没
出过门，就是待在家里，两年了，病在床上。突然有发高烧，然后出现心肺衰竭，
最后来我们医院。由于当时的经验不足，因为他没有明确的接触史，一直没出过
门，又出现心肺衰竭，就没有把他收到传染科，而是收到内科。内科医生很积极，
给他又插管，又插呼吸机，他们都戴了口罩，因为这个时候我们医院已经收了不
少AP病人了，但是内科医生的口包不够厚，戴的没有其他科这么严实，所以我们
最先发病的就是内科医生，总共感染了我们6个医护人员。 所以我们对于首发病
例绝对不能掉以轻心，特别是收治非典病人期间，医院的所有病人都应当做好防
护。我们医院就更加不同。去过我们医院的都知道，整个就那一栋病房楼，所有
的病人都在这栋楼里面，也没有办法完全分开，但是我们不同楼层之间还是有分
开。但是医护人员都在房间里面，只要在这个环境里面，医护人员都要做好防护。
　　所有医院应该设立相对独立的发热病的诊室，而且这个诊室要有良好的通风。
我跟上海市卫生局的有关人员进行交流，上海的医院发热诊室都跟其他诊室进行
了分离，我觉得做的非常好。我们要防范于未然，先把事做在前面，以后可能麻
烦会少一些。我们医院专门设立了呼吸道的专科门诊。跟其他的传染病人是相对
独立分开的。在门前我们也有些非典型肺炎的宣传资料，让就诊人员和陪同前来
的家属了解怎样预防，怎么隔离，怎么来做好非典型性肺炎的防治工作。广州市、
广东省的电教所目前录制了很多录象带，或者一些宣传的小册子，现在已经在公
共场、在学校都所派发了。大家看到我们的候诊室有一个空气清洁机，这是我们
专门买的。每个病房还有医护人员的办公室都装了一个这样的空气清洁机，抽风，
清洁空气。
　　另外一个基本要求是坚持首诊医生的负责制。发现疑治病人的，应该到专门
的留观室或病房。特别要强调一点，非特殊情况不要转院。大家知道广东省开始
也是在下边几个城市有疫情，最后由于经验不足，不少病人转到广州来，引起广
州的局部的暴发流行。北京可能也有这种情况。山西的病人到了北京，最后引起
北京的感染。所以广东省下了一个文件，所有的病人都不能往上面转。应该就地
的隔离和治疗。
　　另外要重视消毒隔离的工作，做好消毒的监测，保证消毒的效果。在整个过
程中，我们的卫防科，也就是预防保健科做了很多工作。专门有人每天负责到病
房消毒，进行喷洒。清洁工每天要对公共场所，对物品进行消毒。至于怎样进行
消毒我后面会提到。
　　还有一个经验是，对于院内感染的预防，医护人员要避免过度的劳累。我前
面提到了，我们医院由于当时病人比较多，一百多个病人在住院。有一天最多的
十几个病人在上呼吸机。对于一个不是呼吸专科的医院，都是传染病的医生护士，
没有经过正规的安呼吸机的培训，结果的工作量可想而知。很多医护人员，开始
不是病倒而是累倒的。累倒以后抵抗力低下，我们平均工作一周四十多个小时，
我们有两个医生护士长有一个星期，每天都从8点到晚上1点多钟，连续十来天这
样，最后有其中有一个护士长也染上了AP住院了。所以医护人员在极端的疲劳和
体力透支的情况下，是很容易感染的。所以卫生的主管部门和医院的管理者都应
该很好的重视这个问题。充分保证医院医务人员的休息也是非常重要的。我们有
三位护士在工作的时候就晕倒了。由于人手不够，短暂休息以后，又马上重新回
到工作岗位，这其中有很多很感人的场面。我不是文学家，我要是文学家的话，
会写出很好的剧本，来颂扬我们医务人员的高尚品质。医院里其他的病区，不是
收治非典的病区里面，也应该注意房间的卫生，也应该通风换气，做好消毒隔离
工作。
　　第二大点就是病区的管理。病区的管理首先是要有专用的病区，不要跟其他
的病人会到一起。我前面说了，我们医院在最高峰的时候，腾出了四层楼来收治
非典的病人。现在我们还有两层楼，专门收治这些病人。前面也提到，开始的时
候没经验，其中有一层楼，非典病人与艾滋病病人住在一层楼。很奇怪的是，艾
滋病人有的淋巴细胞才几十个，虽然抵抗力很差，但没有一个病人被感染，这是
比较好的。但是有些医院出现了病人之间的交叉感染。所以现在看来，感染的途
径还是强调近距离的接触，和空气飞沫的传播。所以近距离的，在一个病房，通
风不好，或者是医务人员做操作，这种近距离或零距离的接触，这种传染是最多
的。病区里面应该有清洁区、大污染区、污染区，这在传染病医院可能容易做到
一点，再综合医院相对来说比较难一点，但是我们也要尽量的做好。医护人员的
办公室也应该通风良好。不光是病房要通风，医务人员的办公室，特别是治疗室
都应该注意到通风。还有一个重要的就是，疑似病人跟确诊病人也应该分病房收
治，特别是两个疑似病人不能够住在一起。上午黎教授已经跟大家讲清楚了。建
议病区要戴十二层的绒纱口罩、帽子，包括鞋套，还有穿隔离衣。开始的时候，
有些医务人员也是注意的不够，记者来采访，又想好看一点，把口罩摘下来，好
象很勇敢。但是在科学面前，光勇敢是没用的，也要做好防护，结果勇敢的被感
染上了。病区的出入口应当是专门的警察。我们在进入病区的门口设了桌子，坐
着从上到下全副武装的警察在那里检查。尽可能减少家属或亲友的探访，能不探
访就不探访。实在要进去的，要跟医护人员一样的，要保护，给他发隔离衣，发
帽子，发手套，要发口罩，穿有防护作用的外衣，同时病人也不要随便外出，如
果非要出去，也要戴口罩，与其他人隔离，病人也带口罩——严格探视制度。做
好防护工作，不能掉以轻心，好多感染都是因为本来能做到的防护工作因为疏忽
大意没有做到。
　　再说空气消毒，通风是第一重要，北方可能不一定做到，尤其条件好的单位，
中央空调装配的比例很高，这样通风条件是不会太好的。
　　比如香港，尤其是ICU病房，条件很好，但通风设施不好，好多感染都是发
生在ICU病房。在广州，几家通风好的医院，因为收病人迟，预备不足，用破楼
收病人，没有玻璃，通风好至今未有医务人员感染，空气对流差的都有医务人员
感染。最重要的是通风，凡是有通风的病房很少有交叉感染。医院新楼两边都有病
房通风差，都有医务人员感染。　不能通风的地方应该安装通风措施，2月2日
－2月12日（某某）医院发现20多例医务人员感染，后来发现通风非常重要，以
后在病房门上装了3把排气扇，都是工业排气扇，功率大进去的人能感到新鲜空
气，此后我院再没有发现一例医务人员感染。　
　　病房通风对流，保持室内空气流通，必要时安装通风设备，实践证明效果非
常好。　
　　对于空气消毒乳酸或过氧乙酸熏蒸或喷雾消毒，每天上下午各一次 地方保
健部门都知道这种措施，但要落实到，不要只说，而落实不切实。ICU病房需要
专用，与其他病人隔离。地面和物体表面消毒，大部分要用乳酸或过氧乙酸擦物
体表面，注意的是，好多地方有保洁人员，有这种情况发生：消毒人员刚在地上
和物体表面擦过这些消毒物质，他们可能就用清洁工具擦掉了，一定要监督，至
少药物要保留半小时以上 。
　　病人的排泄物、分泌物、使用物品消毒　：　没经验的时候病人痰和口水用
纸巾擦了后就放到谈愈或纸篓里，然后找个盖子盖上，发现老是有医务人员感染。　
后来总结经验发现，必须在这些容器中放入消毒液，　用纸巾擦后一定要浸入消
毒液，而且要半小时以上。
　　医务人员的个人防护 ：进入病区必须戴12层面纱口罩，4小时更换，并需穿
隔离衣、大手套、工作帽和鞋套。医务人员要养成好的工作习惯，工作环境是至
关重要的，另外要良好通风。为何要12层？　不是10 16 14 ？我也说不清，事
实是2号开始收病人，市场上的总发现不符合标准，目前我们医院自己已做了
8000多。当重操作以及与病人接触后要更换口罩。更换时间要更短，甚至半小时
就要换。要不要戴面具？随着对病的认识，我们认为主要以近距离飞末传染，
不会有谣传的那样眼睛看一下就传染，其他如果分泌物，如痰，如果浓度很高，
也可能传染。如香港淘大花园，楼内电梯高，人员密集，我个人认为通风不够是
主要原因，现在他们已经怀疑到下水道排泄物污染，甚至老鼠都不放过怀疑。但
我个人认为还是主要由近距离的接触呼吸道传染的。
　　防毒面具：卫生厅给我们医院送过，不过当时医务人员已得到控制，所以
还没用，要不要用？我们也不知道。
　　但是在接触病人的操作时，如果有还是带上为好。但我们还没用，用不用单
位自己决定吧。
　　操作后要进行清洗消毒，不能敷衍，洗完手在衣服上擦擦了事，这样不行，
要养成良好的职业习惯。　
　　接触病人后立即进行收的消毒和清洗：　可用0.3－0.5％碘伏消毒液浸泡或
擦拭手部1－3分钟。洗手应采用非接触式的洗手装置。
　　进行近距离操作时，除做好上述防护外，应戴防护眼镜，避免污物进入眼睛。
　　进入和离开病区时，要注意呼吸道粘膜防护，　我们曾请教过眼科医院的专
家，滴眼药水作用不是很大，也可以尝试的做一下。
　　医务人员要不要预防用药问题？　用什么药？目前还没有统一认识，因为目
前是变体，还不清楚用什么药。最开始我们用板蓝根和抗病毒口服液，　后来又
用抗流感的药，比如达非，但不一定对预防管用，而且达非属于治疗性药物，
对预防流感作用也不清楚。　医务人员目前，只要做好防护措施，保证充分的休
息，问题也不是很大。深圳、香港的医院给我们一些建议，他们都用病毒唑，如
典型肺炎用的维纳克，它是病毒唑的一种，但也不能常吃，因为有副作用。
　　呼吸治疗装置消毒
　　诊疗用品消毒
　　运载病人的交通工具消毒
　　使用后的隔离的处理
　　污水处理
　　终末消毒
　　总之目前从广东省疫情的控制以及医务人员感染的防治情况来看，上述一些
预防措施是有效的。

主题:3

　　病例讨论（上）
　　黎毅敏教授（广州市呼吸病研究所）；唐小平院长（广州市第八人民医院）
　　提问：在治疗上，你们对弹皮质激素的看法，还有效果怎么样？剂量的问题，
疗程的问题。
　　唐
　　一直以来比较有争论的一个问题，特别是国内的、香港的一些专家都在广东
展开了一系列公开或不公开的讨论，一些私下的交流活动，但是，这个弹皮质激
素的应用确实是我们整个广东省工作组特别是临床专家组在长期的临床实践中总
结出的经验。我们清楚地看到这个弹皮质激素治疗AP特别是这一次的AP，它不是
像我们原来用激素改善一些中毒症状那么简单，那么我们看到有些非常重的病，
就是肺部病变很明显的病人，用了这个激素以后非常快地得到了改善。首先是中
毒症状改善了，高烧得到缓解；第二个是渗出，这个肺部的症状明显的遏制或者
是好转；第三个，恢复的时候，我们看到有一部分没有用的病人有纤维化的改变，
用了的没有纤维化的改变，我们医院我可以说绝大部分都用了，特别是广东的专
家形成了共识以后，每个病人基本上，高烧的病人都用，特别是肺部出现渗出的
我们就用。我们20个医护人员没有一个不用。原来医护人员自己不太愿意用激素，
但是这次看来他们接受的比较好，到目前为止我们20个医护人员全部出院，而且
肺部没有一个纤维化，现在照出来的肺都是很漂亮的。但是，今天上午黎院长有
一个片子也说到了，中山三院有个教授，那也是高职称啊，他就是当时不愿意用
激素，后来转到科学所，偷偷地不告诉他给他用激素，用的疗程、剂量都不规范，
用的比较迟，到目前他查过（肺）好像是三十几天，最长的三十六天查过，那么
现在那个片子呢（肺部）一直是吸收不了，明显的有纤维化的表现。其实，在中
山三院中感染的医护人员里面他算重的，但跟他一样重的还有好几个，包括我们
临床专家组的副组长费教授，前两天中央台已经把他播出了，现在已经完全好了。
所以，这次激素的运用也是广东的专家医院对非典型肺炎救治的一个比较大的贡
献，这次WTO的专家组也这么评价，当然这主要是广东专家组，尤其是以钟南山
院士为首的专家组总结出来的。
　　黎教授
　　这个方面确实像唐院长说的。到目前为止还是有、直到今天还是有争议，因
为考虑这个感染性疾病，用了弹皮质激素以后有可能削弱病人的免疫力或者引起
一些继发的感染，但确实在大部分受治疗的病例里面呢，因为几个收治最多的医
院都是在用，所以在治疗里面赞成用的声音占主导。因为它多，但是不是用了就
一定好真是不敢这么说，确实是用的病例占多数，总体来说占多数。像刚才唐院
长介绍的那例有几位护理人员本身在早期不太愿意用，那么在后期用的时候，那
个教授他还是比较特殊，用的确实太晚，后来病情进展的比较明显的时候，那时
候也轮不到他同不同意了，所以他整体的疗程长，另外恢复的比较慢，到现在还
用着，要用四年（？）。花了相当多的时间。肺部的氧化非常明显。但是能不能说你
不用激素（肺部）就一定纤维化，我想可能不能这么说。因为也有相当部分的病
例没用，应该说也是挺重的病，他就是用的 “无畅通气”，出院时也是这种情
况。
　　我认为争议还是存在，但是总体的从我们整个广东省专家组的总结里面，昆
明研究所对这个评价是相对正面的，就是说用是正面的。
　　唐
　　现在香港也不太用，包括我们有些，在中山二院有一个到香港发病了，因为
香港对激素的用法非常保守，包括抗生素，跟国外一样，美国啊，英国啊，欧洲，
一般感冒从来都不用抗生素的，要找到证据才用所以抢救的就不是太成功，所以
这例病人最后在香港死了。现在香港下个星期，下个礼拜到我们医院来交流，他
们目前这个弹皮质激素的运用在重症病人也是很普遍的
　　黎
　　用的剂量一般是4到80毫克的甲基糖冲农（？）。如果是重的那些用的剂量会更
大。多半是40到80的BID　也就是80到160。特别重的，像我们这几个病房用的都
是1.5万。
　　提问（上海肺科医院的医生）：因为我们医院也是上海收治非典病人的一个
定点单位，在收治方面和上报问题上也是满难把握的。我觉得一个很大的问题是
早期的病人。比方说一个，您刚才讲到的都是经验啊，对我们都很有借鉴意义。
现在按这些标准来讲实际每一条都是比较符合的。你比方说流行病学的这种接触
史，你刚才也提到了，履历？上根本就没有，最后你不还是＃。既然是个传染病，
没有这个接触史怎么诊断是传染病。我觉得这是一个值得疑惑的问题，这个问题
我想不通。传染是一定要有传染源的，要有接触的，像唐院长刚才讲的那个例子，
他在家里躺了两个月，根本没出过门，那他是怎么会得这种传染病的呢？所以说
呢，这是个很疑惑的问题。
　　第二个从症状上来讲，这个病人的话呢，我想再请教您一下，这种非典肺炎
是不是百分之百发烧，你们能不能肯定。照你们所讲的说法我觉得发热是它必须
有的一个症状。至于他这个呼吸道的局部症状可有可无，可轻可重，甚至于咳嗽
一开始就可以没有。实际上，除了第一条以外，后面的几条和一般的ARDS这种发
病＃没有太多的区别。所以把握这个也很重要。
　　第三个，白细胞降低的问题。绝大部分降低，实际上也有升高的。我们就遇
到一些病人，其它的都符合，就是白细胞升高的，那你说这个病人到底是还是不
是？也很难讲。
　　再就是胸片的问题，一开始我们想既然是非典型性肺炎总是肺炎，肺部要有
炎症的吧，胸片应该有所表现，但实际你们讲的病例里头好像胸片一开始可以完
全没有表现，以后才慢慢发展起来的。那么这个病人就诊的时候，如果说他前面
几条可能有些符合，有些不符合　，胸片一点症状也没有，那么这个时候我到底
是把他留下来观察呢，还是把他怎么样，我们也很困难。
　　最后一条，抗生素治疗的无效，什么叫无效，有没有什么标准。一般的肺炎
也不见得个个都有效，对吧？这和你的病情有关系，是什么致病源有关系，个体
的反映有关系，各方面相关因素很多的。那么你们这个里头有没有什么标准，几
天算无效，你用到多少程度算无效，用了哪些抗生素。这里边我觉得有很多问题。
现在我们真的碰到一些病人，我们现在真的是敲不定。有些病人有点可疑，临床
上有点像，又有点不像，像这个东西太多了。有些只是上呼吸道感染，大家都非
常小心，我们也满怕。你说你不给他诊断吧，还怕他是早期病人；你要是给他诊
断吧，那压力就太大了。所以我觉得这个问题真的是很困难的。这种不是每个标
准都有极端的情况，不知道你们有没有什么办法，反正我们觉得是满难的。
　　唐
　　这些问题，每个都是很棘手的问题，但是这些问题非常重要。
　　那么，第一个问题呢，关于报卡的问题。整个广州市，就是广东省从这个病
以后实行零报卡。每天必须报，没有病的医院也要报，那么我们每天都报。今天，
比如说一个病人也没收，每天3点钟也要往上面报，最近没有也要报上去。关于
报卡，我们分两类，一个是确诊病人，就是按照几条标准都够了，确诊病人我们
会直接报给CDC。还有一些是疑似病人，我们不直接报CDC，先报卫生局的疑症处
，然后由卫生局的疑症处再报卫生厅的疑症处，疑症处再把这个数字报给CDC。
确诊（的病人）和疑似病人我们是分开报的，这一点呢上一次和WHO的专家也汇
报过。
　　至于你说的第二个问题，发烧的，我们现在总结的病人百分之百都发烧，没
有一个不发烧的，我不知道黎院长是不是这样。（黎院长点头）上次，我们也讨
论过，三两个星期，卫生部的疑症司组织广东省的专家在广东大厦要制定一个国
家的标准，我也参加了。发烧是必备症状，就是一定要有发烧，现在没有看到不
发烧的病人。刚才你说有没有绝对，现在很难说，毕竟现在看上去几百个病例，
广东省加起来一千来例都有发烧。以后，随着毒力减退以后，很低的烧，不是38
度以上，没有被自己觉察到，或者没有发现，那么这种我们不敢说，现在看百分
之百都有发烧。
　　那么第三个问题呢，是关于白细胞的问题，这个问题也是整个专家非常慎重
地争论了好几次。开始写的时候，标准里面“早期白细胞正常或者降低”，有个
“早期”，后来又把这个“早期”去掉了。上个星期讨论时卫生部也在一起，包
括这个北京朝阳医院的王＃院长（呼吸病专家），还有协和医院的王爱霞？教授
都在反复讨论。就关于白细胞的问题，最后还是把“早期”去掉了。“白细胞常
不升高或降低“。写了个“ 常”字说明还是有些意外。刚才我提到的那个中山
二院的医生到香港期间呢，他就是白细胞12000，有点发烧。他说我当了几十年
医生了，什么是非典型性肺炎难得我还搞不清吗，结果去了就回不来了。而且白
细胞有时来的早的跟来的晚的不一样。有的好一点的病人，正好来的就白细胞下
降，有的有并发症才来，白细胞会升高，所以我们可能要全面的考虑。
　　我们有时候观察发现什么现象呢？特别早的，刚刚发烧的白细胞还不一定低，
有时候9000、10000左右或高一点点，然后忽然之间他下降，最后到如果有并发
症的时候会高的很厉害，如果没有并发症，会慢慢恢复，白细胞也会逐渐正常。
但是，我们看到的这个病人呢，大部分病人应该说是不高的，黎院长总结是百分
之七十多吧（黎院长点头）。这个可能要做一些考虑了，每一个诊断标准都只能
含盖大部分的病人，不可能含盖全部分，特别是一些例外的东西。
　　关于x光的表现，我们是这样，如果没有出现肺部的表现就不诊断为肺炎，
因为“非典型性肺炎”的中心词不管是典型还是非典型，但是必须是肺炎，所以
我们广东是这样操作的，没有肺炎的，我们不诊断。就像刚刚黎院长说的，胸科
医院有几个医务人员发烧，肺部没事，这种情况就当作疑似病例，一般不诊断，
但是要和（确诊）病人一样进行隔离，住到一边，给他一间房子，观察起来，等
到两个星期过后――我们现在是接近两个星期――如果肺部没事，发烧也没了，
这个时候才能解除隔离，但这些病人不作为确诊病例上报，但是要作为疑似病例
上报。还有一些病人，由于门诊把他收进来了作为疑似病例，有的是发展为肺炎
了，我们赶快按确诊病例进行补报。如果有的病人住进来了，经过我们的检查最
后排除掉了，没到肺，只到上呼吸道，那最后我们就诊断他为上感。当然，其中
会不会有一些遗漏，我想肯定有。为什么呢？比如说有些医务人员他就发烧又有
接触，而且是几个人同时发烧，那么我看平常很少有这种情况吧。但是他由于抵
抗力强，或者病毒的毒力减弱，最后没有发展到肺部，就是我们传染病常说的顿
挫型的感染，这个肯定是存在的。既然是非典型的，就应该确诊，把有肺部的才
叫做肺炎，就像流感一样，大部分集中在上呼吸道，真正的流感性肺炎就很少了，
但是这个肺炎还是以肺部（病症为主），肺部是必须有的，但其中一定会有一些
交叉或者遗漏这都是不可避免的。最后一个问题，抗生素的问题黎教授更有经验。
　　黎
　　我非常同意唐院长的意见，而且我非常理解您现在的这种困惑。因为我们也
是呼吸科的医生，刚开始的时候也是整个广州市或者是整个医院里面到处“非”，
这个负责以上的医生是广州市到处非，主治医生是整个医院里面到处非，碰到就
叫，碰到就叫，一样的。
　　我想这个问题可能有两个强调。一个呢，当时是在一种非常特殊的背景下，
因为广州正在流行，有很多类似的，所以表现比较典型。第二个呢，很多是青壮
年，青壮年病人往往不会一感冒就马上出现肺部的问题，恰恰是临床检查的时候
比较早的出现了肺部的表现，因为他们不＃。我想还跟一个就诊的习惯有关系。
广州本身流感也比较高发，感冒的人比较多，所以一般的人不会一发烧就到医院，
通常要一两天再到医院，那么一两天到医院以后，而且多半是高温，但是现在有
所不同。据我了解，在江南一些受感染的医生都烧不高，一天差不多就下来了，
下来以后第五天胸片才有表现，白细胞没有升高，所以病源究竟有没有一些变迁
不好说，它肯定跟我们当初所预料的有所不同。第三个呢，高热的表现，一个就
是全身的乏力，这种流感一样的症状非常重。根据这几个，我们做了一些初步的
筛选，肯定不可能说全部都能判断的非常准。但我相信采取这样一些诊断标准总
体来说可能是把范围扩大了，但把范围扩大有利于传染病的预防和控制。至于胸
片，我们大概平均多半是两到三天会出现，最长大概六天，也有个别的更长的，
就不好说了，一般六天以内，以前的报告是四天，最近报告上来，有些是第五天
的晚上照片才出来。还有就是医生，而且都是年轻的医生，三十来岁的医生不可
能一个感冒就肺炎，所以也把他归到里面。
　　抗生素的判断，所谓无效，当初制定（标准）出来还是考虑是一个＃肺炎，
一般来说从经验性选择用药，根据经验选择的药物呢三天以上，他不但没有好，
没有控制的迹象，反而发展，发烧的还在发烧，肺部渗出的，三天前片子出来，
三天后再照，阴影在扩大，这么来考虑抗生药物或者联合用药效果都不好甚至都
无效。所以今天我说定出来的第五条标准应该说非常重要，而且在临床上的操作，
对于基层的大夫可能漏诊的机会会减少，但对于在座的高级的大夫来说可能就会
很多的疑点。因为当时这几条（标准）出来以后，前半段的讨论，大概用了两个
小时，一条都进行不下去，一提出来，就很多反对，因为好多地方都是临床的大
夫，一线的大夫，而且都是很有经验。高级的医生都有很好的判断，但你说基层
的医生怎么办？所以可以说这几条诊断的标准是非常充沛的。
　　唐
　　刚才那位主任说到传染源的问题。每个地方都有首例，广东的首例是找到了，
但他是怎么得的确实不知道。他是怎么传染的，我们也不清楚。他是做海产品特
运，经常往返于中山和广州之间。就我刚刚说的这个老头（怎么得的）也不清楚，
目前这个病也未明，他家里是不是哪个动物或者家禽有病毒也是很难说，他抵抗
力弱再加上产生这么长时间？。因为现在大部分认为可能是冠状病毒可能性大，
因为这个冠状病毒在动物里面也有，在人里面也有两种冠状病毒，但现在作出来
的这个冠状病毒是可以知道的。但是和现有的动物的和人的冠状病毒都不是十
分相似。
　　肯定不是现有的病毒，可能是一种新的变异的病毒。既传染给动物，也传染
给人，也有可能。并不是没有传染源，只是我们还没有认识它。我想，传染源还
是有的，就是是什么传染源，有多少。就好像家里有病人，那是不是百分之一百
会有（传染）呢？不一定，有的人抵抗力强，就不会有，如果他带那个病毒，所
以很难说，还没最后明白，认识都是有限的，都还不太清楚。
　　黎：另外从临床的发现，往往没有传染源而发病的可能性是毒王，他可能
会毒倒一大批。我们上一次在另外一家医院讨论的时候也听说，有一个医护人员，
他本身没有经常接触过这种病人，也许有接触过，这个不好说，但他感染了，因
为他感染，同一个科室的其他几个医护人员也都感染了，所以这个更不好说，到
底他这个从哪里来。所以当我们遇到没有明确接触史就是问不出来但又有典型发
病的时候，这种病人他的防护隔离措施可能更要加强。
　　问：“我们院有一个小女孩，到我们院以后传染了六个医护人员，但她的家
属没被传染，这就有点奇怪了。”
　　唐答：“我也遇到过这样的，我们医院的医务人员生病，但他的家人却没事。
我们医院的蔡主任，说有点发烧，当时照肺也没事，就和妻子开车回家了，在家
里也没有隔离，后来发病住院的时候他妻子（是我院护士长）也天天护理，但她
没被传染，而有的医务人员才去了几天就病倒了。所以这个我刚才也说过，不是
很清楚，可能当中有很多原因，包括与个人的免疫力有关。”
　　问：发的这个材料上说食醋和乙酸消毒的很难达到标准。。。。
　　答：我们自己是用过氧乙酸。
　　问：“发的文件中前面说要消毒，喷空气清新剂之类，后面又说要通风，那
么到底应该怎样？”
　　女主持人答：“材料有前后不一致的地方，所以以老师说的为准，也就是以
后面的为准。”
　　唐答：“关于空气消毒，我个人的意见是，特别当病人住进来之后，不可能
再像空房子那样喷。我们自己的医务人员往里面喷消毒水之类的，即使戴上口罩
帽子眼镜，喷完之后眼睛也会流眼泪，红的不得了，所以说是根本做不到的。所
以通风才是最重要的，我们在后来改成除了通风之外，还有那种中药“草留香”，
插电的，用那个来消毒，这是最新的，但是有没有效果不敢说，因为还没有仔细
的去监测。”
　　问：“有一个问题，就是关于抗病毒药1850到底有效没有效，我看到网上有
说1850没有效，而且它说的很肯定，说所有的抗病毒药里都没有效，除了分歧
诺？，不知道这个消息是否确切。另外还有一个问题就是刚才您说到的那个空气
清新剂，它本身也可能有毒，可能通过空气循环，传播什么病毒，怎么可以用来
消毒呢？”
　　黎答：“这个问题我想重申一下，那就是目前病源未明，关于病原的治疗啊，
消毒啊，都是不确切的，我和唐院长一样，关键是通风，这是最重要的。那么有
香港的记者问怎么通风，大家都知道在香港大部分地方都是那种立壁的空调，那
他们就相对的比较困难，但在我们这里，尤其是南方，大部分的房子都有很大的
窗户，特别是朝海的地方，那么就开着窗户，有很好的通风，我相信至少可以降
低这个病原聚集的浓度。
　　唐答：你看有好多医院，他不好安排散开，就把窗户的玻璃都取掉了，就让
它通风，例如在广州，他们窗户就都不要了。因为那些消毒啊，空气清新啊，那
都是相对的措施，只能抑制而很难杀死病毒，何况这个病毒还没最后确定。做可
能比不做好，但做了之后是否就能够，比如说，把非典病毒给熏死了，很难说。
所以说最重要的还是通风。”
　　问：“各位老师，我知道你们都有很好的经验，那么我有一个激素的使用问
题，它是否能够有效的控制炎症，因为这个病的治疗要求的是一个先天的免疫功
能，而大多数都是急性病毒感染，可否先用激素，给他一个生的希望，以等到病
人自身慢慢产生抗体，把这个病毒消灭了；还有就是在使用时，将激素和＃？结
合使用是否比单用激素效果好一点，这是第一个问题。第二个问题就是小儿发病
相对的比较少，在成人和老年人中比较多，那么这个现象两位教授有什么看法。
最后一个问题就是现在在网上我们可以看到做特异性病人的诊断，那么方法一个
就是抗体的检测，即病毒细胞培养以后产生的抗体；另一个就是RPTCI检测的基
因的诊断，那么在这个方面你们有什么看法或者经验。”
　　黎答：“真的是没有太多的这个研究。那么在我们很多的讨论中，一般的同
意你的意见，考虑这一部分可能是过度的免疫能力，由于产生了超强的免疫力，
导致一个急性的渗出，因此在小孩里面，他自己的免疫机制还不是很完善，因此
在广州20多个确诊的小孩中，病情还不是很重，而且相当多没用激素，只有小部
分用了，也是因为经过一段时间就好了。至于使用激素再加＃是否效果更好，我
们没做仔细的分析，在早期我们基本上都是没用激素而用这个常规的＃，但是从
临床的疗效来看，好像没看出明显的对病程有所缩短或者说对日后有明显的干预，
反而是加上了激素之后，情况才有所改变，所以说单用＃和单用激素，好像是激
素更好一些，至于两者联合是否就比单用激素改善，没有太多的资料，按照您的
建议我们做一下分析可能会更好。”
　　唐答：“关于病原体的PCR检测和抗体检测问题，在广东有条件的单位正在
做这个工作，但是绝大多数的医院都还没有做到病原体的检测。那么前天我们呼
吸所的中南山院士和广州市科技局，还有广东省卫生局一起召开了一个新闻发布
会，因为我们广州市成立了一个研究的合作小组，我们医院和几家兄弟单位跟香
港大学的微生物学系的管毅？博士，他在病菌尤其是歧杆菌的研究方面在世界上
都做的很好的，也做了很多工作，这次我们专程把他请到广东来，一直在做病原
体的工作。那么在前天的新闻发布会上，我们也公布了，做了19例在病人的喉式
细胞群中培养出冠状病毒，在电镜（电子显微镜）下经过PCR的方法以及很多基
础性的方法已经证实这是冠状病毒，在对这19例病人恢复期的（急性和非急性）
的血清的抗体进行了检测，19例中有11例有抗体的升高，特别是一些急性病症？，
那么结合国外的一些资料，包括德国、美国CDC，还有广东的CDC啊，都有相关
报道，但现在要把这种方法推广到临床常规实用，还不太可能，目前的工作还在
进行。但广东的病毒和香港的病毒分析出来，同源性达到了90％几，所以可能就
是一个病毒。”
　　黎答：“香港的快速诊断方法对于诊断也是有所帮助。”
　　问：“我是来自山西太原的医生，我们那里现在的发病情况和广东二月份的
势头有一点相似，那么我想问，在我们这样的特定时期特定地区的特定环境下，
我们在诊断时能否稍微大胆一点？另外我们有一个病人，他有明确的接触史，他
周围好多人都开始发病，他的父亲也在密切的监视之下――他就是一点都不发热，
胸片刚开始只是一侧，后来发展到两侧，白细胞也不高，那在开始我们就碰到一
个问题，能否诊断，因为我们也在积极的学习，开始说没有发热，不可以诊断，
那么这里我想问问专家这样的病人能否诊断？他有明确的接触史，而且身边人已
经感染。”
　　黎答：“我想在这样的特殊情况下应该诊断。就我们两家医院来看，所接触
的病例也不是全部发热，有的病人他的体温就不是很高。”
　　唐答：“我们所依据的标准开始是密切接触史和明确感染他人的证据，那么
现在又加了一条，就是两个星期内到过疫区，比如说有一个人在广东做生意，并
没有和什么病人有接触，他从广东回到上海，假如他有这个症状，那么我们应该
高度注意，如果后面几条标准都齐了，按照这个标准就是可以诊断的，我们宁肯
多诊断一点，而少放过一点。但是这样也有问题，比如前一段时间，凡是发烧的
都来了，医院都住不下了，这也是一个问题。所以说这个标准只是相对的，一定
要根据病人情况来掌握，不可能每一个发烧的人来都给他一间房子而且不跟其他
人共同住，哪个医院都做不到。所以这个标准也只是供参考，也不是最后确诊的
标准，最后的标准大概是病原体检测，在目前没有病原体诊断时也只能靠临床诊
断。”
　　问：“现在有两种，一个是病毒，一个是衣原体，都可以引起非典型性肺炎，
我想请教你们广东的医生，这两种非典型性肺炎在临床症状，X光检查和白细胞
检查对于我们医生来说有什么区别的启示？另一个问题，你们提到激素治疗有好
处，我想问一问，是不是遇到非典型性肺炎就开始用激素治疗还是等到成为SARS
之后再使用？”
　　唐答：“对于第一个问题，是一个病理学问题，因为在权威的发布中还没有
指出最后确定的病原体到底是哪个病原体，所以广东省也只是做了一些的工作，
找到了冠状病毒和它的抗体，但最后的病原体要等到权威机构、全世界认可、公
布之后才算，找出来不代表就是。而且广东从来没有发布过这样的消息认为衣原
体是病原体，而且广东的临床专家也曾经按这个抗衣原体治疗，用过正规、足量、
全疗程的抗生素、红霉素，证明是没效的，这一点在国务院的和多个新闻发布会
上已经强调了这一点，所以广东的临床专家从开始到现在一直认为它是一个病毒，
而不是衣原体，但我们国家CDC确实找到了衣原体，在死亡病例的肺组织找到衣
原体的包含组织。那么找到衣原体，是不是就是说明这个衣原体就是病原体？现
在还不能这么说。在媒体的权威消息的发布中，也只是说，找到了冠状病毒，但
同时有伴随衣原体感染的，往往病情比较重，而且死亡率比较高，所以真正的元
凶是什么，现在还没最后定。是不是冠状病毒是元凶，衣原体是死亡的主要原因，
是帮凶，那么现在有可能是这样，广东从临床上来看一直都是倾向于病毒性的肺
炎。
　　第二个问题，由于我们广东一直使用的是“非典型性肺炎”的这个名词，而
WHO取了一个新名字即“严重的急性呼吸道综合征”（SARS），我们广东现在所
有的标准包括防治方案的指引都是这个“AP” 即 “非典型性肺炎”，至于跟
SARS有多少病例对得上有多少对不上，我们没有做大规模的统计研究，也没有有
意去比对。现在有很多专家来广东考察之后，我们也跟他们探讨过，广东的这个
“急性的非典型性肺炎”和SARS基本上没有冲突，但我个人也没有仔细去看看这
个SARS跟我们的AP有什么区别，而广东的一些经验还是建立在我们自己对于AP的
诊断上，我们没有把SARS单独拿出来，所以我们都使用的是非典型肺炎。而现在
看来AP和SARS在很多方面不是很矛盾的，我们也没有很仔细地去探讨哪些地方有
什么微小的差别。”
　　黎答：“另一方面，我们也不是不管病情诊断是否严重都用激素，而是一般
持续三天以上的高热，有严重的贫血症状，而且全身发力，四肢酸痛，胸片上三
天内进展比较快，但至于说比较快是一个什么定义，这个也是活的，因为首先对
于非典的治疗是建立在一个很不完全的事实的基础上的，所以不可能像ARDS，即
使ARDS，大家已经很明确了，那么ARDS要不要使用激素也还是有争议。。。。。。
这么多人在搞ARDS都没有搞清楚，那么如何在AP中使用激素，也只是一个很初步
的看法，而且相当多的病人不用激素也过去了。
　　唐答：而且在广东，目前新吸收的病人，前面也提到过，发热温度比以前低
了，发热的持续时间也短了，整个肺部的症状包括需要用呼吸机的病人的比例都
比原来低了，所以现在不用激素的比例可能就更加高一点。

　　病例讨论（下）
　　黎毅敏教授（广州市呼吸病研究所）；唐小平院长（广州市第八人民医院）
　　提问：唐老师，黎老师，您好，我来自宁夏，宁夏医学院附属医院。我们有
一例比较重的非典病例，现在处于ARDS阶段，已经待机7天了，氧合现在还是不
好。病房刚刚打来电话，让我们问你们二位，这种病你们选择在什么时机作气管
切开？第二个问题是消毒过程这个实际问题，因为我听说（只是听说，尚未实际
操作）这种情况不能用呼吸机，只能做外管消毒，但从我们的呼吸机来讲，这还
有问题，这个过程怎么消毒。还有你们用不用支气管镜？支气管镜用什么方法消
毒？
　　黎：这个病人有没有肺出血？
　　提问者：有。我来两天前，病人的氧合值在90几到80几，（病情）很重。
　　黎答1：人工气道的方式问题原来也是有争论的，因为以前做气管切开必须
在24小时之内，以前主要是材料来源问题，材料组织上不去。后来改成硅胶或塑
料，组织性能好了，原则上没有太大区别，除了改善气道的护理，前桥室腔？的
问题以外，没有太大区别。关于气管切开的时机，从文献综述的介绍上看，选择
7—14天的占了59·1％。如果没有特别情况，我们一般是14天以后才可。人工气
道的方式没有太大区别，关键是护理问题，我们是这样，一般清鼻？插管两周以
后如果短时间以内脱不了机――（因为）在广东特别讲究，在使用以前开个洞，
所以我们就换用一个鼻孔，用纤维气管机交换，很快，大概三四秒就能完成。所
以人工气道的问题应该没有太特殊的时机，根据每个ICO对气道护理所掌握的情
况来进行调整。
　　第二，呼吸机的消毒。我想是这样，我们抢救完以后，彻底关闭ICO的时候，
就把这个呼吸机先管道消毒，表面照射，然后放在一个密闭的房子里，用超高浓
度的紫外线和臭氧开着它。这个超高浓度的紫外线照射的空气，不管有没有压缩
机，都需要抽吸空气进去，把氧放到0·21的地方，让它循环。能不能达到消毒
效果我们也不知道，目前只能这样做。
　　观众：有传言说会越用越严重
　　黎：我觉得应该没有这种情况。（问唐：你们那里有没有越来越重？答：没
有）我想应该还是与病情有关，而不是跟人工呼吸的治疗有关。消毒剂还是用常
规的氯液去消毒。
　　唐：不是说呼吸机越用越重，该用还得用。但是这次为什么强调无畅通气、
无畅呼吸机的效果？无畅呼吸机，还有一个原因：不是所有病人都像黎教授那里
的广州呼吸病研究所，有中南山院士牵头，条件非常好，ICO的床位造价，所有
的加起来（值）一百多万，霍英东投资的。我们的大部分病人还是在普通医院，
我前面说到了，经过ICO培训的人本身就不多，特别是传染科。开始用呼吸机时，
甚至有单位包括外地传染病医院打电话问我，他们收了这个病人后，问我这呼吸
机是从口里插，还是从鼻子插？有很多问题，因为用得少嘛，不奇怪。所以强调
无畅通气。在吸氧的情况下，先要显氧？保护度93％，有个指针的。这个时候呼
吸机用了确实有帮助，但要不要插插管，我们作为一般的医院要比较慎重，在无
畅没效的情况或（病）很重的时候可能会好一点。一般插了以后确实是有问题，
我们的医生跟不上，没有学过这方面，护理更加跟不上。我们有时也出现一些问
题的。因为好多医院中心吸氧都不一定有的，有时没有氧气，如果不是专门的护
士，有时没氧气也不一定看得到的，我们就出现一些这种情况，所以无畅通气就
是非常重要。不要动不动就给病人插管，插管之后，如果医疗护理跟不上，就像
刚才这位说的，插了之后可能死得快点也有。这种现象也有。
　　黎：我觉得无畅通气这次起了很大作用。关键在操作上有几个地方可以选择。
因为第一个它不需要特殊的场合，在普通地方都可做。无畅通气与有畅通气是一
样的，都需要良好的深厚的呼吸护理的基础。无畅通气很简单，它可在大部分场
合实施，这样它的监测、病人的主动性会强一点，因为插了管，大部分病人要镇
静镇痛剂，甚至要拔管，病人比较烦躁，而且病人是被动性；而无畅通气如果因
操作的原因做得不好或者憋气，他拔下（管子）就行了。我想这是一个操作方面
的问题。第二，确实无畅通气只要配合得好，对改善氧合，增加肺的功能排气量
都是很好的，所以我觉得无畅通气早期的介入在这一次的治疗中确实起到了很大
的作用。
　　但我与唐院长一样强调，不是说无畅通气戴上就行，同样需要与有畅通气一
样密切的观察和监测。不能说无畅通气扣上就得了，这一点上我们两家医院和广
东省所有的医院都是非常一致的。
　　提问：两位院长，我是上海护理质控中心的。非典病人的分泌物、排泄物的
处理方法，文件和资料在这方面的描述并不一样，尤其消毒剂的浓度相差很大，
您两家医院在诊断和治疗和处理方面都非常有经验，所以我想听一下分泌物、排
泄物的处理以及消毒剂的浓度如何掌握。
　　唐：我不知道广东省的“指引”是不是和这本书不一样，我给大家拿一个广
东省的“指引”，我自己虽然当医生，也在第一线，又是做管理的。但这个浓度
不是我具体去配的，有专人负责。我从广东带来了资料，我先去查一查，大家先
提其他问题。
　　提问：我想请问一下黎教授，你们的医务人员有没有死的？
　　黎：没有。我们医院里没有。（接着问）：那么我想请问，我们有一个病人，
50多岁，原来有＃肺病史，最近一周去过美国，回来就感冒发烧，在胸片中，本
来他两个肺片就有一些网丝状的阴影，现在也没有以前的片子对照，现在仍然是
这样的情况，像这种情况怎么办呢？白细胞也不高。
　　黎：先隔离，先隔离。我觉得如果有比较明确的表现。。。。。（提问者：
不太像。）从感觉上不是？（提问者：对。）还是隔离。（提问者：这种病人还
是蛮多的，都隔离我们恐怕受不了。）我们当时采取的这种多半是一些…（提问
者：回家隔离还是医院隔离？）我们是回家隔离，没完全到诊断标准的病例，就
在家隔离，（在）新加坡的学校，一个班的学生如果其中有一个有（症状），就
整个班回家隔离，按他们的标准是10天。香港的传染病防治方法也是10天，10天
以后再恢复，像陶大花园（的情况）。
　　提问：那我们也可以借鉴这个经验。我刚才看那个幻灯片好像有一例病人，
你们让他出院时，其实病理病变还没有反应，还没有很好吸收，这种病人通常有
没有观察，他以后怎么样？
　　黎：有。其中有一个一个月后复查，虽在减少但还是有。（提问者：那么你
们目前观察最长的病例是。。。。。。）最长的…（提问者补充：观察到目前为
止没有吸收的）从上个月22号到现在，就是那个有CT的那个。（提问者：他这么
明显居然没有临床症状？）答：有，气喘很明显。（提问者：那这种病人你们也
放走？）不走不行。（提问者：我们上海可不敢放走。）他是这样，现在医生保
他是94％、95％（没事），（提问者：那他回家去养了？）回家。这种CT病症的
病人是第一例。好象现在没有看到有重复再发、重复感染的。（提问者：在家除
了吸氧没有其他治疗途径了？）没有。停掉了。像罗黄霉素，奇安酸还是用的。
罗黄霉素是0.15量剂。（提问者：如果病情突发，突然加重呢？）如果病情加重
可到当地医院治疗。因为他的传染期已经过了。我相信有可能，因为他拔了插管
以后，一周多时出现气胸。用了750升的氧。＃（提问者：我看你的CT片子上不
是纤维化。。。。。。）答：我想当肺泡渗出以后，所以有的病人好了以后还是
析出很明显…包括我们一个医生，出院以后，片子上告诉我们已经吸收，但是这
里主观感觉。。。。。。
　　提问：我现在说一个病人，您看该不该诊断。他是男性，30多岁，平时很健
康，他在到我们医院以前，大概三个星期前，在上海，他的同事感冒，后来好了，
但他感觉他发烧了，但干咳等其他症状还没出来，他去香港，进港前要查体温，
发现发烧，但无其他症状，当时认为他没有感染，就放他入港，之后，继续发烧，
咳嗽严重，进港第二天，到某家医院，医院认为他是可疑的SARS病人，就关了进
去。大约关了15天，用了特拉先，比诺同之类药物，还用了些激素，体温就退了。
于是他坚持出院，在香港的医院里曾拍了一个片子，说是没有太大问题，就放出
来了。回到上海，仍然发烧，每天体温最高38。6度，也不一定，有时可能38·9，
但没到39度。我去看他的时候，大概38·9度的样子，当时的症状就是干咳，其
他就没有什么特别症状。我们华山医院给他作CT，右下叶背端后端有大片的毛玻
璃，完全是一种迅速性的病变。这个人病史很可疑，他是先在上海发烧的，但又
跑到香港去呆了一段，弄不清楚（怎么感染的）。如果你们遇到这种病人，会怎
样？
　　黎：他的肺部有两个可以注意的问题。一个是：他可能是在香港被关到一起，
可能受感染。原来就感冒，别人都好了，就他没好。第二个，就有明确接触史，
肺片上有渗出的表现。第二个可做的是：动态观察他的进展。如果是在积极的治
疗情况下，还在继续的话，考虑可能性会很高。现在马上说他是或不是，在这个
POINT上很难说得清楚。我相信，两三天的观察就基本上可以明确。如果三天以
后，因为药都已经用上了，如果他还在进展，应该是。如果三天以后不动或者好
了，那顶多算做一个高度疑似的病人。
　　唐：我查了一下，这个广东省的非典型性肺炎的工作指引跟我们教材上是差
不多。氯的浓度都是每升一千毫克，我对了一下，都是一样的。我想应该按这个
国家的和省的去做，目前虽说不是最完美，我们尽可能按这个去做。
　　提问：两位院长下午好，我是来自宁夏医学院附属医院的。我想问你们那里
医护人员用后口罩的处理（不包含病人），就是那种纱布的口罩。
　　唐：用高压密闭消毒。浸泡以后洗干净消毒。（提问者：隔离服也是如此
吗？）对，全部都要高温消毒。
　　唐：刚才我下去的时候很多医生问到治疗的问题。如我反复强调的，这个治
疗只是一个指引，所谓指引不是标准，也不是最后的一个东西。广东省可能就比
大家看的病人早一些，多一些。到目前为止，我们认为是无畅的通气和激素的应
用，在病人身上可能起到缓解病情、减少并发症发生、提高愈后的一个作用。但
并不是说这是没有争论的东西。大家提了很多意见、建议，特别是激素，已经几
次给大家解释了，还是一个有争论的东西。最后怎么用，我们的指引里面（写的）
每天80－320毫克这么大的一个跨度也是根据病情来的。不是说每天像阿司匹林
一样，APC 0·42PAD，不可能做得那么细的。所以大家应该是根据实际情况，而
且根据自己的经验来用，这只是一个激励性的东西，并不是最后的，大家都必须
按照这个去进行的一个文件。至于有的人问到用干扰素、香线酞有没有帮助，我
们没有做过这个临床实验，尚没有做过严格的对照的一些实验。我们医院的医务
人员开始出现感染的时候，我们每一个人都用干扰素，他们自己因为考虑病毒性
疾病，都用，主动提出用，但有的用了两天就用不下去了。本来就39、40度，一
针打下去41度了。顶不住了，而且本来就全身很痛，很乏力。用后更痛，痛的受
不了。到后来根本就不愿意用了。这个病也是这样。开始有的医务人员不惜一切
代价，每天用一支900元无所谓　，但是有的用到最后自己都不愿意用了。而且
后面感染的都不用了。还有对于危重病人用的丙球，丙种球蛋白，我们各家医院，
都有这个机会都用过。而且丙种球蛋白是非特性免疫的增强剂，你刚刚说的ARDS，
其实它到中后期或者是抵御功能低下的（病人）我们都用丙球，这个病也不例外，
我们也有很多病人用了丙球，至于用了丙球以后有没有改善，我们也没有去仔细
分析，因为第一个，没有更严格的对照。第二也没有时间去认真分析，用了以后
有没有提高预防性呢，也不能说。不是说没有感染时可能用丙球可能会有一个显
著的作用，所以为什么说这些东西呢，只是说“可以”运用，并不是说每个人都
“一定”要用。用了以后是不是明显提高预防呢？我们还不敢说这一句。
　　黎：我想还有一个特殊的，刚才的特殊背景，因为它是从1月底到3月中旬，
一下子冒出那么多病例。第二，感染的中84％是医务人员，所以我想治疗里面，
根本就来不及做什么特殊的设计。因为不知道是什么病，一下子这么凶猛，一下
子就大面积地爆发了 ，一下子不可能分析，所以这个时候回过头来看这些东西
都是总结性的东西。因此这里面来根本就没有任何的一个区分医学的依据，根本
不可能做到。所以现在全部是一些经验性地总结，回顾性地分析。一些细致的回
顾性的分析呢，我想可能还有待进一步工作。另一方面，因为当时最早的时候每
家医院还没有成立一个专门的医务组。直到2月8日成立一个专家组，那个时候才
开始一起工作。早期的广东省的专家组他没有一个很完整的方案。因为着重是流
行病学的调查。而且很快，省内还没有病例，很快就把省内的报告工作于市内，
后来主要是广州市内的一个总结，对病情的一个基础的评估。 所以选择药物的
治疗方法也没有固定的结论。出来的总是指引（草案）。　就是可以根据不同的
医院的特点，我们也到病房去看，如果我们的医院不按这个指引来做就死人了。
很早就加入这个措施，那为什么在我们的医院，我们就比较放心？是因为我们这
边的大夫，内科的训练技术不是太好，　但是呼吸专业训练都非常好　，所以他
们都训练有素，我们那要插管的病人大概有30个左右，要吸氧的到了0.7到0.8。
因为都是临床一线的呼吸科大夫，他们有把握，在那里看着，过了几天病人的治
疗进程也到了那个时候，慢慢气色好起来。＃如果按照普通的标准的话，空气的
比例，我相信在我们那儿空气的比例肯定要更高一些。所以真的而是里面有非常
多的东西我们真的是不明白，所以我们今天来的目的也是在向在坐的各位领导们
做个交流，　或者看看大家对我们这些过程中除了我们的经验教训以外有没有＃，
象刚才的老师提到的问题，就说＃的检测啊，＃的分析。回去后我们会尽快对这
些分析有个回顾性总结，估计就在十九关于除了改善气道的护理，前桥室腔？的
问题以外，没有太大区别。我想，《中华医协会呼吸杂志》上会刊登一些文章，
至少关于以广东地区为主的治疗包括流行病症的特点等等很快会有一些文章出来，
供大家做一个参考。
　　提问：我是来自上海龙华医院。我想请问一下两位院长。因为现在在上海还
没有明显的大规模流行，但是整个上海都非常重视，包括我们院的院长啊，医务
处啊，基本上天天都在开会。我想问的问题是，疑似病例我们需要怎么做？　因
为如果我们对病人进行隔离的话，对这个病人的生活工作都有很大影响，所以我
们比较慎重。我的问题就是说你们在隔离的疑似病人中，有多少是后来证明不是
这个非典型性肺炎，而只是怀疑，后来就解除隔离了。我想问这个容许的范围有
多大？因为我想如果很多我们一怀疑就马上隔离的话，这个操作起来有一定难度，
而且影响也很大。
　　唐：我想这个问题也非常重要，　就象我前面说的，每个人一发烧就隔离的
话，没办法，没办法操作。那么，我刚才说的这个，我们在疑似病人收进来后，
大概有20％到30％的病人最后被排除掉。前段时间有250个病人，排除了将近50
个病人。有将近50个病人被排除。特别是早期的，早期的因为这个标准还没出来，
所有疑似病人只要发烧，很多都送进去了，后来指引出来以后，只要确诊 ，就
上报。没有确诊的就报这个卫生局的医学处，在报卡的时候就把它分开了，开始
报的250个里面有将近50个被排除，就是我前面说的有一些，是一个顿挫型的
（肺炎）或只是局限在上呼吸道感染，这个谁也说不清，我们最后没有肺部表现
的就诊断为上呼吸道感染就完了，　就是排除非典型性肺炎、排除肺炎就完了，
确实是有相当一部分。　我不知道在黎院长那里可能也会有一些吧。　　
　　黎：我想讲两个，一个我们大约有20个病人，一收进来就是在隔离病区或着
是在急诊的隔离病房。刚才我们说20％多都被排除了。另外一个，我想当初广州
是一个疫区，所以漏掉的人数就少，现在上海发病的人数毕竟还是少，大规模的
隔离可能还不到这个地步。但还是有高度的警惕性比较好，对病人也好，对家属
也好，有一个随诊的义务。一定要告诉他在什么情况下，比如（在）持续发烧，
出现典型的症状后赶紧就诊。另外一旦这个病例出现以后，通过家庭，教授这样
一套严密的监测，这样操作上可能会更容易一些。要不然的话，这个季节是个感
冒的季节，发烧的多，（烧个）一天半天的，就把他隔离起来，病房就坐满了。
　　唐：我觉得对于疑似病例的诊断，流行病症可能比确诊的病例更重要。如果
这个病人根本没有流行病症，就是一个发烧，你把他隔离起来，我觉得根本做不
到，也不现实。我们现在也不是所有来我们医院看病的病人只要发烧就把他送进
去，而是先领他出来，给他交代清楚。如果有过接触史的有发烧要特别小心。如
果家里已经有几个人病了，那估计就是了，肯定注意，尽量动员他注意。如果他
家里没得这个病的，他确是发烧，也没有明确的接触史，那么我们叫他来随诊，
最好是先给他扎个手指，做个血象，然后照个肺，然后让他明天或者两天之内再
来照，如果出现肺部（阴影）了，就把他送进，没有肺部（阴影）的，就给他一
点药，让他回家休息。但是交代他跟家里面接触要怎么样，还是要相对在家庭里
面隔离。特别是现在广东我们比较关注的，就怕学校，幼儿园出现感染。如果学
校一个班，因为广东现在，任何一个地方在广州市出现发烧，你都要怀疑。因为
在整个大环境下有这个病。学校一旦有学生（发烧），那么肯定，按我们的专家
的意见也是要把这个学生隔离，尽量让他不要来上课，如果观察后没事，才来上
课。不然的话如果引起学校的爆发流行就非常麻烦了。
　　提问：对于疑似病例排除了以后还要继续隔离吧，因为他有可能和真正的
SARS病人关在一起了。就是说他原来没有后来也有可能感染吧，这个该怎么办？
你给他再隔离3周，然后没有症状在放回去，还是说一排除马上就放回去？这是
个很具体的问题。
　　唐：我们一般我们是观察两周，因为这个病的潜伏期一般来说很少有超过两
周的，超过3周就更可靠了，更保险。一般《指引》里面也就是观察两周，在观
察期内肯定也不能和其他病人住在一起。他必须有单独的房间。（提问者：你们
都是有单独的房间？）　现在病房比较空的时候我们基本上都是。还可能也有放
到一起的。开始疑似的（病人）也有和疑似的关在一起。
　　提问者：对呀，对呀。那么就是这个病人如果是和其他病人关在一起的，从
关的那天开始算起过两周，这样的话比较可靠。否则的话，放出去感染怎么办？
　
　　黎：应该是这样，第一，应该做到每个疑似的病例要单独隔离。第二　能够
做到一个病人如果曾经接触过，就应该到潜伏期以后才能解除隔离。但是实际上
操作上做不到。我们基本上是排除以后再多看3天。这个不是个好的方法 ，而且
在传染病防治工作中是不规范的。但实际上在临床工作中我们可能做不到。
　　唐：《指引》是比较明确的，但是，说起来容易作起来难，有的病人有点点
发烧但他不出声，你也不知道。（有的）家长交代小孩子，有点发烧不要跟老师
说。
　　提问：我想问一下在ARDS期间合并细菌感染的可能有多高？
　　唐：后期有，为什么刚才有位专家也问到，为什么要用抗生素，阿奇霉素有
没有效？　首先，目前呢，只是说病原是冠状病毒的可能性较大。但是还没有最
后定下来是冠状病毒。而且是不是有多种病菌的感染现在也还有不同的看法。开
始的时候我们考虑非典型性肺炎。最常用的衣原体、支原体。这些都考虑到了，
为了保险起见，也从我们的经验出发，开始都用了各种抗生素，至于现在考虑还
用不用抗生素。我想，我们有一些医务人员，没有用静脉抗生素，就口服几个奎
乐同抗生素，也有恢复的。所以这个抗生素可能不是起到治疗的作用，最重要的
可能起到预防感染的作用。但原则上讲要不要预防感染，在国外，可能不一定要。
比如说在美国，我在国外做细胞培养的时候，有时几个小时，把细胞瓶打开以后
放在桌子上，过了几个小时把细胞放进去也不长细菌了。我们广州这个潮湿的气
候，现在特别是这几天，地上涨水，空气浓度98 ％，到处都是细菌。我们中国
的医生敢不敢不用抗生素，可能谁都不敢。而且好多病毒的繁殖提速，在提速的
情况下，我们肯定要用一些广谱的抗生素 ，至于现在，至于要不要用阿奇霉素，
红霉素，　那么可能广谱抗生素更好一些。当时我们考虑是衣原体、支原体的可
能性大，所以用了红霉素。现在也有用了奎乐同，也有用头孢三代，甚至青霉素
都有的用，这个依各自情况。　
　　黎：现在从各医院看来真的是五花八门，各种都有用。回过头来是滥用也有
可能，但是在当时的情况下谁都不敢不用。因为病源也许迄今为止，可能还有新
的方式或还没有发现或不知道的细菌。现在下结论还为时过早。
　　提问：我有两个问题：一个问题就是SARS确诊后有没有反复的病例？第二个
就是，SARS确诊后，X片或CT片，它的炎症吸收要多长时间？　
　　黎：这个我想，在大部分的病例中没有出现，只是绝大部分。我们所说的不
反复是指21天内，如果说21天内，再加重的话，我们具体的描述是，因为它是伤
风的表现，而不是暂时加重，有一部分病例在用了激素后，体温会退，胸肺有所
吸收　，但是10到14天时重新出现渗出，甚至有增加，那么，这个大部分情况是
（因为）激素减得过快，或者一下子停掉。因为是青壮年有些地方不愿意用，就
停掉，停掉以后又出现。这个到底是巧合还是真的是由于激素的影响，因为病例
不多，不好下结论。第二个，如果是21天后再加重的，在我们医院没有这类情况。
　　唐：我补充一下，这个问题非常好啊。我们最开始出院的标准还不是现在这
样。一般是热病退烧后3天，有改善还没有明显的改善就出院了。因为病人住不
下，没办法。当时也不知道什么原因，如果是病毒的话，为什么后来改到7天，
现在也是弹皮质（激素用后）7天有明显的炎症的吸收，明显吸收。为什么改成
这个情况呢，就是因为我们有一部分病人，至少在我们医院，最早的有3，4个病
人出去了，结果有3个病人又回来了，一照肺，不但没好反而又加重了，又给他
住院了。我们有个医生也是这样，我们医院最早感染的一个医生也是这样，他发
了几天烧，后来不发烧了。当时正作为可疑病例，就给他住院 。他自己又跑出
去了，不住了，没什么事。他又来上班。他看到大家都很忙就主动过来上班。他
退了烧又来上班，又出现发烧了。再照片子，结果越来越重，后来又住院了。所
以按照开始的标准还是要重新定义的，但按照现在的标准 ，退烧以后7天，特别
是（用）弹皮质激素后结束后7天，这个出院了200多例，没有一例再重新进来的。
　　黎：重症的病人的吸收，大概起码两周以后，病情（会）明显改善，两周以
后慢慢吸收。有个别病例到出院的时候也能吸收。从一个月的随访可见，（情况）
还是在逐步改善而不是说就一动不动了，还是有改善。